输尿管软镜是一种纤细、可弯曲的内窥镜,它本身可在肾内拐弯,镜体末端拐弯角度可达180°到275°。通过人体自然腔道进入肾脏,配合激光、输尿管导引鞘、取石网篮等先进设备,将体内大大小小的结石粉碎、取出。输尿管软镜技术,接近于“无创”、几乎无“盲区”。
软镜下钬激光碎石术用于治疗≤2 cm的肾结石,也可用于输尿管上段结石的治疗,对经皮肾镜取石术(PCN)术后残余结石可采用软镜钬激光碎石术,软镜可联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石。对于肾结石直径>2 cm的病例,软镜钬激光碎石术可作为一种替代治疗,推荐分期手术。对于双肾<1.5 cm结石,同期双侧行软镜手术是安全的,且并发症少。
输尿管软镜检查术诊断性应用的适应证包括:①不明原因的上尿路来源血尿;②影像学上的充盈缺损;③尿道膀胱镜检查发现单侧或双侧上尿路血尿同时尿细胞学检查异常;④不明原因的输尿管或漏斗部狭窄。
诊断性软镜镜检可观察到上尿路有无肿瘤和肿瘤形态、大小、部位,并能够直接活检。检查时,可通过窄带成像技术发现普通白光无法分辨的肿瘤病灶,降低术中漏诊率。对于低风险的上尿路尿路上皮癌如单发、表浅、<1.0 cm的肿瘤可行软镜下钬激光肿瘤融蚀术。
(1)适应证:①有明确临床症状,对集合系统形成压迫,形成局限性肾积水;②邻近集合系统(与肾盂、漏斗部或肾盏壁邻近);③囊肿位置位于肾窦内或呈内生性生长,其他手术方式不易接近。
(2)禁忌证:术前不能排除恶变的肾囊肿以及肾囊肿合并出血。
利用软镜置入导丝或者用钬激光对狭窄部位做初步切开便于插入气囊导管行气囊扩张,狭窄长度≤0.5 cm疗效更好。也有采用经皮肾通道软镜联合球囊扩张治疗复杂输尿管下段狭窄的病例。
特殊病例包括:①肾盏憩室结石、马蹄肾肾结石、异位肾合并结石、多囊肾合并结石、孤立肾较大的肾结石的治疗;②尿流改道术后输尿管结石的治疗;③小儿上尿路结石的治疗。
目前常见的四种碎石手术:输尿管软镜碎石术RIRS;体外冲击波碎石术ESWL;经皮肾镜取石术PCNL;输尿管硬镜碎石术URL。体外冲击波碎石虽然是无创,但它的局限性一是碎石效果不太肯定,二是对于结石的硬度不能太高。经皮肾镜取石术需要从腰上打一个洞甚至几个洞,穿破肾脏,进行碎石。风险在于肾脏很容易发生大出血,而且有创手术术后不好愈合。输尿管硬镜可以作为处理输尿管中下段结石的首选,但是因镜体本身是直的,在肾内无法拐弯,基本无法处理到肾内结石。相较于以上几种碎石术,输尿管软镜碎石术的优势在于:1.通过人体自然通路(尿道)碎石,不用打洞,基本没有创伤。2.风险更低,基本不存在大出血和“丢肾”的风险,能最大限度保护肾脏功能。3.术后康复快,基本都是第二天就可以拔掉尿管,第三天就可以出院。
输尿管软镜碎石术处理2cm以下的结石,在技术上已经非常成熟。甚至有些3cm以内的结石都能一次性清除干净。至于其风险性,输尿管软镜不打洞,无痛几乎无创,风险低。但需要注意的是,因为输尿管软镜是通过尿道逆流而上的,需要进行尿道冲水。所以患者会出现尿路感染的风险,术前抗生素的使用对降低术后尿路感染至关重要;一般建议软镜碎石术的手术时间控制在<90 min。至于术中术后的出血一般很少,个别患者损伤到肾脏黏膜小静脉的出血保守治疗都能得到控制,手术无需备血。