病例介绍

男性，80岁，PS 1分

主诉

肝癌术后复发末次介入后2月余

现病史

患者2004.02上海中山医院行肝癌切除术，术后病理示：肝细胞癌。

2022.08当地查PET/CT提示：肝内病灶复发。AFP＞2万，2022.08.23至2023.7.06期间共行5次TACE治疗，并予多纳非尼联合替雷利珠单抗靶免治疗。

2023.10.17我院磁共振示：肝右叶新见多发占位，门脉右支癌栓形成。2023.10.31/2024.2.20/ 2024.4.11再次行TACE治疗，并联合仑伐替尼口服。

2024.5.27磁共振示：肝S6，S7段病灶较前增大，仍见存活。门诊拟 “肝恶性肿瘤” 收住。

既往史

有高血压病史，血压控制可；

原发性肺癌病史，2022.09行放射性粒子植入术。

查体

腹平软，肝区轻压痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。

辅助检查

血常规:WBC 4.8x109/L，PLT 88x109/L，Hb 106g/L

肝肾功能:ALB 36.8g/L, ALT 25U/L,AST 43U/L, TBIL 13.6umol/l

凝血功能:正常，D-二聚体 17.15ng/l

甲胎蛋白AFP:15107ng/ml

异常凝血酶原PIVKAII:526ng/ml

CA199:正常范围

HBVDNA:正常范围

乙肝三系:小三阳

胸部CT: 原发性肺癌放射性粒子植入术后改变

肝功能Child-Pugh评分：A级 6分

影像学检查

2024.05.27上腹部增强MRI提示：肝S6，S7段病灶较前增大，伴有强化，仍见肿瘤存活。（图1）

图1. 上腹部增强MRI，病灶大小4.0cm×3.1cm×4.0cm

2024.05.27上腹部CT示：肝内多发病灶介入后改变，肝S6，S7段病灶碘油沉积稀疏。（图2）

图2. 上腹部CT扫描结果

临床诊断和分期

肝恶性肿瘤（CNLCIIIA期 BCLCC期）Child-Pugh A级 6分

肺恶性肿瘤ECOGPS 1分

慢性乙型病毒性肝炎

腹腔积液（少量）

高血压

胆囊结石

消融术前讨论和规划

消融难点分析

① 患者高龄80岁，呼吸运动较难长时间配合，影响穿刺进针；

② 患者肝内病灶邻近肝内胆管及门脉右支，部分病灶紧贴肝包膜；

③ 患者病灶不规则，横径，纵径以及上下径均超过3cm，单针单点消融难以完全覆盖；

④ 患者血小板偏低，PLT=88×10^9/L，存在出血的风险；

消融策略

① 采用微波消融，效率更高，尽可能避免热沉降效应；

② 采用双针联合靶病灶消融，覆盖病灶范围更大更彻底；

③ 采用低功率40W较长时间消融，避免热损伤相关并发症；

消融目标

根治性消融

图3. 上腹部MRI对照CT，消融病灶范围的最大层面

图4. 上腹部MRI对照CT，消融病灶横径最长的层面

消融手术过程

器械耗材准备

微波治疗仪为康友（KY2000），电极针为康友（KY-2450B-1）

术中消融布针

微波消融针尖层面头脚侧错开，选用微波功率40W，双针分别消融6min和8min。

术中消融过程

肿瘤内气化影明显，消融范围完全覆盖病灶。

围手术期管理

① 术中麻醉医生进行全程静脉麻醉，密切检测心率、血压、血氧饱和度等生命体征；

② 术后常规给予保肝，止吐，抑酸，止痛等对症治疗；

③ 术后心电监护4-6h，腹带加压包扎24h；

消融术后复查

消融术后第二天复查血象，血常规无殊，肝功能升高，AFP和PIVKAII显著下降。

2024.06.25复查上腹部CT示：右侧胸腔少量反应性积液，未见出血气胸等并发症。

2024.7.31消融术后1月复查上腹部MRI：动脉期未见异常强化，消融靶区肿瘤完全灭活。（图5和图6）

图5. 消融术后1月复查上腹部MRI结果

图6. 消融治疗前后上腹部MRI对比图像

病例总结和思考

① 消融术前对于患者呼吸运动的训练，穿刺路径靶区的规划，消融功率和时间的选择对于手术的成功至关重要；

② 采用双针联合靶病灶消融，覆盖消融范围更大，实现更彻底的消融，适合3～5cm的较大病灶；

③ 特殊部位肝肿瘤热消融时需兼顾彻底性和安全性，必要时可合理联用其他治疗手段。

注：该病例来源于浙江省肿瘤医院介入治疗科，由章浙伟主治医师提供。