无创呼吸机治疗（NIPPV）是通过鼻罩、面罩或喉罩等方式连接进行的正压机械通气，成为治疗呼吸衰竭，尤其是早期的急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭患者的重要手段，非常多的患者通过无创呼吸机尽早进行干预治疗获益很大，不仅改善了病情，也避免了气管插管的痛苦和高花费。

       可是，与之同时，很多患者存在着一些使用误区，不注意这些误区，不但取不到治疗效果，反而还有可能会加速病情恶化。

误区1：不注意清除食物残渣、口腔和鼻腔分泌物

      口腔残渣、口腔和鼻腔分泌物会增加阻力或死腔，甚至有可能被吹入下呼吸道而继发感染。因此使用前须充分清除口腔残渣，以及口腔和鼻腔分泌物。

误区2：没有注意上机前和进餐时间的关系

      使用前，应避免过饱饮食，如果无特殊情况，建议最好进食后至少30分钟～1小时再使用无创呼吸机，且最好要抬高床头，以免出现恶心、呕吐等症状导致误吸，特别是老年人。

误区3：呼吸困难明显时才使用无创呼吸机

      很多人错误的以为，只有在呼吸困难明显时才使用无创呼吸机治疗。

      其实，无创呼吸机主要是用于轻中度呼吸衰竭患者，因为当患者出现了呼吸功能异常时，比如缺氧，全身各器官和细胞都有可能遭受一系列病理生理改变和损害。在发生呼吸衰竭早期就及时积极地进行干预，可有效阻断这种损害，防止呼吸衰竭程度继续进展恶化，提高治疗的成功率，带来的益处和意义更大。

误区4：白天使用，晚上不用

      很多患者或家属都以为，无创呼吸机白天使用即可，晚上应该要让病人好好休息。其实，夜间入睡后，呼吸中枢更容易受到抑制，呼吸代谢问题会更严重，尤其是合并二氧化碳潴留的病人或阻塞性夜间低通气呼吸暂停综合征。

      因此，夜间患者更需要行无创呼吸机治疗，带来的益处和帮助更大。

误区5：先开机送气，后戴面罩

      很多患者上无创呼吸机，往往顺序是先开机送气后再带上面罩，然而，殊不知，开机空吹，会使机器计算的基线严重飘移，导致呼吸机的漏气补偿量过大，远超实际漏气量，使患者感到气流很大、很冲，不能耐受。

      因此，正确的做法是无创呼吸机在待机状态下，先戴好面罩，再连接呼吸机管路随即启动呼吸机送气。

误区6：用口鼻面罩时，常规封住嘴巴

      很患者为了避免使用无创呼吸机时带来的腹胀，用东西封住嘴巴，以防用口呼吸或气体经口吹入而加重腹胀症状。

      其实，腹胀的主要原因是和行无创呼吸机时患者频繁做吞咽动作或压力参数过高有关。

      另外，有些病人，张口呼吸其实是呼吸困难的一种代偿方式，可降低呼吸阻力，一旦通气辅助合适、呼吸困难缓解，患者自然会闭口呼吸。如果一味强求患者闭口而单纯用鼻呼吸，必然会导致患者呼吸阻力的增加和更加不耐受，进而会加重呼吸困难，影响呼吸机的治疗效果。

      因此，正确做法是无需封住嘴巴，以便于病情观察和及时解除风险。

      当然了，无论是用哪种面罩，一般都不鼓励患者用嘴巴呼吸，虽然不是引起腹胀的主要原因，但导致影响通气效果以及发生口腔干燥等副作用。

误区7：常规打开面罩上的多功能小孔

      面罩上的多功能小孔主要作用是什么？主要是为了连接外源氧气、连接测压管，必要时应用于协助排除二氧化碳。因为任何非故意漏气量的增加，都会增加吸气负荷，所以，不能常规打开多功能小孔。

误区8：通过加大面罩漏气，促进CO2排出

      漏气量过大会使基线飘移，导致气路压力下降，干扰气路基础气流量，延长同步时间，触发延迟或不同步触发，甚至是无效触发，尤其是对压力触发影响最大，还会使通气效率下降，甚至无效。这一结果不能促进患者CO2的排出。

      另外，漏气可能会刺激眼睛，如果周围空气较低时，漏气还可能让冷空气吹拂面部，导致患者受凉而出现头痛、感冒等相关并发症。

      因此，我们需要尽量减少漏气。

误区9：上机后，患者不舒服就马上停用

      其实，任何人戴上面罩呼吸都不舒服，特别是第一次使用的时候更是明显，能真正使患者感觉呼吸舒服的实质是病情的改善。

      上无创呼吸机之前，需要做好解析工作，向患者说明无创呼吸机治疗的目的、必要性和重要性，尤其无创呼吸机治疗能带来的好处，以及在呼吸机治疗过程中有可能出现不适情况，特别是提醒一开始上机时的不适应，不要轻易放弃，以便让患者了解无创呼吸机，消除紧张、恐慌和抵触情绪，帮助患者提高治疗的依从性和信心。

