导语

《中国脑卒中防治报告2019》概要指出，卒中是严重危害中国国民健康的重大慢性非传染性疾病，是我国成人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担等五大特点[1]。

最新全球疾病负担研究(GlobalBurden of Disease Study，GBD)显示，我国总体卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位。根据中国国家卒中筛查调查数据( China NationalStroke Screening Survey，CNSSS)显示，目前我国脑卒中的发病率正以每年8.3%的速度逐年上升[1]。

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吞咽障碍

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一。急性卒中后吞咽障碍的发生率达37％-78％[2]。

1.1 吞咽障碍的定义吞咽障碍（dy sphagia）：是指吞咽过程的异常。卒中患者的吞咽障碍是指不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸，也包括口准备阶段的异常，例如咀嚼和舌运动异常等[2]。

1.2吞咽障碍发生的原因脑卒中患者发生吞咽功能障碍, 其主要原因为患者颅内相应神经损伤, 进而导致吞咽反射减弱甚至消失, 导致口唇舌出现运动功能障碍,进而影响口腔感知能力及运动能力[3]。

1.3 吞咽障碍的危害吞咽障碍可引起肺炎、营养障碍、脱水、体质量减轻等。尽管86％的脑卒中患者吞咽障碍是暂时而可逆的，但是卒中早期的吞咽障碍将明显增加患者误吸及肺炎的风险，减少经口进食的量，致脱水、电解质乱及营养不良、增加卒中患者的死亡率和不良预后[2]。卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素，由于评价手段和评估时机不同，脑卒中吞咽障碍患者营养不良发生率为 6.1%～62%，卒中后伴发的营养不良可以增加各种感染的发生率、卒中复发率和病死率，是导致卒中后不良结局的重要原因[4]。

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卒中后营养不良

营养状况是临床结局的独立预后因素，与死亡率、并发症发生率、住院时间、住院费用及生活质量等临床结局密切相关。吞咽障碍与营养不良关系密切，吞咽障碍明显影响患者的营养状况，营养不良又可通过神经肌肉功能障碍加重吞咽障碍，互为因果形成恶性循环[5]。

2.1卒中后营养不良的定义脑卒中后营养不良包括营养不足及肥胖两个方面,因为能量及别的营养不足或是过量,而给机体功能及临床结局带来负性影响。关于营养不良的较权威解释,肠内肠外营养协会认为营养不良即一种急性、亚急性、慢性的营养状态在患者机体中不同程度的产生表现,而造成机体成分和机体功能均产生变化[6]。

2.2卒中后营养不良的危害与营养正常人相比,并发症出现的概率在营养不良的患者中明显偏髙。脑卒中后的患者,多种感染及病死率的概率在营养不良情况下会增高[7]。国外研究表明,营养不良在卒中后的发生率为27%,并且营养不良是患者死亡、心血管并发症、感染性疾病的重要危险因素[8]。

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吞咽障碍的患者的膳食营养管理

3.1 吞咽障碍膳食管理目标促进吞咽障碍患者功能恢复，减少和(或)缩短管饲喂养，尽早实现经口进食，让患者食之有味，享受美食乐趣，增进营养，减少营养不良风险，降低各种感染的发生率，缩短住院时间，减少医疗费用，促进患者尽早回归家庭和社会。

3.2吞咽障碍食品吞咽障碍食品(food fordysphagia)是指特别考虑食物的性状，营养或通过添加增稠剂、凝固剂等食品调整剂后制作而成的，符合吞咽障碍人群经口进食要求的特殊食品[9]。

3.2.1 吞咽障碍功能食品的质构应遵循的原则[10-11](1)硬的变软：将较硬的食品搅拌，比如土豆泥、果泥等，可便于其咀嚼和吞咽。(2)稀的增稠：在液体如水、饮料、果汁、牛奶中加入食品功能调整剂，以增加食物的黏稠度，降低食物在咽喉和食管中流动的速度。(3)避免异相夹杂：不要把固体和液体混合在一起食用，同时尽量避免容易液固分相的食物。(4)食物均质，顺滑。

