武汉经济开发区汤湖公园

第一部分：临床实践指南的全面、详细内容介绍

前言与详细背景信息

上肢深静脉血栓形成（Upper Extremity Deep Venous Thrombosis, UEDVT）定义为血栓形成于上肢深静脉主干道，具体包括无名静脉（头臂静脉）、颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉、尺静脉和桡静脉。从流行病学角度看，UEDVT仅占所有深静脉血栓（DVT）病例的5%至10%，属于相对少见的静脉血栓栓塞症（VTE）亚型（Munoz et al., 2008）。然而，这一看似较低的占比掩盖了其在特定临床场景下的重要性和复杂性。过去二十年间，随着中心静脉导管（CVC）、经外周置入中心静脉导管（PICC）、心脏植入式电子设备（如起搏器、除颤器）以及肿瘤化疗输液港的广泛普及，UEDVT的绝对发病数量显著上升。与此同时，临床医师对易栓症（thrombophilia）和恶性肿瘤相关高凝状态的认识不断加深，诊断性评估手段也更加敏感和普及，这些因素共同推动了UEDVT检出率的持续增长。

上肢静脉解剖及导管与植入式装置类型示意图。 本图直观展示了上肢静脉解剖结构，描绘了锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉、贵要静脉、头静脉、肘正中静脉及副头静脉。图中还突出显示了常用导管的置入位置与类型，包括中心静脉导管（浅蓝色）、经外周置入中心静脉导管（深蓝色）、血液透析导管（黄色），以及起搏器或植入式心律转复除颤器等植入式装置（灰色）。

与下肢DVT（LEDVT）形成鲜明对比的是，UEDVT在病理生理学、患者人口学特征、合并疾病谱、临床转归以及并发症类型上均存在本质差异。LEDVT通常与长期卧床、制动、心力衰竭等导致的静脉淤滞密切相关，而UEDVT则更多地与医源性血管内装置、解剖性压迫（如胸廓出口综合征）以及上肢特异性创伤或过度活动相关联。更为关键的是，UEDVT同样可以导致严重乃至致命的临床后果，包括血栓复发、有症状或致死性肺栓塞（PE），以及上肢血栓后综合征（PTS）。上肢PTS可表现为慢性上肢肿胀、疼痛、沉重感、皮肤色素沉着甚至溃疡，严重影响患者的日常活动能力、工作能力和生活质量。尽管临床意义重大，但高质量、大样本的前瞻性研究在UEDVT领域始终匮乏，导致临床实践存在广泛异质性：抗凝治疗的启动时机、药物选择、疗程长短；导管相关性血栓是否应拔除导管；何时以及何种患者需要接受导管溶栓、机械取栓或外科手术等关键问题，长期缺乏统一的、基于证据的指导。

正是为了填补这一巨大空白，米国静脉论坛（American Venous Forum, AVF）集结了血管外科、介入放射学、血液学等多个领域的专家，经过系统的文献复习和多次德尔菲法共识讨论，制定了本指南。指南严格遵循经米国血管外科学会（Society for Vascular Surgery）认可的改良GRADE框架进行证据质量评估和推荐强度分级（Murad et al., 2011）。推荐强度分为两级：Grade I（强推荐，措辞为“我们推荐”），表明获益明确超过风险；Grade II（弱推荐，措辞为“我们建议”），表明获益与风险相近，需结合患者个体情况、医疗机构条件和患者偏好进行决策（Alonso-Coello et al., 2016）。证据等级分为三级：Level A（高等级证据），结论稳定，新研究极不可能改变；Level B（中等级证据），结论可能随新研究出现而变化；Level C（低等级证据），结论非常可能被未来的高质量研究改写。本指南的核心目标是为临床医师提供一个全面、实用、基于证据的诊疗框架，从而推动UEDVT管理的标准化和精准化。

改良GRADE框架：证据质量与推荐强度分级体系

分级类别 (Classification Category)	具体定义与标准 (Specific Definition & Criteria)	临床解读与应用 (Clinical Interpretation & Application)
推荐强度	Grade I（强推荐） ： • 措辞：“我们推荐”（We recommend） • 判断标准：获益明确超过风险；或风险极小且被潜在获益所证明 • 适用场景：高质量证据支持，或虽证据有限但获益-风险比非常明确	临床执行 ：应作为常规标准实践，绝大多数患者应接受该干预。 示例：推荐DUS作为UEDVT首选影像学检查（I B）；推荐DOACs用于抗凝治疗（I B）；反对IPC作为唯一预防措施（I A）。
	Grade II（弱推荐） ： • 措辞：“我们建议”（We suggest） • 判断标准：获益与风险界限不清晰，二者更趋平衡 • 适用场景：证据质量较低、获益-风险比不确定、或患者偏好可能显著影响决策	临床执行 ：需个体化决策，应与患者进行充分共同决策讨论，结合患者价值观、医疗机构条件及资源可用性。 示例：建议使用Constans评分进行风险分层（II B）；建议早期血栓清除用于严重症状患者（II B）；建议临时SVC滤器用于极端筛选患者（II C）。
证据等级	Level A（高等级） ： • 特点：结论极不可能被新研究改变 • 来源：多项高质量RCT、或已确立的医疗标准 • 稳定性：最高，新研究几乎不会推翻现有结论	临床解读 ：无需等待新证据，可直接指导实践。 UEDVT领域现状：此类证据极为稀缺。 示例：反对IPC作为UEDVT唯一预防措施（I A）。
	Level B（中等级） ： • 特点：结论可能随新研究出现而改变 • 来源：有限质量的RCT、设计良好的观察性研究、存在偏倚风险的研究 • 稳定性：中等，新研究可能修改或细化推荐	临床解读 ：可作为当前最佳实践参考，但需关注领域进展。 UEDVT领域现状：本指南大多数推荐属此等级。 示例：大多数诊断（DUS、MRV）、治疗（DOACs、抗凝疗程）和预防（风险分层预防）推荐均为Level B。
	Level C（低等级） ： • 特点：结论非常可能被未来高质量研究改写 • 来源：病例对照研究、病例系列、专家共识、外推证据 • 稳定性：最低，当前推荐是“最佳猜测”	临床解读 ：需谨慎应用，应积极寻求新证据并考虑个体化因素。 UEDVT领域现状：用于证据极度匮乏的领域。 示例：早期血栓清除（II C）、SVC滤器置入（II C）。
方法学来源	Murad MH, et al. J Vasc Surg. 2011;53(5):1375-1380. • 内容：SVS采纳GRADE框架的方法学论文 • 核心贡献：将GRADE框架引入血管外科指南制定	Alonso-Coello P, et al. BMJ. 2016;353:i2089. • 内容：GRADE Evidence to Decision (EtD)框架 • 核心贡献：提供从证据到推荐的系统化、透明化决策流程