      往往经过合理的治疗，随着病情得到改善，患者会慢慢感觉到舒服。

正确使用无创呼吸机的步骤

	操作步骤	要点与原则
1	评估病人状况	病人意识、呼吸、发绀、氧饱和度、血气分析
2	备齐用物携至病人床旁,核对病人	严格查对制度,杜绝发生差错
3	解释安置BiPAP呼吸机的目的、注意事项	消除顾虑,取得合作
4	协助病人取舒适的体位，必要时协助排痰	保持呼吸道的通畅
5	连接氧源
6	呼吸机湿化罐内注湿化液，安置湿化罐	湿化液为无菌蒸馏水
7	将鼻罩/面罩,头带及呼吸机管路与呼吸机连接备用	根据病人的面部情况，选择合适的鼻罩/面罩，呼吸机管道连接正确,无漏气现象
8	连接呼吸机电源，启动呼吸机并调节温度
9	调整呼吸机各工作参数	根据病情选择合适的通气模式、IPAP、EPAP、压力上升时间以及呼吸频率、吸气时间
10	按呼吸机暂停送气	避免在呼吸机送气过程中给病人带面罩/鼻罩
11	固定面罩/鼻罩，指导病人有效的呼吸技巧	头带固定松紧度合适
12	观察病情，调整参数	根据病人病情和氧合情况逐渐调整呼吸机参数，保证病人舒适，提高病人依从性
13	整理床单位，收拾用物	协助病人卧位舒适，冬天注意保暖.
14	洗手后,再次查对并做好签字与记录

简要步骤:

评估→查对→解释→取体位→连接氧源→安置湿化罐→连接管道→连接电源、开机→调整参数→按暂停送气键→固定面罩→观察调整→整理用物→查对→签字记录。

监测内容 病人的意识、生命体征、血氧饱和度、血气分析以及人机协调性、潮气量、呼吸机的工作情况、不良反应等。

BiPAP呼吸机临床使用过程中常见问题的原因及解决方法

常见问题	可能的原因	解决办法
漏气	① 鼻面罩型号不适合。 ② 固定带过松。 ③ 管道接头脱落、集液瓶未拧紧。	① 更换鼻面罩，有假牙者带上假牙。 ② 调整固定带。 ③ 检查各连接。
鼻面部 压伤	①鼻面罩固定带过紧。 ②长时间受压。	① 以能放一横指为宜。 ② 垫鼻梁垫，间断放松鼻面罩，使用 硅胶或气垫面罩。 ③ 鼻面部贴水胶体敷贴以预防破皮。
口鼻咽 干燥	① 湿化不良。 ② 使用鼻罩又有经口漏气时。	间断喝水，调节湿化器，避免张口呼吸。
胃肠胀气	① 气道压力高（＞500pxH2O时 有可能超过食道贲门的压力）。 ② 张口呼吸，反复咽气。	① 适当减小吸气压。 ② 使用鼻罩，闭嘴呼吸，必要时行胃肠减压。
人机对抗	① 患者紧张。 ② 模式不适合或参数设置不合理。 ③ 漏气过大。 ④ 机器故障。	① 有效的心理护理。 ② 选择合理通气模式，正确设置参数。 ③ 处理漏气。 ④ 维修呼吸机。
呼吸困难不改善或加重	① 精神紧张恐惧。 ② EPAP过高，影响血流动力学 或支持压力不足；氧浓度过低。 ③ 可能存在未发现的禁忌症。 ④ 连接错误。	① 辅导训练呼吸技巧，过度焦虑的病人，少量使用镇静剂。 ② 调节参数和氧浓度。 ③ 排除禁忌征，如未经引流的气胸。 ④ 检查所有连接
潮气量 过小	① 自主呼吸努力不够，IPAP与EPAP的压差（PS）不够。 ② 管道漏气。	① 增加PS值：>6 cmH2O～8 cmH2O。 ② 密闭管道。
CO2潴留改善不理想	① 压力支持过低，潮气量过小 ② EPAP过小。 ③ 漏气率不够。 ④ 分泌物过多。 ⑤ 氧浓度过高。 ⑥ 呼吸抑制。	① 加大PS。 ② 适当提高EPAP并保持足够的PS）。 ③ 适当增大漏气量：打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩。 ④ 吸痰。 ⑤ 合理给氧。 ⑥ 必要时加用呼吸兴奋剂。

无创呼吸机常见报警原因及处理

报 警 信 号	常 见 原 因	处 理 方 法
压力管脱落 （Proxline Disc）	压力管脱落或漏气	检查压力管
低氧流量报警（O2 Flow）	氧气供应压力不足	检查氧气供应
呼吸机故障报警 （Vent Inop）	电源或系统故障，机器不能运行。	① 立即将呼吸机与病人脱 开，以别的方式保证通气。 ② 检查电源或请求维修 ③ 呼吸机。
高压报警（Hi P）	①报警设定不适宜。 ②病人在吸气时咳嗽。 ④ 压力管堵塞或折叠。	①调整高压设定。 ②观察咳嗽、咳痰情况。
低压报警（Low P）	①连接脱落或大量漏气。 ②报警设置不正确。	①检查呼吸机管路的密闭性。 ②重新评估低压报警设置。
低每分通气量 Lo Minwent	① 连接脱落或大量漏气。 ② 报警设置不正确。	① 检查回路与连接。 ② 重新评估病人并调整 报警设置。

基础护理 根据病人需求予以口腔护理，保留胃管、保留尿管等的护理，协助翻身拍背，指导咳嗽咳痰，做好压疮的预防和护理。

营养支持 饮食原则为：予以高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食。长时间带机的患者可安排15-30分钟暂停时间以进餐,停机期间改为鼻导管给氧并密切观察患者呼吸及SpO2的变化。不能停机者遵医嘱给予全胃肠外营养（TPN）。

