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患者的声音

笔者在临床上经常听到一个声音：“我吸氧的时候血氧饱和度95%，不戴呼吸机一点事都没有，你们医院就想赚我的钱。” “我来医院打针，吃药，病就会好的。买个呼吸机回去干嘛？又没用。”这些声音来自于一些慢阻肺患者，笔者今天就谈谈慢阻肺与无创呼吸机的爱恨情仇。

 

慢阻肺的病理生理

从呼吸力学看慢阻肺的特点是：呼气阻力大，呼气动力下降，导致呼气不完全，从而表现为呼吸困难。临床上的血气表现为：二氧化碳增高，氧分压低。

 

吸氧对慢阻肺患者的影响

笔者查了早年间柳叶刀杂志的文章，

此文作者给慢阻肺的患者给予2l/min的吸氧流量，作者发现此类患者的低氧血症明显改善，但是二氧化碳并没有明显改善，以下是结果。

 

这点容易理解：慢阻肺患者是通气功能障碍性疾病，换气功能基本上正常，吸氧可以提高患者肺泡中的氧分压进而提高动脉血的氧分压，但是吸氧本身没法改善通气，因此不能降低二氧化碳的水平。基于此，无创呼吸机发挥了重要的作用。

 

哪些患者需要使用无创呼吸机？

关于这点笔者也查阅了国外内的指南：

国外关于慢阻肺急性加重期无创呼吸机的上机指征，2021年GOLD指南描述如下：

2021年国内指南这样描述：

  

 

关于慢阻肺急性加重时使用无创呼吸机的指征，国内外的指南的推荐一致：①低氧血症，普通氧疗或者HFNC无法纠正。②二氧化碳高。③呼吸费力。所以临床上一些慢阻肺患者吸氧的氧合很好，但是二氧化碳可能是高的，此类的患者也需要使用无创呼吸机，因为吸氧不能改善二氧化碳的水平。

 

慢阻肺患者的出院后现状

临床很多慢阻肺患者都是“老”病人，反复住院是突出问题。香港有学者做了相关研究：110例慢阻肺的患者急性加重，在住院期间行无创正压通气治疗。出院后一年内，有79.3%的患者再次入院，63.3%出现再次出现致命的病情，49.1%死亡，生存者有12%的时间在住院。

笔者心想如果稳定期慢阻肺患者在家也规范使用好无创呼吸机，是不是能减少来医院的次数呢？

 

稳定期慢阻肺患者使用家用无创呼吸机的效果

关于笔者也查阅了一些文献，这里罗列了一些：

2020年有学者研究了67名稳定的高碳酸血症COPD患者被随机分配到医院或家中使用远程医疗进行无创通气治疗。结果表明在稳定的高碳酸血症COPD患者中，通过远程医疗，在家中开始使用无创通气治疗并不逊色于医院内开始，安全且可降低50％以上的费用【5】。

 

2015年Coughlin S团队研究发现【5】：家庭无创通气以减少慢性阻塞性肺疾病的再住院。

 

2017年Coughlin S等研究也表明【7】：通过使用家用无创通气治疗COPD，减少住院治疗，降低医疗成本。

这方面的文献还有很多，研究结果略有不同：有报道说家用无创通气治疗可以降低慢阻肺患者死亡率，也有研究表明可以降低慢阻肺患者再入院率。

 

	文献	研究设计/例数	研究分组	再入院率	生存率
1	2000 Casanova CC，B.R.	RCT/52	NIV+ LTOT vs LTOT	NV组3个月内降低 5%VS 15%, p<005). 6个月时无差异(18%s19%）	无差异
2	2002 Clini ES,C.	RCT/122	NIV+ LTOT vs LTOT	与基数相比，NIV组住院次数下降45%，LTOT组增加27%	无差异
3	2009 Mcevoy RD	RCT/144	NIV+ LTOT vs LTOT	无差异	NIV组增加
4	2010 Marin JM	队列研究/651(重叠综合症	CPAPvs常规治疗	CPAP组降低	CPAP组增加
5	2014 Kohnlein T	RCT/195	NIV+ LTOT vs LTOT	无差异	NIV组增加
6	2014  Struik FM	RCT/201	NIV+ LTOT vs LTOT	无差异	无差异
7	2014 Gall JA	队列研究/166	NIV+ LTOT vs LTOT	NIV组降低	无差异
8	2015 Coupon s	回顾性自身对照研究/397	NIV+ LTOT vs LTOT	NIV治疗后降低	未涉及
9	2017 Murphy PB	RCT/116	NIV+ LTOT vs LTOT	NIV组降低	无差异

上表参考：中华医学会呼吸病学分会第五届全国呼吸危重症论坛-课件

基于此方面的研究，慢阻肺患者使用家用无创通气治疗的效果还是值得肯定，也提示呼吸治疗师上门提供家庭呼吸治疗也有广大的前景。

 

哪类病人需要使用家庭无创呼吸机？

本文只探讨慢阻肺的患者家庭无创通气治疗，是不是所有的慢阻肺患者都需要购买家用无创呼吸机呢？这点国内指南也有提及：

国外也有学者提及家用无创呼吸机使用时机问题【8】：

笔者简单总结下：慢阻肺患者当PCO2≥52mmhg，或者合并阻塞性睡眠障碍的患者。临床还有一些慢阻肺患者血气可能正常，但是呼吸比较费力，脱机很困难，这类患者也适合采用家用无创呼吸机，尽早离开医院的大环境。一些慢阻肺的患者可能需要长期使用家用无创呼吸机的，所以患者也需要改变观念。希望本文能被更多的慢阻肺患者知晓。由于篇幅原因，本文没有探讨具体参数的调节。

 

心声

近年来研究表面家用无创呼吸机对于慢阻肺患者的治疗效果值得肯定，目前最大的问题一方面可能来自于患者及家属的不理解，因为涉及到跟家属谈及购买家用呼吸机；另一方面，在家使用呼吸机，参数的调节及呼吸机的维护可能存在问题。随着中国人口的老龄化，笔者觉得远程医疗，居家医疗是趋势。笔者才疏学浅，不当之处，批评指正。

 

 

参考文献：

[1] Party R O C W . Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema[J]. Lancet, 1981, 1.

[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(03):170-205.

[3]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Glob⁃ al strategy for diagnosis， management and prevention of Chronic pulmonary obstructive disease 2021 report［EB/OL］. （2020-11-17）［2021-01-24］. https：//goldcopd. org/gold-re⁃ ports/.

[4]Chu, C M. Readmission rates and life threatening events in COPD survivors treated with non-invasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure.[J]. Thorax, 2004, 59(12):1020-1025.

[5] Duiverman M L ,  Vonk J M ,  Bladder G , et al. Home initiation of chronic non-invasive ventilation in COPD patients with chronic hypercapnic respiratory failure: a randomised controlled trial. Thorax, 2020.

[6] Coughlin S ,  Liang E ,  Parthasarathy S . Retrospective Assessment of Home Ventilation to Reduce Rehospitalization in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.[J]. Journal of Clinical Sleep Medicine Jcsm Official Publication of the American Academy of Sleep Medicine, 2015, 11(6):663-70.

[7] Coughlin S ,  Peyerl F W ,  Munson S H , et al. Cost Savings from Reduced Hospitalizations with Use of Home Noninvasive Ventilation for COPD[J]. Value in Health, 2017, 20(3):379.

[8] Hendrik S J ,  Jens C ,  Sophie M F , et al. Home noninvasive ventilatory support for patients with chronic obstructive pulmonary disease: patient selection and perspectives[J]. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2018, 13:753-760.

 

作者：挽歌朽年

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