跟着王子学超声
第三期：颈前部神经阻滞（一）
颈前部神经阻滞是颈部手术麻醉、颈肩痛治疗的核心技术，但颈部解剖密集 —— 气道、颈总动脉、椎动脉、膈神经环绕神经，盲穿风险高。本期依据赵达强老师《超声引导区域麻醉解剖与实践》及临床经验，聚焦 “颈神经浅丛、颈神经通路、颈神经深丛” 三大核心阻滞技术，拆解从解剖识别到安全穿刺的全流程，提炼其 20 年临床总结的 “解剖定位口诀 + 超声扫查技巧 + 安全穿刺要点”，与大家一起学习。
一、颈前部核心神经解剖：颈前部神经与筋膜的 “依存关系”
赵老师强调：“颈前部阻滞可以认筋膜来实施 —— 神经都走在筋膜间隙里”。颈部筋膜分 3 层，不同神经对应不同间隙，这是阻滞成功的基础，核心关系整理如下：
1.颈筋膜三层结构（神经的 “行走通道”）
2. 三大核心神经的 “身份卡”
赵老师解剖口诀：“浅丛找 Erb 点（胸锁乳突肌后缘中），通路辨两膜（封套椎前中间夹），深丛看横突（颈椎横突旁）”。
二、颈浅丛神经阻滞：Erb’s 点定位法
颈浅丛仅阻滞皮神经，风险最低，赵老师将其操作总结为 “找对 Erb’s 点，不穿深筋膜”。
1. 探头选择与扫查（ “高频 + 追踪法”）
• 探头类型：高频线阵探头
• 扫查步骤（ “三步定位”）：
a.摆体位：患者仰卧，头转向非阻滞侧，暴露胸锁乳突肌后缘；
b.放探头：将探头垂直身体纵轴，放在 “第 4-5 颈椎水平、胸锁乳突肌后外侧缘”—— 这就是 Erb’s 点所在；
c. 第二步：找声窗 —— 寰椎后弓与枢椎椎板之间 “无骨性阻挡” 的区域，即为声窗，透过声窗可见 “=” 形高亮回声（前、后复合体），前、后复合体之间为椎管、其背侧 “倒三角低回声” 是头下斜肌，头下斜肌浅面为头半棘肌；
赵老师技巧：若神经显影不清，就 “追耳大神经”—— 从胸锁乳突肌表面向近端移探头，找到沿筋膜走行的 “小眼睛样回声”（耳大神经），再移回其进入胸锁乳突肌后缘的位置，就是 Erb’s 点。
2. 穿刺与注药（ “平面内 + 浅注药”）
• 进针方式：用 “由后向前平面内技术”，从探头外侧端进针，针尖只到颈浅丛神经旁 —— 赵老师强调，进针别太深，穿破封套筋膜就成了颈神经通路阻滞；
• 注药细节：注射 0.375%-0.5% 罗哌卡因 3-5ml，推药要慢（压力＜15psi），看着超声里药液在封套筋膜表面扩散，别往深面走。
3. 赵老师的 “避坑” 提醒
• 颈外静脉挡路：轻压探头能暂时压闭静脉，或把探头往外挪 1-2cm，避开静脉再穿；
• 肥胖患者显影差：减少探头压力（防止压扁筋膜间隙）；
• 别穿深筋膜：若注药后见药液往胸锁乳突肌深面跑，立刻停注 —— 再推就可能阻滞颈袢，导致舌骨下肌无力。
三、颈神经通路阻滞：筋膜间隙定位法
颈神经通路是 “封套筋膜与椎前筋膜之间的潜在间隙”，可同时阻滞颈浅丛与部分颈深丛分支，赵老师推荐用于甲状腺手术（兼顾皮肤镇痛与颈袢阻滞），比颈浅丛管用，比颈深丛安全。
1. 探头选择与扫查（ “高频 + 辨筋膜”）
• 探头类型：高频线阵探头
• 扫查步骤（赵老师四步法）：
a.放探头：同颈浅丛，头转向对侧；探头垂直身体纵轴，放在 “第 4 颈椎水平（甲状软骨旁）、胸锁乳突肌后外侧缘”；
b. 认筋膜：超声里找 “两层高亮线”—— 包绕胸锁乳突肌的是封套筋膜，覆盖肩胛提肌的是椎前筋膜，两层之间的狭长间隙就是颈神经通路；
c. 找神经 ：间隙内可见 “细小蜂窝状低回声”（颈神经分支），颈动脉鞘位于内侧，可见 “搏动性无回声”（颈总动脉）及 “可压闭无回声”（颈内静脉）；
d.避风险：确认安全边界 —— 尽量显示靠外侧的颈神经通路，避免药液扩散至迷走神经。
2. 穿刺与注药（ “外侧进针 + 控扩散”）
• 进针方式：“由后向前平面内技术”，从探头外侧端进针，针尖停在 “通路外侧 1/3 处（胸锁乳突肌深面、肩胛提肌浅面）”—— 赵老师强调：“避免进针过内侧，药液易扩散至颈动脉鞘，到胸锁乳突肌和前斜角肌之间，患者会声音嘶哑”；
• 注药剂量：单侧注射 0.375%-0.5% 罗哌卡因 5-10ml，注药时实时观察药液扩散：理想扩散为 “在封套筋膜和椎前筋膜间扩散，不触碰颈动脉鞘”，若药液向内侧偏移，需调整针尖位置。
3. 赵老师的临床经验
• 甲状腺手术用：单侧颈神经通路 + 对侧颈浅丛阻滞，能避免双侧迷走神经阻滞（双侧通路阻滞有风险）；
• 间隙辨认不清：先定颈总动脉，再往外侧追胸锁乳突肌深面，两层筋膜会随动脉外侧走行逐渐显现。