无创通气的护理记录要点 包括：通气模式、IPAP及 EPAP 值、FiO2 ，病人的意识，氧饱和度 ，血气分析，呼吸困难及发绀情况有无改善以及潮气量等。

戴福伦肺康复系统 由①心肺脑膈、关节肌肉实时无创检测、评估设备和②肺动力修复③气道给药、湿化、清洁等设备以及④全网交流的软件平台等构成的体系，旨在实现“随时随地肺康复”的宗旨。主要产品包括膈肌起搏器、膈肌肌电图、呼吸肌力测试仪、微网雾化器、气道给药器、气道湿化仪、神经肌体仪⑤治疗师规培等。

本文原载：邢晓莉,黄少祥.无创呼吸机联合体外膈肌起搏器对COPD稳定期合并慢性呼吸衰竭患者的疗效观察[J].重庆医学,2017,(16):2276-2278. 

摘要

目的   应用无创呼吸机联合体外膈肌起搏器对慢性阻塞性肺疾病(COPD)稳定期伴有慢性呼吸衰竭患者进行康复治疗，观察其6 min步行距离、Borg评分、CAT评分、肺功能、血气分析等指标的变化。方法   将90例门诊COPD稳定期Ⅲ～Ⅳ级伴有慢性呼吸衰竭患者随机分为无创呼吸机组、无创呼吸机联合体外膈肌起搏器组与对照组，每组30例。3组均予常规治疗，治疗组加用无创呼吸机及体外膈肌起搏器治疗，疗程12周，观察治疗前后COPD评估测试(CAT)积分、6 rain步行距离、Borg评分、肺功能、血气分析等指标的变化。结果   治疗12周后，3组PaO2、SaO2、FEV1(％)、6 min步行距离均较治疗前升高，3组PaCO2、CAT积分、Borg评分均较治疗前下降，联合治疗组变化最为显著，且3组治疗后疗效差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论  无创呼吸机联合体外膈肌起搏器治疗可以更大程度地提高COPD稳定期伴有慢性呼吸衰竭患者的肺功能、运动耐力、生活质量，改善患者健康状态。

关键词

慢性阻塞性肺病；慢性呼吸衰竭；无创呼吸机；体外膈肌起搏器

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。中重度COPD患者即使在缓解期也往往合并慢性呼吸衰竭，再住院率及病死率等均较高。本研究采用无创通气(NIV)联合体外膈肌起搏器(EDP)对COPD稳定期伴有慢性呼吸衰竭患者进行康复治疗，观察其对受试者通气功能及生活质量的影响。

1.资料与方法

1．1 一般资料   选取本院近两年收治的90例门诊COPD稳定期Ⅲ～Ⅳ级伴有慢性呼吸衰竭患者，将研究对象随机分为无创呼吸机组、无创呼吸机联合体外膈肌起搏器组与对照组，每组30例。无创呼吸机组男16例，女14例，年龄54～78岁，平均(64.0±7.1)岁，病程13～33年，平均(19.3±10.6)年；联合治疗组男15例，女15例，年龄52～84岁，平均(66.2±8.4)岁，病程11～40年，平均(22.3±16.7)年；对照组男17例，女13例，年龄50～81岁，平均(63.7±6.2)岁，病程15～37年，平均(20.9±11.8)年。3组研究对象的性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得本院伦理委员会论证通过，所有纳入治疗患者均已签署知情同意书。

1．2 纳入标准   (1) 符合COPD稳定期、呼吸衰竭诊断标准，并自愿接受临床观察者。(2) 肺功能检测提示吸入支气管舒张剂后患者的第1秒用力呼气容积／用力肺活量(FEV1／FVC)<70％，FEV1占预计值百分比(FEV1％pred)<50％。(3) 血常规、C反应蛋白(CRP)、心房钠尿肽(BNP)等指标无异常。(4) 胸片检查未合并肺炎、肺癌等其他疾病；(5) 既往未使用家庭呼吸机、EDP治疗。

1．3排除标准   (1) COPD急性加重期患者、心力衰竭、严重呼吸衰竭、必须立即插管者；(2) 合并肺癌、活动性肺结核、气胸或纵膈气胸等肺部疾病者；(3)胸膜增厚粘连、有心脏起搏器者；(4) 急性鼻窦炎及中耳炎；(5) 严重腹胀患者；(5) 并神经系统疾病、学习认知能力障碍、精神疾患者；(6) 不配合治疗，无法判断疗效或资料不全影响疗效者。

1．4治疗方法  共随诊观察12周。对照组：按慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)常规治疗方案(ICS+LA-BA)进行治疗；无创呼吸机组：在对照组治疗的基础上，加用无创呼吸机治疗[瑞思迈呼吸机(澳大利亚瑞思迈呼吸机公司制造)辅助通气]，呼吸机参数根据患者具体情况设置。由于患者都有较强的自主呼吸，故通气模式设置为S／T模式，氧流量4L／min，呼吸频率12～16次／分钟，治疗开始时IPAP 10 cmH2O，EPAP 4 cmH2O，待患者适应后逐渐提高压力参数，IPAP逐渐调节为14～20 cm H2O，EPAP调整为4～6 cmH2O。每次无创通气治疗的时间是4～6 h，每天1～3次。联合治疗组：在无创呼吸机组治疗基础上加用EDP治疗[EDP(广州雪利昂生物科技有限公司)]。患者取坐位或者平卧位，先清洁皮肤，连接导线、开机、强度归零，将两个小电极片贴在两侧颈部胸锁乳突肌外缘下1／3处，(如出现摆头或抬头动作，说明刺激了胸锁乳突肌，重新贴片)，将两个大极片贴在两侧对应的锁骨中线第二肋间，大小两个电极片之间的距离大于1 cm，起搏次数9次／分钟，刺激频率40 Hz，刺激强度：从低至高调节，至患者自觉最舒适强度，一般为8～14单位。每日1次，每次30 min。

