引言

宫颈癌（Cervicalcancer，CC）是女性最常见妇科癌症之一，是女性第四大最常见癌症，也是第四大常见癌症死因。

宫颈癌是目前唯一病因明确，并可预防的癌症，它的直接病因与人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）感染相关，尤其与高危型HPV（High-riskHPV，hrHPV）的持续感染密切相关。

早期进行有组织的宫颈癌筛查，可以预防宫颈癌的发生、发展，减少宫颈癌的新发病例和死亡病例。

传统的巴氏涂片（Papsmear）、液基薄层细胞学检查（thinprepcytologictest,TCT）、HPV检测（如染色镜检法、血清学试验或HPVDNA检测方法等）等均是宫颈癌筛查的方法。

经过多项研究显示，与其他方法相比，HPV检测作为宫颈癌筛查方法，因其具有高灵敏度、高检出率、高阴性预测值等优点，2014年世界卫生组织（theWorldHealthOrganization，WHO）建议其可以单独作为宫颈癌初级筛查方法。

女性普遍的接受宫颈癌筛查并定期进行筛查，是减少宫颈癌发生的最重要的公共卫生策略，最适宜的筛查策略不仅可以提高筛查覆盖率，降低筛查成本，同时也能为广大女性带来更多的益处。

从2009年开始我国实施两癌筛查（乳腺癌和宫颈癌）项目，鉴于各地区经济发展水平存在差异以及医疗卫生资源分布不均等因素，中华预防医学会、中国优生科学协会阴道镜及子宫颈病理学分会(CSCCP)分别提出了有关子宫颈癌综合防控的指南，以及关于中国子宫颈癌筛查及其异常管理相关问题的专家共识，并指出根据我国的现状，目前采用多元化筛查方案。

另外，虽然宫颈癌筛查方法不断完善、改进，但因各种原因，仍有许多女性并未参与到宫颈癌筛查计划中，为了解决参与率低的这一难题，提高宫颈癌筛查的覆盖率，出现了HPV自取样的筛查模式。

将其应用于宫颈癌筛查项目中，HPV自取样是否能得出和医取样相似的灵敏度、阴性预测值以及高检出率，能否提高宫颈癌筛查的准确性，能否提高宫颈癌筛查的覆盖率，使宫颈癌发病率和死亡率降低，有待进一步探索及证实。

一、材料与方法

1、资料来源

本研究选取2016年08月至2018年08月在某地自愿参与宫颈癌筛查的女性2035名，纳入标准如下：1.年龄30-59岁；2.未孕有性生活史；3.检查前3天内无阴道用药及阴道灌洗史；4.至少三年未做过宫颈癌筛查；5.无宫颈锥切及全子宫切除手术史，无盆腔放射性治疗史。

排除标准如下：1.处于月经期、妊娠期；2.检查前3天有性生活史、妇科检查及阴道灌洗、用药史；3.既往有宫颈治疗史、全子宫切除史、妇科恶性肿瘤病史。所有参与筛查的女性均对宫颈癌筛查知情同意，签署知情同意书。

2、研究方法

对于参与筛查的2035例女性分别进行HPV自取样和医取样。首先由参与者进行自取样，自取样是指参与筛查者通过自行观看自取样录像或者读取操作说明书，如仍不能理解则由专业医务人员讲解和指导，在确定已学会自取样方法后将取样刷（“JustForMe”brush,CE-marked;PreventiveOncologyInternational,Inc,ClevelandHeights,OH）轻轻插入阴道至阴道顶端并旋转3-5圈，采集子宫颈阴道的脱落细胞，将采集完成的标本置于液体保存瓶（PreservCytLiquid）中充分混匀后保存送往实验室进行HPV检测，即阴道自取样标本（自取样）。

（2.1）Cobas4800HPV检测方法

Cobas4800HPV（CobasHPV,RocheMolecularDiagnostics,Pleasanton，CA）是由美国FDA首次批准的用于宫颈癌初筛的多重定性HPV检测方法，采用全自动样品制备（Cobasx480制备仪）、实时荧光定量聚合酶链反应（PolymeraseChainReaction，PCR，Cobasz480分析仪）、扩增和检测技术，可分别检测HPV16、18和其余12种高危型HPV亚型（包括31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66和68）。Cobas4800HPV检测技术除了可以检测HPV病毒之外，还可以检测β-球蛋白基因（管家基因），作为内部质控并确定所取样本量是否不足以及是否含有抑制扩增的因素，从而识别假阴性结果。