《血管外科杂志：静脉与淋巴疾病》(Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders) 待刊文章：米国静脉论坛上肢深静脉血栓患者诊疗临床实践指南

作者单位与备注：

a 血管与血管内外科，科罗拉多大学，奥罗拉，科罗拉多州
b 血管与血管内外科，霍夫斯特拉祖克医学院，亨普斯特德，纽约州
c 血管与血管内外科，麦克拉伦健康集团，弗林特，密歇根州
d 血管外科，休斯顿卫理公会医院，休斯顿，德克萨斯州
e 莫霍克山谷医疗系统，尤蒂卡，纽约州
f 血管与血管内外科，肯塔基大学，列克星敦，肯塔基州
g 德克萨斯血管与影像中心，休斯顿，德克萨斯州
h 血管外科，密歇根大学医学院，安娜堡，密歇根州
i 血管与血管内外科，斯坦福大学医学中心，斯坦福，加利福尼亚州
j 血管与血管内外科，马里兰大学，大学公园市，马里兰州
k 血管与血管内外科，宾夕法尼亚州立大学，州学院，宾夕法尼亚州
l 血管与血管内外科，纽约大学朗格尼医学中心，纽约，纽约州
m 太平洋血管研究所，艾伊亚，夏威夷州
n 东部静脉与淋巴中心，纽约，纽约州

本指南在VENOUS 2026——米国静脉论坛全国会议上报告，会议地点：科罗拉多州丹佛，会议时间：2026年2月28日至3月4日。

通讯作者：

Rafael D. Malgor, MD, MBA，外科学教授，血管外科与血管腔内治疗科，安舒茨医学中心，科罗拉多大学

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表格综合归纳（重新生成的3列表格）

为了将原文中分散于十余个表格的庞杂信息进行科学整合，以下按照三个核心主题，将数据重组为三个大型三列表格。每个表格均从病因分类、诊断工具和预防治疗策略三个维度出发，提炼出最具临床指导意义的关键特征、性能数据与推荐要点。

与上肢深静脉血栓（UEDVT）相关的上肢静脉解剖图。 图示上肢主要深静脉和浅静脉，包括肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉和无名静脉，这些静脉共同界定了上肢深静脉血栓（UEDVT）的解剖分布范围。