1．5观测指标   治疗前后的6 min步行距离、Borg评分、生活质量评分、肺功能、血气分析等指标。

1．6统计学处理    采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计量资料用`x（平均值）±S描述，治疗前后两组比较采用配对设计资料的t检验，治疗后3组之间比较采用方差分析；计数资料采用X²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2．1治疗前后动脉血气分析指标比较    治疗后3组PaO2、SaO2：均较治疗前升高，其中联合治疗组升高最为显著，差异有统计学意义(P<0.05)，且3组治疗后疗效差值比较差异有统计学意义(P<0.01)，但无创呼吸机组和联合治疗组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3组PaCO2均较治疗前下降，联合治疗组下降最为显著，差异有统计学意义(P<0.05)，且3组治疗后疗效差值比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2．2治疗前后肺功能变化    比较治疗后3组FEV1(％)均有不同程度升高，联合治疗组升高最为显著，差异有统计学意义(P<0.05)，且3组治疗后疗效差值比较差异有统计学意义(P<0.01)，但无创呼吸机组和联合治疗组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3组FEV1／FVC较治疗前均有不同程度升高，但3组治疗后疗效差值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2．3治疗前后6 min步行距离、CAT积分及Borg评分比较    3组患者治疗后6 min步行距离均较治疗前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，且3组治疗后疗效差值比较差异有统计学意义(P<0.01)；治疗后CAT积分、Borg评分较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且3组治疗后疗效差值比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

3.讨论

对于COPD患者除常规药物治疗外，肺康复治疗是一项被广泛认可的非药物治疗措施。McCarthy等综合分析了65个随机对照实验，共包含3 822例参与者，指出肺康复治疗可显著改善COPD患者的生活质量。国外有研究报道即使极重度COPD患者也可在肺康复治疗中获益。肺康复可以改善慢性呼吸系统疾病患者的生理、心理状态，具有健康经济效益。但在我国，COPD患者对肺康复治疗不够重视，呼吸锻炼、肢体锻炼等常规肺康复治疗方法疗效较慢，患者不易坚持，往往因各种原因自行中断治疗。无创通气作为重度COPD稳定期患者的治疗方法之一，现已广泛被应用于临床，其可有效增加肺活量，对抗气道阻力，防止呼气未肺泡塌陷，改善肺通气换气功能，减少辅助呼吸肌的做功，缓解呼吸肌疲劳。

膈肌收缩在呼吸肌和肺通气中具有非常重要的作用，而在COPD状态下膈肌低平、萎缩，活动幅度减小，膈肌肌力和耐力降低，膈神经动作电位波幅降低，存在膈肌疲劳。因此减轻膈肌疲劳，恢复膈肌肌力，能有效地改善肺通气功能。膈肌起搏即通过电刺激膈神经或膈肌使膈肌收缩，维持患有膈肌功能障碍患者的自然负压呼吸。据电极安放位置不同可分为植入式膈肌起搏器和EDP。国外研究大多是关于植入式膈肌起搏器的，对于EDP研究较少。

本研究中采用无创呼吸机联合EDP的方法对患者进行肺康复治疗，简单易行，患者易于接受及坚持。EDP通过体表电极对膈神经进行功能性、无创性的电刺激，使膈肌有规律的收缩、移动度增加；进而增加通气量，保证患者的氧供，并促进CO2排出，降低CO2潴留，长期使用还可增加膈肌血流量肌力和耐力，降低肺动脉压，改善肺功能和膈肌功能。经过12周的观察，发现经过康复治疗的患者血气分析、肺功能、6 min步行距离、Borg评分、CAT积分等指标均有明显改善，较单纯应用无创通气进行肺康复治疗效果更佳。

无创呼吸机联合EDP治疗COPD患者能更好地改善患者通气功能，缓解临床症状，提高患者的生活能力及生活质量。但由于本研究例数较少，需要进一步研究证实。

参考文献略

无创呼吸机

一、概念

无创呼吸机是指不经人工气道进行的通气,可以避免气管插管或气管切开出现的并发症,提高患者的舒适感,保留气道的防御功能,保留患者说话和吞咽功能,且具有不干扰自主呼吸的特点。无创呼吸机操作简易,疗效肯定,为Ⅱ型呼吸衰竭及慢性阻塞性肺疾病患者提供了一种新的治疗手段。

