PICC置管引发心包填塞，一旦发生则异常凶险，一定要学会识别并正确处理！

PICC导管是早产儿最常见的静脉输液通道，置管方便、留置时间长且耐高渗。但PICC置管也存在较多风险及并发症，如常见的异位、感染、静脉炎、血栓形成等，以及发生率低但严重甚至致死的胸腔积液、心律失常和心包积液/心包填塞。现将我院发生的一例早产儿置入PICC并发心包填塞病例汇报如下。

案例回顾

患儿女，因“早产出生后呼吸费力30分钟”入院。病例特点：患儿系孕2产1、胎龄32+1周在我院剖宫产出生，出生体重为1.29kg。患儿呼吸费力，可见吸气性三凹征，口吐泡沫痰，为进一步诊治，在无创呼吸机辅助通气及转运暖箱保暖下急转我科。诊断：1.新生儿呼吸窘迫综合征；2.新生儿轻度窒息；3.新生儿肺炎；4.中期早产儿。

入院后予呼吸机辅助呼吸（无创模式），气管插管后在肺内注入肺表面活性物质（固尔苏），暖箱保暖，哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，静脉营养支持等对症处理。

出生后当天先经左上肢进行PICC穿刺置管，因送管困难，最后改经右下肢大隐静脉行PICC穿刺置管，X片定位提示PICC尖端位于T5，导管尖端稍深，予经验性退管0.5cm。

出生后第二天复查X片，示PICC尖端位于T7。

患儿于出生后第4天凌晨00:30分血氧饱和度下降至65%，心率为120次/分，面色紫绀，全身肤色晦暗，口腔可见少许泡沫痰。电动吸痰、弹足底刺激处理后，患儿血氧饱和度升至89%，但肤色仍晦暗。

00:36，患儿血氧饱和度再次下降至52%，心率下降至58次/分，伴肤色紫绀、晦暗，新生儿末梢循环时间为5秒，立即予气管插管正压通气配合胸外心脏按压，同时静脉注射1:10000肾上腺素0.26ml强心，生理盐水13ml扩容抢救，但患儿心率仍为57次/分，血氧饱和度在55%~62%，考虑休克未控制。

当班护士立即查看PICC外露情况，发现导管外露少0.5cm，立即汇报值班医生，不排除存在心包积液/心包填塞可能，立即暂停使用PICC导管并予退出导管0.5cm，改外周静脉穿刺置管用药。

急查血气分析：pH 7.23、PO2 37.00 mmHg、PC0219.00 mmHg、BE(B) -17.50 mmol/L、HCO3- 8.00 mmol/L。血气分析提示存在代谢性酸中毒，采用碳酸氢钠纠酸处理，同时用多巴胺、多巴酚丁胺改善循环。

经上述抢救后患儿心率能升至110次/分，血氧饱和度均维持在60%左右，肤色仍紫绀、晦暗，四肢苍白。

急查床旁B超，包腔内见液性暗区：舒张期左室后壁后方深约13mm，右室前壁前方深约10mm，左室侧壁侧方深约14mm，右室侧壁侧方深约14mm，右房顶15mm，内透声尚可。心脏受压，心内结构显示不清，心脏摆动征明显，考虑心包积液导致心包填塞，立即拔除PICC导管，紧急行心包穿刺抽液术，共抽出黄白色乳状液34ml，术程顺利。经心包穿刺抽液术后患儿心率快速回升至140次/分，血氧饱和度升至94%，面色、口唇转红润。

抢救成功后接有创呼吸机继续辅助呼吸治疗。09:00复查心脏超声，心包腔内未见明显异常。

出生后第6天拔除气管导管改无创辅助通气，生后15天停呼吸机辅助呼吸。后续复查心脏超声示：心包腔内未探及液性暗区，心脏结构及功能未见异常。复查床旁X片示：心影大小、形态正常。行脑功能录像监测示脑功能检查大致正常。头颅核磁共振示符合早产儿脑部改变。

出生后36天，患儿喂养吸吮有力，可完成奶量，体重增长理想，予办理出院。

案例分析

该病例中，患儿入院当天即置入PICC导管，首先在左上肢进行穿刺置管，因送管困难，而右手手背留置了静脉留置针且正在输液，最终选择在右下肢进行置管。

当时置入导管尖端过深，予经验性退管后，再次复查胸片，位置良好。患儿发生病情变化时，值班护士发现PICC导管滑入患儿体内0.5cm，考虑患儿可能存在导管尖端异位，同时综合患者进行常规扩充血容量、强心处理后，其症状无明显改善，且难以用感染、气胸等其他原因解释，此时高度怀疑并发心包填塞。急查床旁心脏超声确诊心包填塞，立即协助组织会诊行心包穿刺抽液术，最后因救治及时，预后良好。

经验总结

PICC导致心包填塞/心包积液的主要原因有导管尖端异位、打折，导管尖端糜蚀浸润，以及高渗液体的输注等 。

针对诱因，现总结新生儿进行PICC穿刺置管预防心包积液/心包填塞的预防措施如下：

1. 穿刺部位

穿刺置管时首选上肢静脉血管，如不适合穿刺再选择下肢静脉。有研究显示，采取上肢静脉穿刺时，并发症较少，而采取下肢静脉、颞浅静脉穿刺时并发症明显高于其余穿刺部位。

2. 准确测量置管长度，将导管尖端留置在最佳位置

上腔静脉置管最佳位置为第4～6胸椎之间，下腔静脉置管的最佳位置为膈上、第8～10胸椎之间，临床仍建议导管尖端应在腔静脉内，但应保持在心脏轮廓线外。置管后常规监测导管尖端位置变化。

3.正确判断并迅速处理

临床医护人员应提高使用PICC的警惕性，使用PICC导管的患儿一旦出现难以用常规并发症解释的呼吸困难、血氧下降、肤色晦暗、心率增快、减慢或停搏时，且对常规扩容、强心处理无反应时，应高度怀疑并发心包填塞。

心包积液/心包填塞是PICC置管最为凶险的并发症，发生率低但致死率高。中大量心包积液诱发心包填塞经确诊，应尽快行心包穿刺抽液术，穿刺抽液成功，患儿症状可迅速缓解。

参考文献

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作者简介

文章作者： 梁欧唯

作者单位：广西来宾市人民医院

本文最终解释权归作者所有

封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关