表1. 上肢深静脉血栓的病因学分类、人口学特征与解剖分布综合归纳

病因学分类 (Etiological Classification)	关键人口学特征与流行病学数据 (Key Demographic & Epidemiological Features)	主要受累静脉与典型解剖分布 (Predominant Venous Involvement & Anatomic Distribution)
vTOS相关性UEDVT （也称Paget-Schroetter综合征或用力性血栓）	1. 人口特征：患者显著年轻化（中位年龄常<40岁），多为从事过顶运动（如游泳、棒球、网球）或需要重复性上肢劳作的职业（如油漆工、机械维修工）。合并症极少，多为门诊患者。 2. 发病率：基于Lindblad等（1988）在瑞典马尔默的人口学研究，年发病率约为2/100,000。Spencer等（2006）在马萨诸塞州伍斯特的研究报告为16/100,000（包括所有类型UEDVT），其中vTOS相关型占比较低。在住院患者中，vTOS相关性UEDVT极为罕见，Beiswenger等（2020）的单中心研究中仅占1.1%。	1. 核心受累静脉：锁骨下静脉，尤其是其在穿过肋锁间隙（由锁骨、第一肋骨、锁骨下肌和肋锁韧带围成的狭小空间）的节段。 2. 病理机制：重复性上肢外展、后伸动作导致该间隙内的锁骨下静脉反复受到挤压、摩擦，引发血管内皮损伤、局部炎症反应，最终导致原位血栓形成。血栓可向远端延伸至腋静脉，甚至肱静脉。 3. 特殊亚型：McCleery综合征是指无血栓形成时的间歇性上肢肿胀，为vTOS的早期或轻型表现。
导管相关性UEDVT (CA-UEDVT)	1. 人口特征：典型患者为住院老年人，常伴有多重合并症（如高血压、糖尿病、慢性肾脏病）、活动性恶性肿瘤或血液系统疾病。PICC或CVC的使用是核心驱动因素。 2. 发病率与患病率：无症状血栓发生率远高于有症状血栓。在有症状血栓中，Greene等（2015）报道总体UEDVT患病率为0.2%（无导管）-2.2%（有PICC）。发病率波动极大：Boddi等（2015）在癌症患者中报告有症状血栓发生率为0.10/1000导管日，而Kuang等（2021）在ICU患者中报告总（有症状）发生率为9.5/1000导管日。 3. 风险因素量化：Blom等（2005）的病例对照研究显示，CVC的存在使UEDVT风险骤增1136倍（OR 1136, 95% CI 153-8448）。	1. 导管相关因素：血栓位置通常与导管尖端位置密切相关。PICC相关性血栓最常累及贵要静脉、肱静脉和腋静脉；经颈内静脉或锁骨下静脉置入的CVC则更易导致同侧无名静脉、上腔静脉血栓。 2. 其他装置：心脏植入式电子设备（起搏器、除颤器）的导线可作为异物刺激，导致锁骨下静脉或上腔静脉血栓，Albertini等（2020）报道升级或更换导线术后UEDVT发生率高达28.6%。 3. 特殊人群：ECMO置管患者风险极高，Menaker等（2017）报告静脉-静脉ECMO相关的UEDVT发生率达75.6%。
非导管相关性UEDVT (NCA-UEDVT)	1. 人口特征：患者通常年龄较大（常>60岁），住院状态多见，整体衰弱程度高。常伴有明确的其他继发诱因。 2. 核心风险因素：根据Blom等（2005）的研究，活动性恶性肿瘤（排除CVC因素后，OR 18.1）、上肢手术或创伤（OR 13.1）、近期制动或石膏固定（OR 7.0）是三大最强风险因素。 3. 疾病负担：在住院VTE患者中，UEDVT占比极高。Rokosh等（2020）报告，在所有院内新发VTE中，UEDVT（纯性或混合性）占比高达36.5%。Winters等（2015）的MITH研究中，UEDVT占院内获得性VTE的30.4%。	1. 分布广泛：可累及上肢任何深静脉段。Cires-Drouet等（2022）在1000例连续UEDVT患者中发现，颈内静脉受累比例最高（51.4%），其次是锁骨下静脉（16.2%）、腋静脉（15.6%）、肱静脉（10.0%）和无名静脉（6.9%）。 2. 病因特异性分布：恶性肿瘤患者，特别是肺癌或淋巴瘤，更易出现上腔静脉或无名静脉受累。上肢骨折或手术后，血栓常起始于腋静脉或肱静脉并向近心端蔓延。 3. 易栓症相关：遗传性易栓症（如Factor V Leiden、凝血酶原G20210A突变）可导致无明显诱因的广泛性UEDVT，Martinelli等（2004）发现此类患者血栓复发风险显著增高。

表2. 上肢深静脉血栓的诊断工具性能、临床预测模型与推荐路径

诊断工具/预测模型 (Diagnostic Tool/Predictive Model)	关键性能指标、验证数据与操作要点 (Key Performance Metrics, Validation Data & Operational Points)	在临床诊断路径中的定位与推荐等级 (Role in Diagnostic Algorithm & Grade of Recommendation)
临床预测规则 (Clinical Prediction Rules) Constans评分 / Extended Constans评分	1. 评分构成：Constans评分（4项：血管内异物+1，局限痛+1，单侧水肿+1，其他诊断更可能-1）；Extended版本（增加臂围差>1.5cm、浅表静脉扩张、皮肤颜色差异、雌激素使用、近期静脉注射或外周导管-1等，共8项，评分范围-2至+5）。 2. 诊断性能：Constans原始推导队列（n=140）敏感性70%，特异性83%。van Es等（2017）外部验证（n=406）显示Constans评分敏感性86%，特异性65%，AUC 0.81；Extended评分敏感性90%，特异性64%，AUC 0.85。 3. 阈值：Constans评分≥2，Extended评分≥3定义为“UEDVT可能”。	一线风险分层工具（II级推荐，证据B） 。优于未经验证的改良Wells评分。用于决定是否需要进行D-二聚体检测或直接影像学检查。临床应用时需注意，在住院患者和癌症患者中，其特异性可能降低，需谨慎解读。
D-二聚体检测 (D-dimer Assay)	1. NCA-UEDVT（低度临床可能）：推荐使用500 μg/L作为排除阈值。Sartori等（2015）研究中敏感性92%，特异性60%；Kleinjan等（2014）管理研究中敏感性95.6%，特异性71.3%。综合来看，阴性预测值高，适合排除。 2. CA-UEDVT：明确不建议用于排除。Liu等（2022）在PICC携带者中的研究显示，D-二聚体>500 μg/L的敏感性仅52.8%，特异性70.5%，阴性预测值不足以安全排除血栓，漏诊风险极高。 3. 总体原则：不推荐对临床概率极低的患者进行无差别筛查。	辅助诊断工具，应用场景高度分化 。 1. NCA-UEDVT：推荐用于低度临床可能患者的排除（I级推荐，证据B）。 2. CA-UEDVT：建议不要用于排除诊断（II级推荐，证据B）。 3. 临床处理：临床可能为低度 + D-二聚体阴性，可安全暂不行影像学检查；其余情况均需影像学确认。
多普勒超声 (Duplex Ultrasound, DUS)	1. 总体性能：对可压缩静脉段诊断准确性高。Baarslag等（2002）前瞻性研究（n=99）敏感性82%，特异性82%；Prandoni（1997）研究敏感性96-100%，特异性93-93.5%。 2. 关键局限性：对锁骨下静脉近心端和无名静脉受锁骨、胸骨和肺组织遮挡，敏感性急剧下降。Brownie等（2020）在vTOS手术患者中发现，术前DUS假阴性率高达21%。Li等（2016）在儿童ICU中，DUS对锁骨下静脉血栓的敏感性为0%。 3. 操作标准：诊断标准包括静脉无法被探头压闭、管腔内可见实性回声、频谱多普勒显示血流信号消失或缺乏呼吸相性变化。	一线首选影像学检查（I级推荐，证据B） 。 1. 对于怀疑远端（腋静脉以远）UEDVT，DUS具有很高的敏感性和特异性。 2. 若临床高度怀疑中心静脉（锁骨下静脉近心端、无名静脉、SVC）血栓，即使DUS阴性，也必须进行下一步影像学检查（I级推荐，证据B）。 3. 不建议对无症状的长期带管患者进行常规DUS筛查（I级推荐，共识）。
磁共振静脉成像 (MRV)	1. 技术优势：无电离辐射，软组织对比度极佳，不受骨骼遮挡影响。可同时评估血管外压迫（如纤维束带、骨性结构）。 2. 性能数据：van Dam等（2021）采用非对比剂血栓成像（non-contrast thrombus imaging）技术，在60例疑似UEDVT患者中，敏感性93%，特异性100%。Baarslag等（2004）采用时间飞跃法（TOF）MRV，敏感性71%，特异性89%。 3. 适用人群：肾功能不全（避免对比剂肾病）、对比剂过敏、年轻或需反复检查的患者。	优先推荐的二线/补充检查（II级推荐，证据B） 。 1. 当DUS阴性但临床怀疑仍高时，首选MRV（若设备可用且无禁忌）。 2. 由于缺乏对比剂增强CT静脉成像（CTV）在UEDVT诊断中的高质量证据，故不优先推荐CTV。 3. 禁忌症包括非MRI兼容的起搏器、某些旧式动脉瘤夹、严重的幽闭恐惧症。
静脉造影 +/- 血管内超声 (Venography +/- IVUS)	1. 金标准地位：可动态、直观地显示整个上肢-中心静脉轴的血流和形态，诊断准确性无可比拟。 2. IVUS的优越性：Kim等（2019）、Ulloa等（2021）研究证实，IVUS检测残余狭窄、隔膜、压迫的敏感性显著高于传统静脉造影，可发现造影“正常”但有临床意义的病变。Golzarian等（2022）进一步提出，结合IVUS与体位诱发试验应成为诊断vTOS的新金标准。 3. 风险：有创操作，需使用碘对比剂（肾毒性风险）和电离辐射，有血管损伤、血肿、感染风险。	三线或有创诊疗工具，适用于特定场景 。 1. 无创检查结果不明确，且高度怀疑UEDVT，并计划同期进行血管内治疗时，可考虑作为确诊手段（II级推荐，证据B）。 2. 血栓清除后，为评估残余狭窄并指导进一步治疗（如支架植入）时，推荐使用（I级推荐，证据B）。 3. 在进行血管内介入治疗（溶栓、取栓）的同一操作中，推荐使用IVUS评估病变，尤其是在怀疑vTOS时（I级推荐，证据B）。