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二、适应症

1.COPD因感染而病情急剧恶化者。

2.支气管哮喘者。

3.呼吸衰竭早期轻度低氧血症或高碳酸血症者。

4.COPD患者的康复。
5.现场心肺复苏。

6. 各型肺水肿（如心衰，淹溺，有机磷农药中毒者）。

7. 任何原因导致的非阻塞性通气停止（如因猝死，触电，药物中枢病损）。

8. 全身麻醉患者苏醒期呼吸支持，麻醉术中，术后或并发症引起的暂时性呼吸困难。

9. 心胸外科，腹部外科术后呼吸生理功能的维护。

10. 急性呼衰气管插管或气管切开前。

11. ARDS。

12. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）。

13. 胸壁及N-M疾患引起的呼衰。

14. 高位硬膜外腔阻滞时的呼吸抑制。

15. 重症肌无力。

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三、健康教育

护士要做到主动与病人沟通,并要掌握对不同年龄不同性格的病人沟通的技巧,建立有效的沟通方式,细心观察分析病人的眼神、表情及手势所表达的信息。同时在使用无创呼吸机治疗时,要向患者讲述停止使用呼吸机的方法,以便咳嗽、吐痰或呕吐时能够紧急处理。上机后轻度的压迫感是常见的,如果压迫感明显、气憋、漏气或有其他不适,要及时告诉医护人员。另外,护士可帮助病人学习一些有关疾病和治疗的知识,指导病人有规律地放松呼吸,在治疗过程中,可间歇使用呼吸机,让病人精神放松,提高病人适应能力。

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四、注意事项

1.病人自主呼吸达不到12次/分、神志不清、烦躁不合作是绝对禁忌症。

2.吃饭喝水时一定暂停通气，以免引起呛咳导致窒息。

3.停电或机器故障时迅速解下头带，打开面罩。

4.及时添加灭菌注射用水，以利痰液湿化。

5.管道内冷凝水不可倒流入湿化器内。

6.注意卧位合适，气道处于打开状态。

导读：无创通气作为一种呼吸支持手段广泛应用于临床，为规范操作无创通气，正确认识和选择相关设备，北京朝阳医院呼吸重症监护病房与飞利浦伟康合作，录制了这套视频。

主要内容：

无创通气相关设备的认识和选择、无创通气的实施与面罩的佩戴、无创通气模式选择与调节。希望有助于无创通气技术在临床上的规范实施。

（▲提示：建议在wifi环境下观看）

戴福伦肺康复系统 由①心肺脑膈、关节肌肉实时无创检测、评估设备和②肺动力修复③气道给药、湿化、清洁等设备以及④全网交流的软件平台等构成的体系，旨在实现“随时随地肺康复”的宗旨。主要产品包括膈肌起搏器、膈肌肌电图、呼吸肌力测试仪、微网雾化器、气道给药器、气道湿化仪、神经肌体仪⑤治疗师规培等。

本文原载：彭琳.体外膈肌起搏联合无创呼吸机对慢性阻塞性肺病康复护理研究[J].韶关学院学报,2016,37(10):49-50.

作者

彭琳 (韶关市第一人民医院呼吸内一科，广东韶关512000)

摘要

为研究体外膈肌起搏联合无创呼吸机对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的提高康复效果，对100例COPD患者进行一般治疗护理的同时结合使用体外膈肌起搏与无创呼吸机．结果表明：100例患者能够有效控制上呼吸道感染，肺功能得到改善，减少反复发作的次数，提高生活质量．因此，根据COPD患者实际情况进行一般治疗护理及体外膈肌起搏和无创呼吸机治疗有一定的积极效果．

关键词：体外膈肌起搏；无创呼吸机；慢性阻塞性肺疾病护理

COPD患者由于具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和肺气肿，膈肌的收缩力降低，同时患者常伴有营养不良，存在呼吸肌疲劳或功能不全．韶关市第一人民医院呼吸内科对2013年1月一2015年12月住院的100例COPD患者，在一般治疗、康复锻炼的基础上，加用体外膈肌起搏与无创通气治疗相结合的治疗护理措施．

1.资料与方法

1．1临床资料

本组患者100例，男70例，女30例；年龄44～88岁，病程5～35年．均有慢性咳嗽、咳痰、喘息和胸闷、气短和呼吸困难．其中COPD合并肺心病32例，Ⅱ型呼吸衰竭68例，入院时均有急性呼吸道感染．100例患者在一般治疗护理的同时，配合体外膈肌起搏联合无创呼吸机治疗，呼吸功能及生活质量均获明显改善，减少反复发作的次数．
1．2治疗方法

患者在一般治疗基础上，结合使用体外膈肌起搏联合无创呼吸机治疗，膈肌起搏电刺激强度，从低至高调节，强度以患者感觉舒适为宜，治疗时间：30 min，起搏次数：9次／min，刺激频率：为40 Hz，每天治疗2次．
1．3结果

COPD患者经体外膈肌起搏联合无创呼吸机治疗后，均感胸闷、气喘、呼吸困难等症状明显好转，呼吸功能有明显改善，发作次数减少，生活质量均获明显改善．

2.治疗与护理

2．1体外膈肌起搏治疗护理
2．1．1治疗前的心理护理

临床上COPD的病人绝大多数为老年患者，常年的疾病折磨，使他们情绪低落、忧郁、自暴自弃，丧失了战胜疾病的信心，治疗前应与患者充分沟通，告知正常的刺激感受．如贴片部位的震动感、抓拿感，以及手臂内收均属正常，而且刺激强度增加，该刺激感也随之加强；如出现疼痛、头晕等不适，需及时告知．
2．1．2治疗中的护理