（2.2）SeqHPV检测方法

SeqHPV检测（SeqHPV，BGIShenzhen，China）由华大基因自主研究的新一代测序技术，是可以对HPV进行准确分型的第二代基因测序技术，是基于多重PCR和下一代测序的高通量HPV基因分型测定方法，可分别检测14种高危型的HPV亚型（16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66和68）。

其主要利用多重索引PCR（index-multiplex-PCR）技术扩增宫颈脱落细胞中的HPVL1区基因，并采用“双标签系统”实现了样本大规模平行测序，将测序结果与数据库中的标准HPV型别序列进行比较分析，精确判断是否感染HPV及其感染的亚型。

3、统计学分析

将所有检测结果录入到Excel表格中，采用SPSS21.0进行统计学处理。计数资料以率（%）表示，比较采用配对卡方检验，并计算灵敏度、特异度、阴性预测值，以及Kappa值来比较HPV自取样与医取样检验出HPV阳性率的一致性，P<0.05为差异有统计学意义。

Kappa值大小分别代表不同级别的一致性，取值为-1~1，值越大，代表一致性越好，越小则相反。

二、结果

参与筛查的符合标准的女性2035例，其中Cobas4800HPV医取样有2例样本无效，Cobas4800HPV自取样、SeqHPV医取样与自取样样本均有效，样本合格率为99.9%。最终2033例HPV自取样、医取样的资料均完整，纳入本研究。

1、参与筛查人数及年龄分布情况

纳入研究的2033例女性，年龄30-59岁，年龄中位数为43岁。HPV阳性感染率在30-34岁为11.2%（33/294），35-39岁为8.9%（46/514），40-44岁为13.7%（48/350），45-49岁为11.3%（48/425），50-54岁为15.7%（51/324），55-59岁为18.3%（23/126）。由此看出，在35-39岁与45-49岁年龄阶段的参与者最多；而HPV感染率则在50-59岁所占比例最多。

2、Cobas4800HPV与SeqHPV检测方法的HPV阳性感染率及一致性比较

参与筛查的2033例女性，采用Cobas4800HPV检测方法，自取样HPV阳性率为10.33%（210/2033），医取样HPV阳性率为9.05%（184/2033）；采用SeqHPV检测方法，自取样HPV阳性率为8.90%（181/2033），医取样HPV阳性率为8.66%（176/2033）。如下表所示：

宫颈癌筛查中HPV自取样与医取样HPV阳性感染率

Cobas4800HPV医取样与SeqHPV医取样相比，两者均检测出HPV阳性者143例，CobasHPV医取样阳性/SeqHPV医取样阴性者41例，CobasHPV医取样阴性/SeqHPV医取样阳性者33例，两者均检出阴性者1816例。S

eqHPV检测方法与CobasHPV检测方法总一致率为96.4%，阳性符合率为77.7%，阴性符合率为98.2%，Kappa值为0.77（95%CI:0.72-0.82），两者相比有高度的一致性。

SeqHPV与Cobas4800HPV检测方法的一致性比较

（2.1）Cobas4800HPV自取样与医取样的一致性比较

采用Cobas4800HPV检测方法，自取样中检测出HPV阳性病例为210例，其中仅HPV16阳性者占13.8%（29/210），仅HPV18阳性者占2.9%（6/210），其余12种阳性者占72.9%（153/210）。

医取样中检测出HPV阳性病例为184例，其中仅HPV16阳性者占12.5%（23/184），仅HPV18阳性者占3.3%（6/184），其余12种阳性者占75.0%（138/184）。

采用Cobas4800HPV检测方法自取样与医取样均以感染其余12种HPV亚型所占比例最多。HPV自取样与医取样的一致性如表3所示，两者总一致率为97.2%，阳性符合率为91.8%，阴性符合率为97.8%，Kappa值为0.84（95%CI:0.80-0.88），两者HPV检测结果具有很高一致性。

Cobas4800HPV检测方法中HPV自取样与医取样一致性比较

（2.2）SeqHPV自取样与医取样的一致性比较及HPV阳性亚型分布情况

采用SeqHPV检测方法，自取样中检测出HPV阳性病例181例，其中仅一种HPV亚型阳性者占81.8%（148/181），两种及以上HPV阳性者占18.2%（33/181）。

医取样中检测出HPV阳性病例176例，其中仅一种HPV亚型阳性者占80.7%（142/176），两种及以上HPV阳性者占19.3%（34/176）。

采用SeqHPV检测方法，HPV自取样与医取样相比一致性如下表所示：两者总一致率为98.0%，阳性符合率为89.8%，阴性符合率为98.8%，Kappa值为0.87（95%CI:0.83-0.91），两种取样方式有很高一致性。