表3. 上肢深静脉血栓的预防与治疗策略、具体方案及关键结局数据

策略类型 (Strategy Type)	具体推荐方案与实施要点 (Specific Regimen & Implementation Points)	关键临床结局与代表性研究数据 (Key Clinical Outcomes & Representative Study Data)
预防 (Prophylaxis)	1. 不推荐的策略： - 间歇充气加压（IPC）作为唯一预防：Rabinstein等（2020）RCT因IPC组血栓率异常升高（41.9% vs 16.1%）而提前终止，明确反对使用（I A）。 - 常规抗凝预防：对于所有带CVC的癌症患者，不推荐常规使用预防剂量抗凝（I A）。 2. 可考虑的策略： - 中-高VTE风险患者：对于经Michigan Risk Score等评估为中高风险、且出血风险低的带CVC患者，可考虑使用预防剂量抗凝（I B）。 - 药物选择：Apixaban（2.5 mg bid）、Rivaroxaban（10 mg qd）、LMWH（如依诺肝素40 mg qd）。	1. Apixaban预防（AVERT试验亚组，Brandt 2022）： - Apixaban组VTE发生率4.8%，安慰剂组18.7% (HR 0.26, 95% CI 0.14-0.47, P<.0001)。 - 大出血率1.6% vs 2.2%，差异无统计学意义。 2. Rivaroxaban/LMWH预防（Lv 2019）： - Rivaroxaban组UEDVT率3.76%，LMWH组3.03%，对照组12.4%。 3. 不推荐IPC的依据： - 上述Rabinstein研究因危害而终止。IPC可能通过挤压近端未察觉的血栓而导致栓塞或血栓蔓延。
抗凝治疗 (Anticoagulation)	1. 首选药物：口服Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）优于华法林（I B）。无需常规监测INR，颅内出血风险低。 2. 标准疗程：至少3个月。对于有明确可逆性诱因（如手术、外伤）者，3个月后可考虑停药。诱因持续存在（如CVC未拔除、活动性癌症）者，应持续抗凝直至诱因去除后3个月（参照CHEST及ASH指南共识）。 3. 特殊人群：活动性癌症患者，DOACs出血风险（尤其是胃肠道）高于LMWH，需个体化决策。	1. DOACs疗效（Vedovati 2021）： - 188例UEDVT患者，平均治疗5.1个月，随访740天。 - VTE复发率：0.9/100患者年。 - 临床相关非大出血：10.3/100患者年。 - 大出血：1.7/100患者年。 2. 抗凝 vs 不抗凝（Beiswenger 2020）： - 抗凝组（139例）：30天死亡率12.2%，6个月死亡率24.5%。 - 未抗凝组（43例）：30天死亡率30.2%，6个月死亡率37.2%。 - 强烈提示抗凝治疗的生存获益。
早期血栓清除 (Early Thrombus Removal) (CDT / PMT / 手术取栓)	1. 适应症：急性（症状出现<14-21天）、广泛性（累及腋静脉及更近心端）、症状严重（肢体青紫、剧烈疼痛、严重肿胀导致神经压迫症状）、预期寿命>1年、低出血风险的患者（II B）。 2. 目标：快速缓解症状、恢复静脉通畅、保护瓣膜功能、降低PTS发生率。 3. vTOS特殊处理：推荐包含第一肋骨切除术（I B）。手术时机可同期（血栓清除后立即）或分期（抗凝治疗数周至数月后），但近期文献（Sen et al., 2023; Deveze et al., 2023）倾向于早期手术以获得更好远期通畅率。	1. PTS发生率： - 单纯抗凝后：Bleker等（2016）前瞻性研究（ARMOUR研究）报道轻度PTS 28%，中度PTS 8%。 - 血栓清除后：Thiyagarajah等（2019）系统综述（3550例）显示PTS总体发生率降至19.4%。 2. vTOS手术效果： - Dadashzadeh等（2023）：10年经验显示第一肋骨切除后长期症状缓解率和静脉通畅率>90%。 - Urschel & Patel（2008）：50年经验认为手术是最有效治疗。
上腔静脉滤器 (SVC Filter)	1. 适应症：极端严格。必须同时满足：有症状的UEDVT或PE、存在绝对抗凝禁忌（如近期颅内出血、血小板<20,000）、且存在致命性PE的高风险（如大块、游离的近端血栓）（II C）。 2. 滤器类型：强烈建议使用可回收或临时性滤器。一旦抗凝禁忌解除，应立即尝试回收。 3. 风险：滤器移位、倾斜、穿透血管壁导致心脏压塞、滤器内血栓形成（可导致SVC综合征或加重PE风险）。	1. 证据基础薄弱：主要基于病例系列和专家共识，无RCT。 2. 并发症数据：Ascher等（2000）6年经验报告SVC滤器相关并发症包括移位、心包填塞。 3. 长期随访：Usoh等（2009）发现部分滤器无法回收，长期留置并发症不容忽视。 4. 推荐级别：仅为II C（弱推荐，极低质量证据），强调“高度筛选”。

