三起案例

　　事件一：

　　某日下午15点30分，一肺气肿伴高血压患者准备由抢救室护送入病区住院，此时患者正使用硝普钠输液泵以20ml/h维持，护送途中医嘱暂停药物使用，抢救室3班护士（N0）卸下输液泵输液并交于一旁帮忙的办公班护士挂于床头输液架上。准备护送前抢救室1班护士（N3）再次查对，发现硝普钠正快速滴入，抢1班护士立刻关闭留置针开关夹及调节器。

　　事件关键点：1，硝普钠作为高危药品，需以输液泵维持，未明确药物危险性及常用方法。2本可以一人完成的工作，两人协同完成，导致相互依赖，结果都没有关闭开关。

　　事件二：

　　某日上午12时，天气炎热，抢救室收入一重症中暑患者，医嘱氯丙嗪25mg加入生理盐水500静脉滴注，并观察血压变化。一小时后患者血压下降致65/50mmHg,医嘱暂停氯丙嗪使用同时新开升压药多巴胺60mg+间羟胺30mg加入盐水100输液泵维持医嘱。护士A将升压药连接另一静脉通路，忘记关闭氯丙嗪处静脉通路离开，半小时后护士B巡视发现立即关闭氯丙嗪通路，并及时测量血压，所幸未造成患者生命危险。

　　事件关键点：1，护士使用升压药时，只知道检查升压药通路流畅，却忽略忘记降压药通路关闭。2，缺乏暂停药物处置规范。3，护士缺乏责任心。

　　事件三：

　　某日下午16点，抢救室交接班。交接一持续癫痫患者，此时正醒脑静20ml+盐水250ml静脉滴入，安定30mg+盐水100ml输液泵维持，夜班护士交接未发现异常。交接班结束，患者持续癫痫，医嘱丙泊酚20ml注射泵5h注射完毕。因担心麻醉药与醒脑静同时输入有影响，医嘱暂停使用醒脑静，并挂于床头。1h后，患者家属发现悬挂床头的醒脑静输液标签名字并非患者本人，夜班护士查对该患者有醒脑静医嘱，发现白班护士写错标签名字，患者家属提出异议，护士及时沟通解释，解除误会。

　　事件关键点：1，白班护士填写输液标签出错，未仔细核对。2白班护士输液室未严格执行三查七对制度。

　　点评

　　这其实是由于暂停药物所引起及发现的但本可以避免的问题，所幸三起案例均未造成严重后果及影响。护理工作忙碌，但任何时候都来不得半点马虎。事件一二护士都应该知道两种高危药物的危险性，事件三的粗心大意稍有不慎就会引起纠纷，我们的家属一定会理解吗？答案显然是否定的。面对这三起案例，笔者进行了思考。

　　原因分析

　　⑴针对明确关键点，分析护士自身原因：1，不明确相关药物危险性，知识不全面。2，输液泵使用流程不规范，导致开关未关闭。3，护士相互帮忙常常导致错误发生。4，三查七对未牢记于心。5夜班护士交接班对药物核对不仔细，

　　⑵管理原因：1，缺乏暂停使用药物的处理流程。2，缺乏对护士相关核心制度的时刻学习，如三查七对制度以及相关操作的规范培训。

　　防范对策

　　一、制定暂停药物处理流程：

　　当班护士确认医生暂停药物医嘱—立即关闭输液器开关，有输液泵的同时关闭开关—继续输注药物更换输液器，无药物使用留置针封管—暂停药物放至方便袋内并用输液贴标注放于治疗台上备用。

　　如图所示—护理记录单记录—再次使用时核对医嘱及药物配制时间后使用——药物超过时间者丢弃，转院，转科者不得带出。

　　二、科室运用PDCA法进行反馈应用：

　　P计划：科室召开护士会议，分析原因，找出产生问题的各种影响因素，找出首要因素并制定工作计划及改进措施。

　　D按照制定好的暂停药物处理流程相关计划，认真执行，并不断发现改正。

　　C检查：在实践中与预期目标进行比较，寻找发现的问题如对降压药物敏感，血压忽高忽低患者暂停药物如何方便简单保存。

　　A处理：分析，评价，总结结果。把成果经验纳入有关标准及规范中，防止不良后果再次发生。

　　三、护士运用控制原则进行护理质量管理及要求。

　　1.自我控制：护士加强责任意识，认真学习相关护理核心制度及护理知识，严格要求自身

　　2.现场控制：N0护士护送病人入院前，要求N3护士进行再次查对，发现问题现场纠正，如案例一中N3护士及时发现安全隐患，案例三中及时沟通解释。

　　3.事后控制：积极不报不良事件，分析讨论，防范于未然。同时护士对于患者及家属做好解释工作，如发生安全问题及时补救。

　　反思

　　发生错误不可怕，可怕的是不能及时改进。科室一位实习生写过这样一句话令我印象深刻：可能由于我们的照顾不周，使得病人失去活下去的权利。是啊，倘若我们每个人都能注意这些细节，尽可能少犯错误，我们才能让病人有活下去的权利。