取半卧位或平卧位，头略后仰，解开上衣颈部、胸部的扣子，以充分暴露胸锁乳突肌，尽可能取坐位，利于胸廓容量的扩大及膈肌下降以增强通气量．清洁贴片位置皮肤，对应部位用75％酒精棉球擦拭干净，并等候1～2 min，待酒精及水分充分挥发．贴电极片具体方法：平视前方、转头，确定胸锁乳突肌；头部摆正，沿着胸锁乳突肌走行，将已分开为两组的4条电极导线解开，其中每组中含有一个大电极片(5 cm×5 cm)和一个小电极(4 cm×4 cm)，分别将两组中的小电极片贴在左、右两侧颈部胸锁乳突肌外缘下1／3处，将两组中的大电极分别贴在同组小电极同侧的锁骨中线下第二肋间胸大肌表面上．如出现摆头或抬头动作，说明刺激了胸锁乳突肌，需重新贴片．如患者有心脏疾患将左侧大电极片稍外移，大、小电极片之问的距离≥1cm．调节刺激强度，让患者感觉刺激能耐受并且舒适为止，将刺激强度先调到最低档，然后逐渐增强，指导患者保持平静，尽可能将注意力集中于呼吸的变化．贴片后尽量减少言语、转头及走动，以免电极片松动而无法有效刺激膈神经．治疗时间：30 min，起搏次数：9次／min，刺激频率：为40 Hz，刺激强度，从低至高调节，强度以患者感觉舒适为宜．开始使用时，每天1-2次；16周后减至每周2～3次，长期使用．
2．1．3治疗后的护理

因为膈肌移动度、呼吸肌运动增加，大多数患者有疲乏无力，所以对接受体外膈肌起搏治疗的患者需要调理饮食及食谱，使其以软食为主，少量多餐，补充足够的热量及维生素，以纠正其营养不良[2]．并应摄人充足的蛋白质、氨基酸和各种微量元素等．适当的运动可改善心血管的状态，锻炼骨骼肌，使之有效发挥功能，如散步、上下楼梯等，运动的强度和时间根据病人的具体情况确定．
2．2无创呼吸机治疗

无创呼吸机通过面罩或者鼻罩使用双水平正压模式进行无创通气治疗，调整至S／T模式，每天12 h，吸气压力根据患者实际需要或耐受力，通常都要高于14 cmH20，呼气末正压一般设在4～6 cm H20，压力上升时间为100～200 ms，备用呼吸频率12～16次／min，吸气比例25％～33％．

2．3一般护理

观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难程度、全身性症状、体征和并发症情况．尤其注意观察痰液的颜色、量和形状．监测生命体征、动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡、肺功能检测，合理氧疗，有效排痰、保持呼吸道通畅．按医嘱使用支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，注意用药后的反应．病情允许的情况下进行呼吸功能锻炼，如缩唇腹式呼吸等．

3.护理体会

COPD是严重危害人类健康的疾病．在常规治疗的基础上，加用体外膈肌起搏器与无创通气治疗，能无创伤性的使膈肌有规律地收缩，进而增加通气量保证病人氧供，帮助痰液排出，减轻呼吸道感染，促进肺泡CO2：排出，降低CO2储留．长期使用还可增加膈肌血流量、肌力和耐力，降低肺动脉压，改善肺功能和膈肌功能，减轻气道阻力，改善缺氧．减少发病次数，提高生活质量．

参考文献略

       无创通气作为一种呼吸支持手段广泛应用于临床，为规范操作无创通气，正确认识和选择相关设备，我们北京朝阳医院呼吸重症监护病房与飞利浦伟康合作，录制了这套视频。内容主要包括无创通气相关设备的认识和选择、无创通气的实施与面罩的摘戴、无创通气模式选择与调节。希望有助于无创通气技术在临床上的规范实施。

导语

在无创呼吸机临床使用中，往往会出现患者不耐受、CO2吹不下来、效果差等问题。其实无创呼吸机使用过程中的操作细节往往更加重要。

今天就为大家介绍平时无创呼吸机临床使用过程中比较容易忽视的临床误区，为初学者提供少许经验。

误区一：先开机后带面罩 

使用无创呼吸机原理可知道：开机空吹，会使机器计算的基线严重飘移，发挥呼吸机的漏气补偿功能，漏气补偿量大，远超实际漏气量，患者感到气流大，比较冲，不能耐受，是导致初使无创呼吸机失败的重要原因。

正确的用法：先戴好面罩，连接呼吸机管路后再马上开机送气。

误区二：加大面罩漏气，减低CO2 

非正常的漏气使基线飘移，一旦漏气将导致气路压力的下降，干扰气路基础气流量，延长同步时间，特别是对压力触发影响最大，造成触发迟钝甚至不同步，这一结果不能促进患者CO2的排出。

正确的方法：1.提高呼气末正压（EPAP），使患者的CO2更多的从排气空排出。2.加大压力差（提高吸气压），增加呼吸机辅助作功，可有效排出CO2。

误区三：降低呼气压（EPAP)降低CO2  

呼气压过低会造成患者的重复呼吸。 提高EPAP，可促进面罩压，冲刷面罩内的呼出气内的CO2。 同时也可对抗内源性PEEP的作用。

正确的方法：一般设置4~6cmH2O较好。

误区四：白天使用，夜晚患者可休息不用  

患者入睡后，呼吸中枢受到抑制，呼吸代谢问题会更严重，如果患者合并阻塞性夜间低通气呼吸暂停综合征，需提高EPAP，缓解上气道的阻塞。

正确的用法：患者夜间更需要无创呼吸机，而且压差需更大些。

误区五：提高吸气压会使患者不耐受 

真正导致患者不耐受的原因是：

1.机器的同步性不好，导致患者更费力。

2.漏气量过大，导致面罩内气流大，导致患者反映风太大。

3.压差严重不足，机器没能有效的辅助患者呼吸，导致患者仍感觉闷。

正确的方法：除正常漏气外，避免非正常漏气，参照呼吸机潮气量，提高压差是有效辅助呼吸的关键。

误区六：患者上机后，首先关注是否舒服

 