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第二部分：结合近年血管外科最新进展的专业深度解析与评述

前沿一：病因学分类驱动的精准治疗——从“一刀切”到“量体裁衣”

本指南最核心、最具革命性的贡献是彻底摒弃了基于单纯解剖部位（如近端vs远端）的分类法，建立了以病因学为核心的三维分类体系：vTOS相关性UEDVT、CA-UEDVT和NCA-UEDVT。这一转变并非文字游戏，而是深刻影响了从诊断策略、治疗决策到预后判断的全链条管理。

vTOS的病理生理学新视角与临床转化：
传统观点将vTOS简单归因于肋锁间隙的静态骨性压迫。然而，近年结合动态MRI和IVUS的研究揭示了更为复杂的机制：在功能性体位（如上肢外展、外旋、后伸）下，锁骨下静脉不仅受到前方的锁骨和后方的第一肋骨的机械压迫，还可能发生扭转、折叠和与周围筋膜组织的粘连。Arnhjort等（2014）利用血池增强MRI技术证实，在症状性vTOS患者中，肋锁间隙在体位改变时对锁骨下静脉产生的不仅仅是“压迫”，更是“挤压-扭转”复合应力。这种动态的、功能性的狭窄，解释了为何相当一部分患者在静息期或手臂下垂位的影像检查中完全正常，而只有在举重物、游泳划水等特定动作时才出现症状。本指南对IVUS的强推荐（I B）正是基于这一认识——IVUS可以在术中通过体位诱发试验，实时、精准地捕捉到这种动态压迫，并评估压迫解除后是否存在残余的管腔内异常（如增生的纤维隔膜、附壁血栓机化后的嵴状突起）。Ulloa等（2021）的研究直接比较了静脉造影与IVUS在vTOS患者中的表现，发现IVUS可额外检出52%的显著狭窄。这一技术进展，使得外科医师在进行第一肋骨切除时，可以更有针对性地同时处理这些管腔内病变（如辅助性球囊扩张或支架植入），显著提高了手术的即刻和远期成功率。

静脉性胸廓出口综合征（vTOS）中的肋锁间隙压迫示意图。 图示锁骨下静脉在由锁骨、第一肋骨、锁骨下肌及肋锁韧带围成的肋锁间隙内受到压迫，阐明了vTOS相关性上肢深静脉血栓（Paget-Schroetter综合征）的病理生理机制。

图示使用血管内超声（IVUS）测量值计算百分比狭窄的方法。本示例为横截面积（CSA）百分比狭窄的计算。以IVUS在点1（P1）处测得的CSA作为分母，以IVUS在点2（P2）处测得的CSA作为分子。通过将P2/P1比值乘以100，计算得到CSA百分比狭窄。类似的方法也用于计算头尾向及前后向的百分比狭窄，采用IVUS测得的CC和AP直径进行计算。

一例患者静脉造影与血管内超声图像的比较，该患者经血管内超声发现显著狭窄，但静脉造影未能显示。P1指第一肋骨外侧缘的参考点。P2指最狭窄点。

CA-UEDVT：从“恐栓必拔”到“循证保留”的风险获益再平衡：
在过去，导管相关性血栓的诊断几乎等同于立即拔除导管的指令，这常导致患者失去宝贵的静脉通路，不得不接受更危险的中心静脉再置管（如穿刺股静脉）或外周血管反复穿刺。本指南基于近年多项观察性研究和一项系统综述的证据，做出了一个具有里程碑意义的转变：对于功能良好、无感染证据且仍为临床所必需的CVC或PICC，在启动有效抗凝治疗后，可以安全地保留在原位。支持这一推荐的关键数据来自Baumann Kreuziger等（2021）对663例血液系统恶性肿瘤患者的大型回顾性研究：在接受抗凝治疗的患者中，保留导管组（n=388，58%）与拔除导管组相比，VTE复发率（15% vs 未明确统计差异）、大出血率（5% vs 5%）均无显著差异，而避免了重新置管的操作风险和血管丢失。此外，Kovacs等（2007）的前瞻性研究也证实，在LMWH/华法林抗凝基础上保留导管是安全的。指南同时强调，若导管已无用、出现导管相关血流感染、或抗凝后血栓仍进展导致严重症状，则应果断拔除。这种精细化的风险分层管理，正是现代血管医学从“经验主义”迈向“循证个体化”的缩影。

