颌骨上皮衬里的囊肿根据发病原因可分为炎症性和发育性，而发育性囊肿因上皮来源的不同可进一步分为牙源性和非牙源性两类。颌骨内的牙源性囊肿由于衬里上皮增生、囊内相对较高的流体静压以及骨吸收因子的释放而不断膨大，可引起牙松动移位、疼痛或感觉障碍、面部畸形等，影像学检查时可表现为单房性或多房性密度减低影。

    其治疗包括刮除术、袋形术或开窗减压术以及骨切除术，其中袋形术或开窗减压术是创伤较小的治疗术式，近年来在临床上较广泛应用。袋形术是指采用手术方法去除一部分囊壁，并将其创缘与口腔黏膜缝合形成袋口状，使得囊腔与口腔相通。袋形术的囊肿造口较大，常戴囊肿塞以保持造口通畅；而开窗减压术的囊肿造口较小，需放置减压管保持引流。袋形术和开窗减压术的治疗机制相同，视为同类手术，因此本文合并称为“袋形术/减压术”进行讲述。

    袋形术/减压术术后二期行囊肿剜除术的患者，虽然治疗周期较长，但手术创伤较小，有利于保护术区的解剖结构，术后的失牙数少，能较好地保存或恢复患者的口颌功能，改善生存质量。该术式通过囊肿造口，消除囊腔内压力，使病变逐渐缩小或消失。大型颌骨囊肿袋形术术后，必须戴囊肿塞以保持囊腔的引流通畅，较小的病变通常采用减压管引流。为了获得理想的治疗效果或减少应用过程中的并发症或问题，多位学者对袋形术/减压术的引流装置进行了改良或新的设计。本文简要介绍袋形术/减压术的相关治疗机制、各类引流装置的设计及其临床应用。

    1.袋形术/减压术的治疗机制

    颌骨囊肿是一种缓慢增大的良性病变，普遍认为囊肿的增大与3个因素相关，即壁性生长、流体静力性增大和骨吸收因子性增大。壁性生长是由于囊肿衬里上皮增生，有文献报道牙源性角化囊肿上皮细胞的增生活性［如AgNOR（核仁组成区嗜银蛋白）、Ki-67的表达］高于其他囊肿。流体静力性增大是由于囊内渗透压较高，使囊肿向周围组织膨胀性生长。骨吸收因子性增大主要是囊壁中某些物质［如前列腺素E2（PGE2）、白细胞介素（IL）-1、基质金属蛋白酶（MMP）、胶原酶等］参与病理性骨吸收。IL-1是一种炎性、多功能细胞因子，可促进破骨细胞形成及增加活性；也可通过旁分泌或自分泌机制上调MMP-9和MMP-2的分泌与活性。

    IL-1可刺激成纤维细胞、上皮细胞等形成胶原酶和PGE2。有感染的角化囊肿中白细胞来源的微粒（LMPs），可通过IL-15诱导囊壁中成纤维细胞表达核因子κ-B配体受体致活剂（RANKL）和MMP-9，促进破骨细胞形成，引起骨吸收。文献中少有关于囊肿增长速度的研究，本课题组曾测得复发牙源性角化囊肿的增长速度平均为3.53mm/年，是否快于其他牙源性囊肿尚有待证实。

    颌骨囊肿的治疗可通过消除或破坏囊肿增大的相关因素得以实现。袋形术/减压术是在囊肿与口腔之间造成一个较长时间存在的开口，使导致囊肿膨胀的囊内压消除，破坏囊肿赖以增大的流体静力因素，为其邻近骨质的修复和改建创造条件，最终囊肿逐渐缩小变浅或完全消失。

    开窗减压术与袋形术的手术操作和引流方式存在差别，但治疗原理相同，因此可视为同类手术。袋形术/减压术治疗颌骨囊肿也可能影响到囊肿增大的另两个因素，即上皮衬里的细胞活性或囊壁骨吸收因子的变化。研究表明，牙源性角化囊肿生长较快，术后易复发，可能与上皮衬里细胞的增殖活性较强有关，而袋形术后囊肿的角化衬里上皮可转变为炎症性囊肿的非角化上皮，细胞增殖活性下调。

