多焦点人工晶体（MIOLs）通常被认为不适合患有或有视网膜疾病风险的患者（包括糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性和视网膜前膜），因为MIOLs被认为会降低对比敏感度（CS）。在视野缺损、固定不稳或视网膜偏中心的患者中，MIOLs的使用也引起了广泛关注。刊登在 Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 上的论著着重探讨MIOL对视网膜疾病患者视觉质量的影响。

与单焦点人工晶体相比，MIOLs要么不影响CS，要么在低照度和高空间频率条件下表现较差。然而，MIOLs可以将CS水平维持在年龄匹配的正常范围内。有研究报道，同时患有视网膜疾病的患者，无论是单侧还是双侧接受MIOL治疗，其视觉相关结果都有显著改善。一只眼植入单焦点人工晶体、另一只眼植入多焦点人工晶体的患者对人工晶体的主观满意度更高。但是需要更多的研究来解决上述问题，并优化MIOLs在视网膜疾病患者眼中的应用。

白内障手术和屈光性晶状体交换的进展使这些技术能够用于获得精确和理想的屈光效果。这提高了患者对获得良好的矫正视力的期望。然而，单焦点人工晶体（IOL）不能完全满足人们摘镜的愿望。多焦点人工晶体（MIOL）在非白内障眼中更常用，但在相当程度上是用于屈光矫正的目的。由于MIOL会降低对比敏感度，因此通常建议视网膜疾病患者不要使用。MIOL利用衍射或折射的光学原理来产生两个或多个焦点。衍射MIOL则基于光的干涉原理来产生多个焦点，包含由一系列深度小于1微米的环形同心凹槽组成的图形，这些凹槽围绕光轴刻在透镜的正面或背面（echelette技术）。而折射设计则是基于Snell定律，由光在MIOL表面通过折射实现多焦。对适用MIOL的眼部共病患者进行科学证据的回顾，可以帮助医生进行术前评估以及正确选择MIOL候选患者。

对比敏感度的相关影响因素

1、对比敏感度（CS）和年龄：表1列出了分析CS与年龄关系的研究。对比敏感度随着年龄的增长而降低，并且在较高的空间频率下观察到的降低幅度最大。年龄和白内障与这种下降是独立相关的，后囊下白内障对囊性白内障的影响程度最高。与新加坡其他种族相比，女性和中国人的CS也较低。此外，与正视眼相比，近视眼更高空间频率的CS更低。Burton等人认为，视觉系统的光学变化而不是神经变化导致老年人在明视水平上的空间对比敏感度丧失。CS的这种小损失可能是由于激光散斑效应和老年人眼睛中光散射增加的相互作用所致。另一方面，Elliot等人报道对比敏感度的降低是由于神经功能丧失。在他们的研究中，老年性瞳孔缩小和光传输减少被认为会影响瞳孔，在年轻的受试者中通过减少视网膜光照来模拟这种现象，并没有导致瞳孔减少。Higgins等人认为，CS的高空间频率下降虽然相对较小，但太大，不可能是由于与年龄相关的晶状体密度变化所致。Owsley等人证实了这一点，他们证明白内障手术后，老年患者尽管有晶体状人工晶体，但在更高的频率下，CS仍然减少。视觉表现的下降也可能是由于空间整合和在存在噪声的情况下处理视觉信息的困难。Morrison和Jay用激光干涉术证实，随着年龄的增长，光学功能保持不变，而神经功能显著下降。

表1

2、CS和MIOLs：如表2所示。由于在不同的研究中使用的照明水平、变量不同，所以对各项研究结果所报告的CS与MIOLs之间的关系很难下结论。一个可能的结论是至少在某些情况下，MIOLs组的CS低于单焦点人工晶体组，在低照明强度条件和较高的空间频率下，MIOLs的表现良好。关于CS的结果，可能取决于MIOL模型和设计，而衍射光学设计的MIOLs对CS的影响较小。此外，目前还没有一项研究可以明确CS与视觉质量之间存在关联。而CS通常会随着时间的推移而改善，一般在术后3-12个月可以恢复到其年龄段的正常水平。因此，对于究竟哪些MIOLs设计能提供给视网膜疾病患者最佳的视觉表现和患者满意度尚存在疑问。