导管相关性上肢深静脉血栓（UEDVT）示意图。 图示一根经外周置入中心静脉导管（PICC）位于上肢粗大静脉内，并伴有血栓形成，展示了继发性导管相关性上肢深静脉血栓（UEDVT）的常见发生机制。

前沿二：诊断策略的优化——临床预测规则与生物标志物的协同

UEDVT的诊断曾长期依赖临床直觉和非特异性检查，漏诊和过度检查并存。本指南系统地整合了临床预测规则和D-二聚体，构建了一个分层递进的诊断路径。

Constans评分与Wells评分的优劣之争：
为何推荐Constans评分而非更为熟悉的下肢Wells评分？直接原因在于头对头的比较研究显示，Constans评分（及其Extended版本）在UEDVT人群中具有更高的区分度（AUC 0.81-0.85 vs 改良Wells评分约0.70）。深层原因在于，UEDVT的风险特征与LEDVT截然不同。Constans评分中“其他诊断至少同样可能”这一项是点睛之笔，因为上肢肿胀的鉴别诊断极为宽泛，包括蜂窝织炎、淋巴水肿、肱骨骨折后血肿、甚至乳腺肿瘤压迫。这一负分项有效地排除了大量假阳性，提高了特异性。然而，临床医师必须清醒认识到，这些评分在验证研究中的性能波动较大（外部验证中敏感性从38%到90%），提示它们作为“安全网”尚不够牢固。因此，指南后续的D-二聚体策略至关重要。

Constans评分与Wells评分用于上肢深静脉血栓诊断的比较分析

比较维度 (Comparison Dimension)	Constans评分 / Extended Constans评分 (Constans / Extended Constans Score)	Wells评分（改良版）(Modified Wells Score)
核心设计逻辑与条目构成	专为上肢DVT设计。Constans评分含4项（血管内异物+1，局限痛+1，单侧水肿+1，其他诊断更可能-1）。Extended版本增加至8项（额外纳入臂围差>1.5cm、浅静脉扩张、皮肤颜色差异、雌激素使用等），评分范围更宽。核心优势条目：“其他诊断至少同样可能”为负分项（-1分），直接对鉴别诊断进行量化扣分。	最初为下肢DVT设计后改良用于上肢。条目包括：活动性癌症、卧床/制动>3天、局部压痛、整个肢体肿胀、单侧凹陷性水肿、既往DVT史、浅静脉侧支循环、以及“其他诊断至少同样可能”（-2分）。但上肢特异性条目权重不足。
诊断性能与区分度	区分度更高 ：van Es等（2017）外部验证显示，Constans评分AUC为0.81，Extended评分AUC为0.85。敏感性高：Extended评分敏感性达90%，适合用作“排除”工具。但性能波动大：Constans原始外部验证（OPTIMEV队列）敏感性仅38%，特异性93%。提示在不同人群（住院vs门诊，癌症vs非癌症）中表现不稳定。	区分度较低 ：在UEDVT人群中验证的AUC约0.70，显著低于Constans评分。敏感性不足：多项研究显示其在上肢DVT中的敏感性低于Constans评分，易漏诊。特异性尚可：但因缺乏上肢特异性条目，特异性优势不明显。
临床定位与局限性	定位 ：作为一线风险分层工具（指南II级推荐）。更适用于门诊、年轻、无严重合并症的患者群体。优势：充分考虑了上肢肿胀宽泛的鉴别诊断（蜂窝织炎、淋巴水肿、骨折血肿、肿瘤压迫），负分项有效降低假阳性率。局限：在住院患者、老年、多重合并症、癌症患者中性能下降显著，不能单独依赖。	定位 ：未在指南中获得推荐。优势：临床医师熟悉度高，无需重新学习。核心局限：因以下原因不适用于上肢：①上肢DVT风险特征与下肢不同（导管、vTOS为主）；②“卧床/制动”等下肢核心条目在上肢DVT中权重极低；③“其他诊断至少同样可能”在上肢的鉴别诊断价值未充分体现。结论：直接改良下肢工具用于上肢是不充分的。

D-二聚体的“阴阳两面”：
指南对D-二聚体的推荐是高度情境化的，这体现了循证医学的精细化。对于NCA-UEDVT，D-二聚体阴性排除价值良好，Kleinjan等（2014）的前瞻性管理研究证实，联合临床决策评分与D-二聚体可以安全地减少不必要的影像学检查。但对于CA-UEDVT，指南明确警告不要使用D-二聚体进行排除。这一警示的生理学基础在于：导管作为长期存在于血管腔内的异物，持续激活凝血系统和炎症反应，导致基线D-二聚体水平慢性升高，且个体差异极大。在这种情况下，即使导管周围已形成稳定血栓，D-二聚体也可能仅表现为“正常高值”或轻度升高，无法提供有意义的阳性预测值；反之，即使D-二聚体正常，也无法排除一个新鲜形成的、不稳定的导管尖端血栓。Liu等（2022）的研究直接提供了实证：在PICC携带者中，D-二聚体<500 μg/L的阴性预测值不足以安全排除血栓。这一认知对于肿瘤科医师和ICU医师至关重要，因为他们管理的带管患者若出现上肢肿胀，不应因D-二聚体正常而轻易排除UEDVT。