3.2.2 吞咽障碍食品的质构特点[5]（1）要有一定的内聚性（指食物被压碎后，食物碎块之间互相结合并形成易于吞咽的食物块的能力）。食物的内聚性差，则不利于成形，容易分散，易残留在咽部，误吸的风险就随之增高。（2）需具备合适黏着性，食物的黏着性过高，在咽部残留的风险亦增高。（3）同时还有一定的硬度和变形能力，咀嚼后所形成的食团应易变形（能顺滑地通过口腔及咽部）、不碎裂。（4）固体食物应该密度均匀。

3.3食物选择的原则[5]吞咽障碍患者食物性状的选择应根据临床和仪器评估的结果确定，可结合受累吞咽器官的部位因地制宜地选择适当食物并进行合理配制。不同质地的食物根据需要添加适当的食物调整剂，即可调制成不同形态。

常将固体食物改成糊状或凝胶状，合适的食物种类包括细泥状、细馅状和软食，如将加热的食物加入食品功能调整剂后用搅拌机打碎，可以制作成凝胶状食物，吞咽障碍患者除对食物性状有严格要求外，仍需注重食物营养搭配及患者个人口味喜好，通过食物的调配、结合吞咽的姿势、一口量与辅助手法来保障患者安全有效地进食。如患者饮水呛咳，可以在稀液体食品内加入适量的增稠剂以增加内聚性，减缓液体流动速度。

3.4 食物选择的原则[5] 吞咽障碍患者食物性状的选择应根据临床和仪器评估的结果确定，可结合受累吞咽器官的部位因地制宜地选择适当食物并进行合理配制。不同质地的食物根据需要添加适当的食物调整剂，即可调制成不同形态。

常将固体食物改成糊状或凝胶状，合适的食物种类包括细泥状、细馅状和软食，如将加热的食物加入食品功能调整剂后用搅拌机打碎，可以制作成凝胶状食物，吞咽障碍患者除对食物性状有严格要求外，仍需注重食物营养搭配及患者个人口味喜好，通过食物的调配、结合吞咽的姿势、一口量与辅助手法来保障患者安全有效地进食。如患者饮水呛咳，可以在稀液体食品内加入适量的增稠剂以增加内聚性，减缓液体流动速度。

3.5吞咽障碍食品分级标准[5]吞咽障碍食品分为6级，其中液体分为3个级别，固体食物分为3个级别，在固体与液体之间增加训练用食品，每一级食品都详细描述物性特点及适应的患者。

3.5.1 液体食品特点

（1）１级低稠型食品特点:可以用“吸”表达,低稠食物入口便在口腔内扩散,下咽时不需要太大的力量,倾斜勺子能感觉到落下稍有延迟,但容易从勺子中以线条状流出,可使用细吸管吸食,可作为吞咽造影检查和吞咽喉镜检查中使用的低稠液体。

（2）２级中稠型食品特点:可以用“喝”表达，属于吞咽障碍患者首先被尝试的液体黏稠度ꎮ中稠食品明显感觉到黏稠ꎬ在口腔内慢慢的扩散，容易在舌上聚集，如果用汤匙搅拌，仅有少量痕迹残留于汤匙表面，使用汤匙舀起并倾斜，可从勺子中以点滴状流出，也是吞咽造影检查和吞咽喉镜检查中的必备起始液体稠度。

（3）３级高稠型食品特点:可以用“吃”表达，适合吞咽障碍病例为对象的黏稠程度ꎮ明显感觉到黏稠，易成团，送入咽部需要一定的力量，不适合使用吸管，使用汤匙舀起后倾斜勺子呈团块状，不会马上流下，在吞咽造影检查和吞咽喉镜检查中作为高稠液体使用。

图1.液体食物调配比例

3.5.2 (二)固体食品（1）４级细泥型食品特点:①均质、光滑，易聚集，可用汤匙舀起；②通过口腔的简单处理可以形成食团，易吞咽，不易在口咽部残留或误吸;③不需撕咬或咀嚼，但需具有食团形成和食团保持能力:④食物具有顺滑性和内聚性，如添加食品功能调整剂经过搅拌机搅拌后的各种食物;⑤适合于不能咀嚼但有意识将舌推向上腭，具有运送食物能力的患者。食物举例:各种肉类、蔬菜、粥等食物加食品功能调整剂搅拌后的糊状食物或冻状食品。（2）5级细馅型食品特点:①有一定形状，但容易压碎;②有一定的内聚性且容易形成食团，不会在口腔内发生大量的离水，通过咽腔不容易散开的食物;③在舌和上下腭之间可以压碎;④加入食品功能调整剂经过搅拌机搅拌或者食物粉碎能再塑形的食物;⑤适合于舌与上下腭具有压碎食物，通过舌运送食物能力的患者。食物举例:三分粥、五分粥、各种软食及加人食品功能调整剂搅拌后制成的食品。（3）6级软食型食品特点:①食物具有质软、不易分散、不易粘连，用筷子或汤匙就能切断的软硬度;②无需具备牙齿或义齿等咀嚼相关能力，但必须具备上下牙床间的碾压能力;适合于存在误吸风险的吞咽功能及咀嚼功能轻度下降的患者或高龄老年人。食物举例:以软食的食品作为主要食物，有全粥、软饭以及加入食品功能调整剂搅拌后制成的硬度较高的食品。详见表23.