两种取样方式均以一种HPV亚型感染最多见，其中HPV阳性亚型以HPV16亚型最常见，其次是HPV52、58、31、51，以HPV45最少见，均为1例。

SeqHPV检测方法中HPV自取样与医取样一致性比较

3、组织病理结果

2033例参与筛查的女性中，无论是Cobas4800HPV检测与SeqHPV检测，还是自取样与医取样，任一种HPV阳性者共249例，对HPV检测

阳性者回叫行阴道镜检查和宫颈活组织病理学检，结合醋酸白试验和碘着色试验，阴道镜异常者进行定位活检，未见明显明显异常者行宫颈随机四象限活检及宫颈管搔刮术（ECC）。

其中组织病理学结果如下：CIN2级以上病变者占11.6%（其中CIN2级16例，CIN3级11例，宫颈癌2例），CIN1级者占15.7%（39/249），正常或炎症者占72.7%（181/249，其中1例为外阴上皮内瘤变1级）。

4、HPV自取样与医取样对于≥CIN2、≥CIN3病变的检出率及准确性

（4.1）Cobas4800HPV与SeqHPV检测方法对≥CIN2病变的检出率及准确性比较

Cobas4800HPV检测方法中自取样与医取样对于≥CIN2病变的检出率均为1.38%，Seq-自取样与Seq-医取样对于≥CIN2病变检出率分别为1.43%、1.38%，如下表所示。

病理结果示≥CIN2病变的29个筛查者中，28例无论是Cobas4800HPV与SeqHPV检测方法，还是医取样与自取样，HPV检测结果均显示为阳性；仅1例为Seq-自取样HPV检测阳性，而其他检测结果显示为阴性。

两种取样方法及取样方式对≥CIN2及≥CIN3病变的检出率

下表所示为Cobas-医取样、Cobas-自取样、Seq-医取样、Seq-自取样对于检测出≥CIN2病变的灵敏度、特异度及阴性预测值，4种检测方法的灵敏度分别为96.6%、96.6%、96.6%、100%；特异度分别为92.2%、90.9%、92.6%、92.4%。

阴性预测值分别为99.9%、99.9%、99.9%、100%。Cobas4800HPV自取样、SeqHPV医取样、SeqHPV自取样与Cobas4800HPV医取样相比，灵敏度两两相比差异均无统计学意义（P=1.00）。Cobas4800HPV医取样检测出≥CIN2病变的特异度明显高于自取样，两者相比差异有统计学意义（P=0.001）。

SeqHPV医取样与Cobas4800HPV医取样相比，SeqHPV的特异性稍高于Cobas4800HPV，两者相比差异无统计学意义（P=0.416）；SeqHPV自取样与Cobas4800HPV医取样检测出≥CIN2病变的特异性，SeqHPV自取样稍高于Cobsa4800HPV医取样，差异无统计学意义（P=0.636）；SeqHPV医取样与自取样相比检测出≥CIN2病变的特异性，医取样稍高于自取样，差异无统计学意义（P=0.636）。

Cobas与Seq两种检测方法中检测出≥CIN2病变的灵敏度、特异度

（4.2）Cobas4800HPV与SeqHPV检测方法对于≥CIN3病变的检出率及准确性比较

两种不同的检测方法及取样方式对于≥CIN3病变的检出率均为0.64%。病理结果示≥CIN3病变中的13例筛查者，两种不同检测方法及取样方式，HPV检测结果均显示为阳性，无一例漏诊。

下表所示为Cobas-医取样、自取样与Seq-医取样、自取样对于检测出≥CIN3病变的灵敏度及阴性预测值均为100%；特异度分别为91.5%、90.2%、91.9%与91.7%。

Cobas4800HPV医取样与自取样、SeqHPV医取样与自取样检测出≥CIN3病变的灵敏度两两相比差异无统计学意义（P=1.00）。Cobas4800HPV检测方法中，检测出≥CIN3病变的特异度医取样明显高于自取样，两者存在差异，差异有统计学意义（P=0.001）。

Cobas4800HPV医取样与SeqHPV医取样相比，检测出≥CIN3病变的特异度SeqHPV医取样稍高于Cobas4800HPV医取样，两者相比差异无统计学意义（P=0.416）；Cobas4800HPV医取样与SeqHPV自取样检测出≥CIN3病变的特异度相比，Cobas医取样稍低于Seq自取样，差异无统计学意义（P=0.755）；SeqHPV医取样与自取样，检测出≥CIN3病变的特异度相似，两者相比差异无统计学意义（P=0.533）。