任何人带面罩都会感到不舒服，能使患者感觉舒服的实质是病情的好转。

正确的方法：参照潮气量及呼吸波形调整呼吸机压力参数，短期可观察患者的呼吸是否减慢，稳定及患者的SPO2，1小时后可检查患者的血气。调节合理20分钟后，随着呼吸代谢的好转，患者可感觉舒服。

误区七：按有创的标准的潮气量使用无创 

与有创呼吸不同的是：无创呼吸是用鼻/面罩给患者供气。随着压力的变化，面罩、口腔、呼吸道软组织都会产生膨胀和收缩现象，产生的空间压值会被机器计算到潮气量里，这些没有进入肺的潮气量称为假潮气量。

正确的方法：目前缺乏对假潮气量的研究，使用无创呼吸机时，可在有创的基础上增加30%-40%的假潮气量为参考值。

误区八：呼吸困难的患者才使用无创呼吸机 

当患者的呼吸代谢不正常时，全身都在持续遭受损害。其中因也包括因氧代谢低下导致新陈代谢缓慢而导致炎症恢复延迟。对这样的患者进行药物治疗时，有会出现“改善”与“破坏”并存的现象。及早给患者呼吸支持，可有效阻断破坏，显著缩短患者的治愈周期。

正确的方法：对于呼吸代谢不正常的患者，应尽早提供呼吸支持，争取使患者的呼吸代谢恢复正常。

误区九：使用呼吸机时给低流速氧 

患者使用无创呼吸机时，面罩内压力整体升高。这时提供低流速氧，会因供氧气端压力低于面罩内，氧气无法进入面罩。另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释。

正确的方法：具体可看血氧饱和度或血气结果调整氧浓度，血氧低，可提高氧流量，保证所需的目标血氧饱和度或氧分压即可。

呼吸机使用注意事项

1. 首次使用呼吸机时首先要先开、关机一次，确定能否正确掌握开关机，同时检查机器能否正常工作。如有问题及时和销售商或厂家联系。

2. 使用前严格按照厂家培训，连接好呼吸机、加湿器、鼻罩或口鼻罩。

3. 将鼻罩或口鼻罩戴好，调整好头带松紧。头带的松紧一般以面罩对患者相应部位没有压迫感，但也不能过松以免产生漏气，以能插入两个手指头为宜。

4. 确定加湿器内已经加有纯净水或蒸馏水，且不能超过规定位置。

5. 启动呼吸机，感觉一下呼吸机工作是否存在异常，如无异常便可放心使用。

6. 在使用过程中患者如要暂时脱离机器，最好先关掉机器、摘掉鼻罩或口鼻罩后再离开，回来后先戴好鼻罩或口鼻罩再重新开机使用。

7. 每天使用完，一定要关掉机器后再切断电源 。

8. 注意面罩管路的清洁保养。

9. 每天更换加湿器内的水，以不超过水位线为宜。

关于无创呼吸机代替有创呼吸机的问题

无创呼吸机代替有创呼吸机是指在没有有创呼吸机的前提下，使用无创呼吸机连接气管导管/插管进行机械通气。与此相关的内容讨论如下：

一、无创呼吸机在很多时候是可以代替有创呼吸机使用的。

无创呼吸机作为正压通气的一种，在工作原理上和有创呼吸机没有本质的区别。其机械通气模式以压力控制、压力支持为主，使用方法与有创呼吸机的压力控制、压力支持基本相同。即通过改变压力的高低，间接的调节潮气量高低。但无创呼吸机没有标准的容量控制通气模式，因此无创呼吸机无法按照预设潮气量为患者送气。

无创呼吸机代替有创呼吸机使用时，以V60无创呼吸机为例，S模式就是BiPAP，等同于有创呼吸机的SPONT模式（PSV+PEEP），EPAP等于PEEP，IPAP-EPAP等于是PSV。如果患者适用于SPONT模式，那么他使用V60问题不大。但V60没有单独的S模式，而是S/T模式，即包含两种模式，一种为S模式，一种为T模式，T代表Time，时间切换。即在一个设定的呼吸周期时间内，当患者没有自主呼吸或自主呼吸微弱的时候，辅助呼吸模式会由S模式自动切换为T模式，给予一次控制通气。控制通气的压力为IPAP、吸气时间和呼吸频率为V60面板上设置的。T模式即备用通气模式，因此V60同样适用于没有自主呼吸的气管插管患者。V60面板上监控也明确显示为橙色的“时控”。

在使用无创呼吸机代替有创呼吸机时，需要注意管道连接问题，保留漏气的侧孔或者平台阀，如果管道没有漏气的孔——如某些漏气孔设在面罩上的无创呼吸机管道——则不适用于无创代有创。另外需要注意无创管道与气管导管连接处匹配的问题，V60管道可以和目前通用的气管导管无缝衔接。