5.3 吞咽训练专用食品食品特点:①均质、附着力较低、内聚性较高、硬度较软、脱水较少的凝胶状食品;②容易舀成片状，用汤匙取时即变成合适的食物团块;③不需要咀嚼即可直接咽下(整块吞下);④不含蛋白质或蛋白质含量较少的吞咽调整食物，即使有残留也容易清除;⑤吞咽障得者的吞咽评价和训练的推荐食物形态，作为吞咽造影或喉镜下最容易咽下的选检査食物:适合拔管前后和开始经口进食训练的吞咽障碍患者;⑥质地有定的粘着性，可在汤匙上维持原状，若将汤匙侧倾，则整个汤匙的食物会全部落下。食物举例:用食品功能调整剂制作的茶凝胶或果汁凝胶。

3.6

吞咽功能筛查与评估患者经口进食前应进行吞咽功能筛查，对具有吞咽障碍风险的患者应再详细进行吞咽评估和(或) 仪器检查，确定患者可否经口进食或选择何种经口吞咽的功能食品。吞咽功能的筛查评估方法与流程详见中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)[12]。吞咽障碍功能食品选择流程详见图4

图4 吞咽功能与不同分级食物的选择

3.7营养风险的筛查[5]吞咽障碍患者在进行营养干预前应进行营养风险筛查和营养状况评估。（1）营养风险筛查工具:是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2002年推出的营养风险筛查工具(NRS2002)，多项研究表明NRS2002也适用于住院吞咽障碍患者的营养风险筛查,可有效地筛查出患者存在的营养风险。（2）营养不良通用筛查工具(MUST):用于对社区人群的营养筛查,主要用于功能受损所致的营养不良,其预测效度表明MUST是一个适合脑卒中患者营养风险筛查的工具。（3）微型营养评定:该方法简单快速，可用于65岁以上老年人的营养筛查，目前也被广泛应用于吞咽障碍患者的营养筛查中，值得推荐。

3.8 喂养方式 患者应尽量保留或尽早开始经口饮食，当食物摄入不能满足营养需求时，可选择经食物性状调整的肠内营养制剂或特医食品。当经口饮食不能达到营养目标时，应选择持续或间歇管饲肠内营养，当肠内营养不能满足60％的营养需求时，应通过肠外营养补充。

图5：各种管饲的弊端

3.9 个体化营养方案制定：膳食营养管理应根据吞咽障碍患者疾病的不同进行个体化营养方案制定。

3.10总结：吞咽障碍患者的膳食营养管理。

让患者尽早经口进食是医患共同的愿望，食物改进法可以很好的满足这个愿望，不但对患者营养状态有很明显的改善，还可以缩短吞咽治疗时程，缩短患者住院时间，进而减少医疗支出，减轻家庭经济负担，是卒中吞咽障碍患者很好的选择。

参考文献：

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[3]汪晖,官小莉,孟玲,等.脑卒中吞咽障碍病人生存质量现状及影响因素[J].护理研究,2016,30(3):301-306.

[4]郭园丽,董小方,杨彩侠,等.多学科团队合作改善卒中后吞咽障碍患者营养状况的实践[J].中国护理管理,2019,v.19(05):30-34.

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[6]路红.脑卒中吞咽障碍患者相关并发症的管理[J].当代护士(下旬刊),2020(7).

[7]张明会.脑卒中患者管饲营养并发症的现状与护理[J].当代护士(下刊)，2018，25(9):15-18.

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[12]中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)[J].中华物理医学与康复杂志, 2018,40(1):1-10.

来源：中卫护研院