    囊内液体压力可调节IL-1等骨吸收因子表达。袋形术后囊衬里上皮中IL-1αmRNA和蛋白表达明显降低，同时伴有Ki-67标记指数下降，提示袋形术可通过抑制IL-1α表达及上皮增生而发挥治疗作用。

    2.袋形术/减压术引流装置的设计与临床应用

    2.1常规引流装置

    2.1.1囊肿塞

    袋形术后维持囊肿引流的装置主要有囊肿塞和阻塞器。囊肿塞由卡环、基托、引流管等组成，而阻塞器则无引流孔或引流管。另外，可制作囊肿塞上的人工牙暂时恢复失牙。颌骨囊肿袋形术后3~7d，患者局部肿胀基本消退后制作囊肿塞。下颌骨后份的囊肿，术后患者常出现开口受限，可采取个别托盘印模法或二次印模法；亦可采用计算计辅助设计预成形的方式于术前制成囊肿塞，术后即刻戴入，避免术后张口受限不能进行常规取模的问题。因囊肿的部位及累及范围不同，囊肿塞的设计与要求不一样。

    下颌骨后份的囊肿术后较易发生软组织移位使造口闭塞，囊肿塞一般相对较宽大。而前牙、前磨牙的囊肿除了考虑保持引流通畅外，还要恢复失牙，使患者治疗期间获得较好的功能与美学效果。囊肿塞可利用金属卡环固位于囊肿造口近中或远中邻牙上。囊肿塞的基托覆盖囊肿造口处牙槽嵴，并在颊、舌侧伸展3~7mm。义齿型囊肿塞，除按常规型设计卡环外，还应根据咬合情况排列人工牙，增加支托，防止咬合时带义齿的囊肿塞下沉。

    囊肿塞口腔侧的引流孔及引流管，以往是在囊肿塞完成前用裂钻等磨削形成，现多采用在制备蜡型时插入塑胶管作为引流管，引流管直径一般为5~8mm。囊肿造口位于拔牙区的病例，囊肿塞的引流孔位于人工牙的舌腭侧基板上，可利用人工牙恢复失牙，即形成义齿型囊肿塞。义齿型囊肿塞适用于前牙或前磨牙区囊肿的引流。囊肿塞的引流管直径和长度，取决于囊肿类型、大小和囊肿造口部位。病变较小的含牙囊肿，囊肿塞的引流管较短，以免影响囊内含牙萌出。病变范围大、累及下颌支的牙源性角化囊肿，引流管较长、直径较大。囊肿塞的引流管长度一般不应短于牙槽骨高度，否则早期骨再生后妨碍囊肿塞戴入。

    戴囊肿塞2~5个月后，临床和影像学检查发现囊腔明显缩小时，适当磨短囊腔内引流管长度，一般不缩减其直径。应用囊肿塞是颌骨囊肿袋形术后获得预期疗效的重要组成部分。囊肿大或造口靠近口腔前庭沟时，不戴囊肿塞的造口容易闭合，导致治疗失败。有学者在袋形术后采用铸造的引流装置，其优点是固位可靠，能维持造口直径，对造口边缘牙周组织刺激极小或无刺激，易于摘下清洁和冲洗，有X线阻射性；其缺点是复诊时调整铸件伸入囊肿部分的管状突起长度较费时。

    采用树脂制作的囊肿塞，除卡环外的其余部分在X线片上不能显示，因此调整管状突起长度是根据X线片上所示囊肿缩小情况及临床上用钝头探针经囊肿造口所测得的囊肿深度。为了在X线片上显示囊肿塞腔内突起的长度，建议制作时在该部分放入非常细的金属丝。牙源性发育性囊肿常见于下颌骨后份，尤其是牙源性角化囊肿常沿颌骨长轴生长，早期不易发现，患者就诊时常存在较严重的骨吸收和多个牙受累。许多学者建议对这些广泛骨破坏的病变行袋形术后，病变明显缩小时二期行剜除术可减少组织损伤。极少数病例戴囊肿塞后病变缩小变浅，不需二期手术。