表2

MIOLs禁忌症

目前主要的禁忌症包括角膜畸形，特别是圆锥角膜，这可能导致角膜收缩敏感性降低和视物困难。相对于瞳孔中心的IOL偏心导致高阶像差的增加和客观对比度辨别力的降低。不对称的撕囊、囊袋变形，或IOL半脱位都会影响患者使用MIOL的可能性。由于人工晶体假性剥脱综合征与晶状体环不稳定有关，因此这些患者的晶状体环中心位置不确定。瞳孔过大、术后屈光不正和散光的患者或出现后囊膜混浊的患者在MIOL植入术后可能会有不满意的风险。在视网膜色素变性和Stargardt病中，多焦点人工晶体是严格禁用的；而糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性和视网膜前膜是相对禁忌症。有鉴于此，对于患有神经眼科疾病（如斜视、霍纳综合征）或青光眼视野缺损的患者，建议谨慎选择。

MIOLs和视网膜疾病的关系

只有两项研究评估了并发视网膜疾病患者的MIOLs视力结果（表3）。Kamath等人报道，并发眼病（包括年龄相关性黄斑变性、青光眼或糖尿病视网膜病变）的患者受益于多焦点人工晶体。该研究的MIOL组包括81只眼（70名患者）和单焦点组52只眼（41名患者）。单焦点IOL组和MIOL组的远视力相似，而裸眼近视力（UNVA）在MIOL组明显更好。一只眼植入单焦点人工晶体，另一只眼植入MIOL（Array，Abbott Medical Optics Santa Ana，CA）的患者对MIOL的主观满意度更高；然而，这11名患者中有3名患者的单焦点人工晶体眼的病理改变更为严重。我们的研究表明，结果是不同的，即使研究只包括没有并发视网膜疾病的正常眼睛。因此，有人可能会质疑：眼病的存在是否应该成为明确建议避免使用MIOLs的决定性原因？

Gayton等人的研究建议植入Acrysof Restor（Alcon，Fort Worth，TX）人工晶体，针对年龄相关性黄斑变性和矫正视力距离的眼睛-2.0D对比敏感度，人工晶体，多焦点人工晶体视力（CDVA）为20/50或更低。20只眼睛中有18只（90%）采用了这种方法。在本研究中，表3研究评估了并发视网膜疾病患者植入MIOL的视觉效果，在单侧和双侧植入MIOL组中，25项视觉功能问卷（VFQ-25）的视觉相关项目均有显著改善。因此，这种方法可以改善标准白内障手术所不能达到的近视力。

表3

存在的疑问

1、白内障和屈光性晶状体交换术后黄斑疾病的进展是一个重要的问题，因为患者可能在初次手术后数年患上黄斑疾病。因此，对于有发生黄斑水肿风险的糖尿病患者，是否应该停用MIOL？或者建议仅对有黄斑水肿的患者或所有糖尿病患者停用MIOL？但是目前没有证据表明在这些患者中应该禁用MIOLs。

2、鉴于健康受试者CS的标准差很大，什么水平的CS应该被视为正常水平？MIOL是否应与年龄匹配的有晶状体眼或单焦点人工晶体受试者进行比较？什么程度的CS减少应被视为具有临床意义？CS的临界值是多少？

结论：目前暂时没有证据表明黄斑疾病患者不能使用MIOLs。一些视网膜疾病是否成为MIOLs禁忌症，也仅仅是假设。更多的研究需要解决MIOLs对CS、视觉功能和患者日常活动的影响，如各种视网膜病变患者的定向、运动和阅读等行为。

参考文献：

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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