一、吞咽障碍临床表现

吞咽障碍:是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管的结构和/或功能受损,不能安全有效地把食物正常送到胃内的一种临床表现。吞咽障碍一般符合下列标准:①食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题；②口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽,引起营养不良；③食物误入气管,引起反复肺部感染、吸入性肺炎。吞咽障碍的出现,不仅会损害健康,甚至会导致吸人性肺炎或因大食团噎呛致死等严重后果。

二、吞咽障碍评定

吞咽障碍临床评估的目的是确定吞咽障碍是否存在；提供吞咽障碍的解剖和生理学依据；确定病人有关误吸的危险因素,预防误吸的发生；明确是否需要改变营养方式,以改善营养状态;为进一步检查和治疗提供依据。

吞咽筛查可以间接了解到病人是否有吞咽障碍,以及障碍所致的症状和体征,如咳嗽、肺炎病史、食物是否由气管套管溢出等症状,筛查的主要目的是找出吞咽障碍的高危人群,是否需要做进一步诊断性检查。

1.吞咽障碍初步筛查  入院24h内完成筛查工作,采用三步法。

第一步:评估病人意识状态和躯体控制的能力。

第二步:使用EAT-10吞咽筛查量表问卷筛查,帮助识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征,与饮水试验合用可提高筛查的敏感性和特异性。量表共10个条目,将各条目的分数相加,满分为40分。如果EAT-10的分数≥3分,就可能存在吞咽的效率和安全方面问题,需做进一步的吞咽检查和/或治疗。

第三步;洼田饮水试验、反复唾液吞咽试验以及胸部、颈部听诊。

(1)洼田饮水试验:先让病人依次喝下3ml、5ml、10ml水,如无呛咳,再让病人像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。饮水状况的观察包括啜饮、含饮、水从嘴角流出、呛咳、饮后声音改变及听诊情况等。I.可一口喝完,无呛咳；若5s内喝完,为正常；超过5s,则可疑有吞咽障碍；Ⅱ.分两次以上喝完,无呛咳；此为可疑有吞咽障碍；Ⅲ.能一次喝完,但有呛咳；IⅣ.分两次以上喝完,且有呛咳；V.常常呛住,难以全部喝完。情况Ⅲ、IV、V则确定有吞咽障碍。

(2)反复唾液吞咽试验:病人取坐位或半卧位,检查者将手指放在病人的喉结和舌骨处,嘱病人尽量快速反复做吞咽动作,喉结和舌骨随着吞咽运动,越过手指后复位,即判定完成一次吞咽反射。观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指,向前上方移动再复位的次数。30秒内次数小于3次，喉上抬幅度小于2cm为异常。

(3)胸部、颈部听诊:颈部听诊是将听诊器放在喉的外侧缘,能听到正常呼吸、吞咽和讲话时的气流声,检查者用听诊器听呼吸的声音,在吞咽前后听呼吸音作对比,分辨呼吸道是否有分泌物或残留物。正常的吞咽声音为清晰的“咕噜”声，吞咽后有“水泡音”，意味着有误吸风险。

2.临床评估

(1)病史采集:病人对吞咽异常的主诉,包括吞咽困难持续时间、频度、加重和缓解的因素、症状、继发症状等；相关的既往史,包括一般情况、家族史、以前的吞咽检查、内科、外科、神经科和心理科病史、目前治疗和用药情况等；临床观察,包括胃管、气管切开情况、营养/脱水、流涎、精神状态、体重、言语功能、吞咽肌和结构等。

(2)口颜面功能评估:唇、颊部的运动:静止状态下唇的位置及有无流涎,做唇角外展动作以观察抬高和收缩的运动、做闭唇鼓腮、交替重复发“u”和“i"音、观察会话时唇的动作。

(3)颌的运动:静止状态下颌的位置、言语和咀嚼时颌的位置,是否能抗阻力运动。

(4)软腭运动:进食时是否有反流入鼻腔、发“a”音5次观察软腭的抬升、言语时是否有鼻腔漏气。

(5)舌的运动:静止状态下舌的位置、伸舌动作、舌抬高动作、舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动,是否能抗阻力运动及舌的敏感程度。

(6)咽功能评估:

吞咽反射检查:包括咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等检查。咽反射检查时,用压舌板轻触咽后壁，正常时引起恶心反射(咽肌收缩)。呕吐反射是胃内容物和部分小肠内容物通过食管反流出口腔的一种复杂的反射动作。咳嗽反射是常见的重要的防御性反射。它的感受器位于喉,气管和支气管的黏膜。

(7)喉的运动:发音的时间、音高、音量、言语的协调性及喉上抬的幅度。

3.仪器检查  包含影像学检查与非影像学检查。影像学检查包括:吞咽X线电视透视检查(VFSS)、吞咽电视内镜检查(VESS)、超声检查、放射性核素扫描检查等。其中吞咽造影检查被认为是判断吞咽障碍的“金标准”。非影像学检查包括:咽腔测压检查、视频测压技术、舌压测定、肌电图检查等。

吞咽X线电视透视检查(VFSS):在X线透视下,针对口、咽、喉、食管的吞咽运动进行的特殊造影。该方法对整个吞咽过程进行详细的评估和分析,检查时让病人吞咽一定量的含有荧光素的溶液、流质(花蜜状或蜜糖状)、半流质(糊餐)、固体食物,通过观察正立位和侧位相,观察吞咽的整个动态过程,包括食物的残留、渗透和误吸等异常表现,以了解病人吞咽不同形状食物的情况。

编辑：赵晨阳

审核：宋晓磊