研究论文：用于排除经外周置入中心静脉导管相关性上肢深静脉血栓及浅静脉血栓的D-二聚体水平。

1. 临床护理学教研室，中南大学湘雅医院，湘雅医院，中南大学，长沙，中国

2. 合理安全用药研究所，国家老年疾病临床医学研究中心，湘雅医院，中南大学，长沙，中国

3. 药学部，湘雅医院，中南大学，长沙，中国

前沿三：治疗策略的演进与未解难题——DOACs的崛起与介入治疗的迷思

DOACs的胜利与最后的堡垒：
本指南将口服Xa因子抑制剂推至UEDVT抗凝治疗的一线地位（I B），这反映了整个VTE治疗领域的宏观趋势。从药理学角度，DOACs的优势是压倒性的：快速起效、固定剂量、无需监测、与食物药物相互作用少、出血风险（尤其是颅内出血）显著低于华法林。近年来，多个针对UEDVT的小型前瞻性队列和大型注册研究的亚组分析（如Vedovati 2021, Houghton 2020）一致证实了DOACs在UEDVT中的有效性和安全性，其VTE复发率（0.9-1.6/100患者年）和大出血率（0-1.7/100患者年）与下肢DVT研究中的数据相当。然而，DOACs并非万能。对于活动性癌症，尤其是胃肠道或泌尿生殖系统癌症患者，DOACs的黏膜出血风险（表现为消化道出血、血尿）高于低分子肝素，这已成为临床决策中最后的纠结点。本指南未提供一刀切的答案，而是要求临床医师进行个体化的风险-获益评估，体现了对证据局限性的诚实。

早期血栓清除：证据的金字塔尖尚缺基石：
本指南对早期血栓清除（CDT/PMT）仅给出II级推荐（证据B），这是整个文件中推荐强度最低、争议最大的领域之一。为何在技术手段如此发达的今天，这一推荐依然如此谨慎？根本原因在于，缺乏像下肢DVT领域ATTRACT或CAVENT那样的多中心、前瞻性、随机对照试验。支持介入治疗的核心论点——降低PTS发生率——主要来自单臂研究、历史对照或小样本RCT，存在严重的选择偏倚。接受介入治疗的患者往往更年轻、症状更重、无严重合并症，其良好结局可能部分归因于患者自身因素而非介入操作本身。此外，现有的PMT设备（如AngioJet、Indigo、FlowTriever）主要为下肢深静脉系统设计，用于上肢时可能存在以下问题：导管尺寸与上肢静脉口径不匹配（上肢腋静脉直径通常仅6-10mm）、抽吸或喷淋溶栓时对脆弱的上肢静脉壁造成损伤、远端栓塞风险因路径短而更高。Mahmoud等（2018）的成本效果分析显示，在特定患者中PMT可能具有经济学优势，但前提是成功率高且并发症低。因此，本指南的审慎态度是科学和负责任的。未来的方向包括：开发专用于上肢静脉的、更纤细柔顺的取栓导管；开展随机对照试验明确界定获益亚群；以及结合IVUS进行精准的“影像引导下的功能性血栓清除”，即不仅清除血栓，更要解除导致血栓的根本性解剖异常（如在vTOS中常规联合第一肋骨切除）。

AngioJet

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Indigo

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FlowTriever

前沿四：预防策略的颠覆性认知——机械预防的“意外之殇”

指南中最为反直觉、也可能对现行临床实践冲击最大的推荐，莫过于明确反对使用间歇充气加压装置（IPC）作为UEDVT的单一预防措施（I A），甚至数据提示其可能有害。Rabinstein等（2020）的RCT结果令人震惊：在神经重症ICU患者中，接受上肢IPC预防的PICC携带者，UEDVT发生率竟是对照组（不进行任何上肢机械预防）的2.6倍（41.9% vs 16.1%，P=0.01），该研究因严重安全性问题而提前终止。这一发现迫使我们从根本上反思在上肢应用IPC的病理生理学合理性。

一个合理的假设是“隐匿性血栓的挤压假说”。与下肢不同，上肢深静脉，尤其是贵要静脉和肱静脉，位置表浅且缺乏强健的肌肉筋膜包绕。一个已经形成但尚为亚临床的、位于导管尖端或穿刺点附近的小血栓，在受到IPC袖带周期性的、从远心端向近心端的梯度压力时，可能会发生以下情况：血栓被挤压松动，部分脱落随血流进入中心循环；或者血栓被推向近心端，导致更大范围的主干静脉（如腋静脉、锁骨下静脉）闭塞。相比之下，下肢肌肉泵发达，IPC的压力模式经过了数十年的优化，与生理性静脉回流更为契合。这一研究强烈提示，不能将下肢成熟的预防经验简单照搬到上肢。目前，对于卧床且无法使用药物预防的高危患者，上肢的“最佳机械预防”方案尚属空白，被动抬高患肢、鼓励主动的手部和前臂活动可能是更安全的选择。这一领域亟需新的生物力学和临床研究。

未来十年的研究议程与未满足的临床需求

1. 精准风险预测模型的迭代：现有的Michigan Risk Score（Chopra et al., 2017）虽然实用，但主要纳入的是临床变量，且开发人群主要为住院患者。未来的模型应整合多组学数据，包括：遗传性易栓症相关基因多态性（如FVL、PT20210A、MTHFR）、反映内皮激活和血小板活性的血浆蛋白标志物（如可溶性P-选择素、血管性血友病因子、血栓调节蛋白）、以及通过人工智能分析的上肢静脉超声血流动力学参数。这将实现从“临床风险分层”到“生物学风险预测”的飞跃。

