来源：中国护理管理 作者：蒋志华 / 南华大学附属第一医院（转载已获授权）

导语：困难鼻空肠管置入之ICU的花样绝招

临床工作中，胃管置入操作其实不像大家想像的那么简单，难以保证百发百中。

笔者临床工作17年以来，确实碰到过胃管无法置入的案例，最后患者改成空肠造瘘给予肠内营养。为此，笔者也积攒了一些临床经验，总结了困难胃管置入的八大技巧——

‘消失’的胃管找到了，困难性胃管置入八大技巧

案例回顾

患者，男，78岁，因突发神志障碍1小时入院，入院诊断：脑出血；肺部感染；高血压三级（极高危组），入院后予血肿穿刺引流、控制性降压、机械通气等治疗措施。

患者目前浅昏迷状，经口气管插管5天，已停机械通气治疗改气管插管内吸氧，BP:150-160/70-90mmHg，SP02>96%，听诊双肺可闻及湿罗音，可闻及肠鸣音。因患者改肠内营养需留置胃管一根。

操作实施

笔者来到床头，手卫生后检查气囊，给予充分吸净口腔分泌物后，人工呼吸囊辅助呼吸吸净气管插管内痰液。

待患者休息10分钟后，按照常规操作给患者经鼻置入胃管，插入感觉很顺畅，待插入到标记的长度后，未能抽出胃内容物，给予注气听气过水声，并未闻及。

笔者急忙解开气管插管固定带，用手电筒仔细检查了口腔，并未见胃管盘曲在口腔里。胃管插进气道里吗？笔者连忙拿来一杯温开水，将胃管末端放进水里，但未见水里的气泡持续产生，患者也并未呛咳，指脉氧也没有变化。

胃管一定还是在胃内吧，笔者用听诊器又仔细听了3次，胃区真没有听见气过水声，但似乎口腔内有一阵注气的声音，可口腔内真看不见胃管，胃管到哪去了？笔者迷惘了。

趁着患者休息时间，笔者查阅了相关文献，初步判断出胃管盘在了患者咽喉处的梨状隐窝里。

何为梨状隐窝呢？原来咽喉处在临床上分为3个解剖区：两侧的梨状隐窝，环状软骨后区，咽喉后壁区，其中梨状隐窝为异物常滞留处。

笔者拔出胃管，清洁患者另一侧鼻腔，在下管过程中以左手拇指、食指于患者环状软骨平面上3厘米处由甲状软骨上缘两侧向内侧按压，右手迅速将胃管置入所需深度，听诊胃区明显闻及气过水声，胃管成功置入胃内。

笔者查阅相关文献发现：梨状窝压闭法行鼻胃管置入可以消除梨状窝的阻隔，使食管横径缩短而前后径增宽，食管入口扩大，胃管头端易进入食管而不易进入梨状窝，提高了一次性胃管置入的成功率。

又一例困难插管

这不，困难胃管置入又来了：“蒋老师，请帮我插一下16床的鼻空肠管，我插了好几次也进不去，昨天下午好几个人也试了。”

笔者了解了一下患者情况：男，67岁，脑出血，浅昏迷状态，气管切开机械通气中，患者舌根后坠明显，吞咽功能1级。

笔者根据患者情况，选择性采用了三大技巧想让空肠管置入胃内，但都一一失败了。从患者右侧鼻孔置入时，鼻肠管均盘在患者口腔；从患者左侧鼻孔插入空肠管25厘米左右时，阻力明显，患者呛咳、血压增高。因担心加重患者脑出血，笔者不敢多次尝试。

主管医生在一旁嘀咕：没有胃管或空肠管，口服药怎么进去，肠内营养怎么跟上去？

一旁的护士长挠了挠头，“要么我们试试在可视喉镜下把空肠管插入食道。”

患者牙齿紧闭，肖护士长无法将喉镜伸入口腔。主管医生医嘱50mg丙泊酚静推，喉镜终于顺利打开了口腔，患者肥厚的会厌及狭小的声门清晰可见，但无法看见食道开口，几次尝试，但带有导丝的空肠管尖端不听使唤，无法进入食道。如图。

护士长分析，带有导丝的鼻肠管前端其实是有一定弧度的，导丝易变形，插管人难以精确掌握空肠管尖端盲探的位置，何况患者食管开口根本不可视，若用弯钳夹住空肠管前端去试探，可能会损伤患者咽喉部。

护士长沉默了一会儿后叫来了主管医生，建议采用小号纤维支气管镜引导6.0号不带接头的硅胶气管插管经鼻腔进入患者食道，然后退出纤维支气管镜，将空肠管沿着气管插管插入胃内，确定空肠管进入胃内后，一人继续推进空肠管，一人拔出气管插管，最后用剪刀将气管插管剖开，彻底分离气管插管和空肠管。这种方式充分利用纤维支气管镜的可视性及可吸引性，笔者不禁佩服护士长的智慧。如图。

空肠管进入了胃内，对于该患者而言已经解决了矛盾的关键。笔者接下来需要再次确定空肠管是否在胃内，但奇怪的是抽不出胃液，而且往空肠管内注气时，无法在患者胃区听见气过水声，笔者疑惑不解，曾一度怀疑是自己的听力有问题，但其他4名同事都没听见气过水声，患者指脉氧并未改变，也未见呛咳，鼻空肠管在鼻尖刻度60厘米。

莫非是拔除气管插管时将空肠管带出来了？但患者口腔内未见空肠管。

关键时刻，笔者推来了床旁超声机，其实重症超声可让重症护理可视化。笔者找到患者气管、颈内动脉、食道三角，B超显示患者食道横截位置有明显亮点，笔者判断它是空肠管的横截段，笔者坚信空肠管已进了食道，也应该到了胃里面。

接下来笔者采用患者右侧卧位为其缓慢推送空肠管，尽管插入不是很顺畅，待鼻肠管插入到115厘米时，再次听诊胃区、肠区依然听不见气过水声。患者腹部膨隆，B超下面的胃窦并不很清晰，笔者暂时放弃B超下定位空肠管，静等床旁X光片。

最终，带着满腹疑问，我们终于见到了患者鼻空肠管的X光显影。如图，由图可见患者空肠管的尖端又折回到了食道上方。这就解释了为何空肠管已经从食道进了胃内，但是无法在胃区听见气过水声的现象了。

第二日，笔者将空肠管退出至鼻腔50厘米处，同时拔出导丝，向空肠管腔内注入20ml温开水，再次缓慢插入导丝，防止导丝产生记忆功能而在同一节段反折弯曲。

随着患者呼吸再一次缓慢推送空肠管，插入的手感比前一次顺畅多了，X光显影如图。

尽管几经周折，但ICU医护人员并未放弃，终于成功为患者建立起了尽可能避免误吸发生率的幽门后喂养通路。

纤维支气管镜下，硅胶气管插管引导鼻空肠管置入是不是另辟蹊径、惊心动魄？床旁B超定位空肠管进入了食道是不是让你吃了一颗定心丸？清晰的X光片是不是解决了你的满腹疑问？哈哈，笔者又学到一绝招了。

备考季福利大放送

限量版高质量纸质资料

免费领

护师、主管、主治医师、技师药学初中级都有