    2.1.2减压管

    实施囊肿（开窗）减压术的病例，一般在局麻下于唇（颊）侧前庭区切口切取囊壁活检。用于减压的引流管（减压管）可选用3~5mm直径的聚乙烯管、硅橡胶、乳胶或树脂管，常采用缝线固定在黏膜或牙齿上。由于直接用缝线固定时减压管易滑脱，有学者将塑料管的两端分别用酒精灯加热，在玻璃板上轻压使其两端向外卷起，缝合后易于固定。但术后仍有部分病例发现引流管坠入囊腔或脱落。进入囊腔的减压管需手术取出；而脱落的减压管需再次安放。

    有学者提出将硅胶管后端向外卷起并用细钢丝将其固定在邻牙上可减少脱落概率，另外硅胶管上有线状阻射材料，意外脱落发生误吞或误吸后易于定位。Zhu等采用静脉输液的聚乙烯管行囊肿减压引流。先在邻牙颊侧牙冠粘接3~4个正畸托槽，减压管插入囊腔后用25号不锈钢结扎丝将其固定于托槽上。

    与单纯的钢丝或缝线固定相比，此方法较少造成牙龈组织损伤，术后减压管的长度或位置易于调整，若发生阻塞易于清洗或置换。通常在囊肿明显变小后去除减压管，并刮除病变。开始减压至囊肿刮除术的时间与病变大小、部位、对治疗的反应以及患者依从性等有关。有学者报告根尖周囊肿的平均减压时间为7.8个月，囊肿的体积平均减少54%。

    2.2负压引流装置

    负压吸引术是在减压术的基础上，利用负压引流装置在囊腔内形成负压应力，对囊壁-骨界面的新骨形成和改建具有更强的促进作用，可缩短疗程。蒋自强等研究表明，负压吸引术应用于治疗大型牙源性角化囊肿，可加速囊肿缩小，促进囊肿周围骨质重建，迅速消除颌面部畸形；但佩戴过程中发现引流管易发生移位、脱落，囊肿塞的管状突起部分与组织贴合不严等情况。

    余东升等利用Mucopren弹性自凝材料制作的个体化囊肿塞与组织密合性好，更好地维持了囊腔减压或负压状态。王超等报告（开窗）减压术后改良型负压引流装置的临床应用，在基托位于开窗口处垂直钻透，直径略大于引流管，约2~4mm，将带有气囊的引流管置入基托开窗口内，代替传统囊肿塞突入囊腔的部分；内置气囊充气后即与组织面封闭密合；引流管外接负压引流球，囊腔即可持续保持负压状态。由于口外的负压引流装置携带时可能影响患者的生活，一般采用晚间连接负压持续6~8h。

    文献报道负压引流时间多数为1~3个月，停止负压后可继续保留减压管1~2个月。Castro-Nunez等利用负压引流装置治疗5例牙源性囊肿，3个月随访时影像学上病变完全消失，提示骨再生率较高。虽然利用负压引流的方式治疗颌骨囊肿获得了较好的初步治疗效果，病变区的骨再生较快，可在较短的时间改善患者畸形，但因引流装置存在的不足仍阻碍其在临床上的广泛应用。改进引流管的放置条件，减少对患者进食、讲话等日常生活的干扰，实现引流负压的调控，引流装置易于携带等方面，尚需继续深入研究。

    3.结语

    颌骨牙源性囊肿是临床上常见的良性病变。病变范围较小的颌骨牙源性囊肿，刮除术为最好的治疗方法；破坏范围大的囊肿选择一期行袋形术/减压术、二期行刮除术，有利于减少邻近结构的损伤。袋形术术后应用囊肿塞或减压管保持囊肿的引流通畅对治疗成功非常重要。因囊肿的部位及累及范围不同，囊肿塞的设计与要求不一样。下颌骨后份的囊肿术后较易发生软组织移位使造口闭塞，囊肿塞一般相对较宽大。

    而前牙、前磨牙区的囊肿除了考虑保持引流通畅外，还要恢复失牙，即形成义齿型囊肿塞，使患者治疗期间获得较好的功能与美学效果。有多种类型的减压管用于囊肿术后的引流，应用中强调方便固定及置换，引流管中含阻射材料，则在发生意外脱落误吞或误吸后易于定位。在减压术的基础上，利用负压引流装置在囊腔内形成负压应力，对囊壁-骨界面的新骨形成和改建具有更强的促进作用，可缩短疗程，但目前尚缺乏对患者日常生活干扰小且疗效可靠的此类装置。