Michigan Risk Score（PICC相关性UEDVT风险预测模型）

评分维度 (Score Dimension)	具体内容与计算方法 (Specific Content & Calculation Method)	临床意义与未来方向 (Clinical Significance & Future Directions)
预测变量与赋分规则	变量与分值 ： • VTE病史（30天内）：+3分 • VTE病史（任何时间）：+2分 • 三腔/四腔PICC：+3分 • 双腔PICC：+2分 • 活动性癌症：+2分 • 置管时WBC>12,000/μL：+1分 • 置管时存在其他CVC：+1分 总分范围：0分至>4分	优势 ： • 针对PICC相关UEDVT专门开发，临床变量易于获取 • 为临床决策提供了量化工具，可用于识别高风险患者并考虑预防性抗凝 当前局限： • 开发人群主要为住院患者，外推性有限 • 仅纳入临床变量，未整合生物学标志物
风险等级与对应概率	Grade I（0分） ：VTE概率0.9%（95% CI: 0.7%-1.2%） Grade II（1-2分）：VTE概率1.5%（95% CI: 1.2%-1.9%） Grade III（3-4分）：VTE概率2.6%（95% CI: 2.2%-3.0%） Grade IV（>4分）：VTE概率4.5%（95% CI: 3.7%-5.4%） Grade IV患者血栓风险是Grade I的5倍	临床应用 ： • 用于指导PICC置管决策（如高危患者是否选择其他静脉通路） • 用于识别可能从药物预防中获益的中-高风险患者（指南推荐5.5） 验证状态： • 在开发队列（21,023例）中表现良好，AUC约0.70 • 需在不同人群（门诊、儿科、非癌症患者）中进一步外部验证
未来迭代方向	多组学整合 ： • 遗传标志物：Factor V Leiden、凝血酶原G20210A、MTHFR多态性 • 蛋白标志物：可溶性P-选择素（血小板活化）、vWF（内皮损伤）、血栓调节蛋白（抗凝功能） • 影像参数：AI分析的上肢静脉超声血流动力学（峰值流速、静脉顺应性、呼吸变异度） 建模方法： • 从Logistic回归向机器学习（随机森林、XGBoost、神经网络）演进	目标 ： • 从“临床风险分层”升级为“生物学风险预测” • 提高AUC至0.80以上，实现真正的精准预防 挑战： • 需要大规模、多中心、前瞻性队列研究 • 需解决多组学数据的标准化、成本及可及性问题 • 需前瞻性验证整合模型是否改善临床结局

2. 上肢PTS的标准化评估与干预：目前对UEDVT后上肢PTS的诊断依赖患者主诉（肿胀、疼痛、沉重）和体征（周径增加、皮肤改变），但缺乏像下肢Villalta评分那样经过信度、效度和反应度验证的标准化工具。开发并验证上肢PTS专用评分量表是开展高质量临床结局研究的前提。同时，针对已确诊的上肢PTS，需要探索有效的物理治疗方法（如定制化梯度压力袖套、间歇气压治疗）和康复锻炼方案，改善患者长期生活质量。

3. 抗凝疗程的去固定化：“3个月”作为一个标准疗程，在循证医学上缺乏强有力的UEDVT特异性证据，主要借鉴自LEDVT研究（Stevens et al., 2024）。未来的研究应致力于开发像下肢DVT中DASH、Vienna或HERDOO2规则那样的复发风险预测工具。通过整合患者年龄、性别、血栓诱因可逆性、血栓负荷（如全静脉闭塞 vs 部分闭塞）、D-二聚体停药后动态变化、以及影像学上的残余静脉狭窄程度，为每个患者计算个体化的复发风险，从而决定是3个月停药、还是延长至6-12个月，甚至无限期抗凝。

4. 新型介入器械的研发与临床试验：需要血管外科医师与生物医学工程师深度合作，研发专门用于上肢静脉的PMT系统。这些新系统应具有：更小的外径（5-7Fr）、更柔软的推送杆以适应上肢的弯曲解剖、更高效的抽吸或流变学除栓机制以减少溶栓药物剂量和暴露时间、以及集成化的IVUS探头以实现“诊断-治疗-评估”一体化。在器械成熟后，必须设计严格的前瞻性多中心RCT，以提供确凿的I级证据。

最终结论

这份2026年AVF指南是UEDVT管理领域的一座里程碑，它以系统、严谨、透明的方法，将有限但不断增长的科学证据转化为了一个条理清晰、可操作性强且符合当代临床实践的决策框架。指南的核心精神是强制性的病因学反思——在治疗UEDVT之前，必须先回答“为什么”。答案将患者引向三条截然不同的路径：vTOS患者需要外科手术解除压迫；CA-UEDVT患者需要在抗凝的基础上审慎决策导管的去留；而NCA-UEDVT患者则需深入挖掘潜在的恶性肿瘤或易栓症。同时，指南也以令人敬佩的诚实，坦承了当前知识的巨大空白，尤其是在介入治疗和机械预防领域。

对于临床医师、研究者和医学生而言，本指南既是今日最佳实践的权威参考，更是一份亟待探索的、内容丰富的未来研究课题清单。在实际应用中，我们必须将指南的普适性推荐与患者的个体异质性（年龄、功能状态、出血风险、合并症、治疗意愿）以及本地医疗资源（是否具备24小时介入能力、IVUS设备、拥有vTOS手术经验的外科医师）紧密结合，做出审慎而明智的临床决策。只有这样，我们才能从“遵循指南”走向“超越指南”，最终为每一位UEDVT患者提供真正精准、安全和有效的个体化医疗服务。

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德富、国富、玉成、聖石、丽强、禹杰、雲飛、

游雲、传奇、Lyu (武汉协和).

Wuhan Union Hospital