图一：这是一例膈肌麻痹患者，气管切开后，使用伟康Harmony无创呼吸机代替有创呼吸机家庭治疗，图中展示的是无创呼吸机管道与气管导管的连接。

二、无创呼吸机代替有创呼吸机使用时的问题。

1、以V60为例，它能提供的最高吸气压力为40cmH2O，当气道阻力很高的时候，它可能无法满足基本的潮气量需求，比如由于气道内痰液过多，气道粘性阻力极大，V60可能无法正常送气，需要进行相应处理后才可能使用。

2、刚接受气管插管的患者，病情不平稳，肺顺应性、气道阻力无法评估，压力模式下不容易达到理想的潮气量。可能表现为潮气量过高或者过低，需要根据每一次呼吸周期的波形变化，实时调整呼吸机参数。因此良好的呼吸波形监测有助于无创呼吸机代替有创呼吸机的运用。而V60的呼吸波形监测界面可以媲美有创呼吸机的波形。

图二：V60的呼吸波形监测界面。

3、无创呼吸机因为是单管道通气，其天然存在漏气孔，因此持续漏气是无创呼吸机的特点，其气体流速更大，对于湿化的要求更高。在无创代有创治疗时，有创呼吸机使用的湿化强度可能无法满足患者的需求，需要酌情增加湿化强度，需要保证气管导管内壁存在肉眼可见的水雾，但也要避免湿化过度的发生。

4、目前仅有VISION、V60可以提供纯氧，对于不能提供纯氧的无创呼吸机（如各种家用无创呼吸机），不建议在患者病情不明的前提下急诊使用。

5、对于开放性的呼吸系统传染病患者，因无法对于呼出气体进行过滤，无创呼吸机代替有创呼吸机治疗可能增加医务人员感染的风险，因此要求将无创呼吸机管路的排气孔调整在患者的左右侧，尤其是无创通气过程中又连接雾化吸入管路的，避免排气孔正对医护人员。病房应进行空气消毒，每日三次。

三、智能模式在无创代替有创治疗时的问题。

无创呼吸机的智能通气模式以飞利浦V60的AVAPS和瑞斯迈Stellar150的iVAPS为代表，他们可以自动的、动态的设定气道压力，使得患者的潮气量达到预设潮气量水平。虽然这两种模式能够设定潮气量，但它们不同于有创呼吸机的容量控制模式。因为智能模式是通过对既往数次（一般是4次）呼吸周期的呼吸力学参数进行评估，以决定下一次通气时应该给予的气道压力，以此达到预设的潮气量。若患者的呼吸节律正常，病情平稳，使用智能模式没有问题。但在面对病情不平稳，呼吸节律不正常的患者时，比如刚刚气管插管的患者，可能存在烦躁、咳嗽、对抗，其气道阻力极不稳定，此时使用智能模式可能会难以达到稳定的、预设的潮气量。再进一步说，而面对这种患者，最能体现出容量控制模式对于压力控制模式的优势。

四、无创呼吸机在进行有创通气时的优势。

虽然无创呼吸机不建议用于有创通气，但某些无创呼吸机其自身特点决定了其在有创通气时的优势。以V60为例，V60由于其Auto track技术，无需设定吸气触发、呼气触发灵敏度。因此在使用无创呼吸机代替有创呼吸机时，需要设定的通气参数很少，可以避免有创呼吸机上某些参数不恰当的设定带来的问题，尤其是在面对管道漏气时，无创呼吸机的容错性高于有创呼吸机。但同时，由于无创呼吸机设置参数很少，在面对复杂患者需要对呼吸参数进行精细化调节时，无创呼吸机则显得力不从心。

五、家用无创呼吸机代替有创呼吸机使用的问题。

某些长期气管切开的患者不能脱离呼吸机，若其所需的氧浓度不高（低于35%）、需要的压力支持在30 cmH2O以下，且病情平稳，无需除呼吸支持以外的其他治疗措施。可以考虑更换为家用无创呼吸机搭配高流量的家用制氧机代替有创呼吸机治疗。如图一所示的膈肌麻痹患者。但由于缺少专业医护人员的看护，且大多数家用无创呼吸机无法进行呼吸波形的监测，这些患者可能出现各种未知的问题（如同步性差、漏气量过多、湿化不足），导致患者病情加重入院治疗。因此对于此类患者家属，需要对其进行不亚于医护人员的呼吸治疗培训。

附表：不同的呼吸机在进行有创通气时的对比，Harmony为飞利浦的小型家用无创呼吸机。

	有创呼吸机	简易呼吸器	V60（S/T）	Harmony
最高气道压	>60 cmH2O	>60 cmH2O	≤40 cmH2O	≤30 cmH2O
容量模式	有	有	无	无
最高氧浓度	100%	未知	100%	未知
湿化	有	无	湿化需求高	有
人机同步	好	差	好	不定
漏气的容错性	低	低	高	不定
适用范围		短期、应急使用	简易呼吸器的替代、某些人工气道患者行有创呼吸机治疗的替代	气切患者家庭使用

在无创呼吸机临床使用中，往往会出现患者不耐受、CO2吹不下来、效果差等问题。其实无创呼吸机使用过程中的操作细节往往更加重要。

 

今天就为大家介绍平时无创呼吸机临床使用过程中比较容易忽视的临床误区，为初学者提供少许经验。

误区一：先开机后带面罩

使用无创呼吸机原理可知道：开机空吹，会使机器计算的基线严重飘移，发挥呼吸机的漏气补偿功能，漏气补偿量大，远超实际漏气量，患者感到气流大，比较冲，不能耐受，是导致初使无创呼吸机失败的重要原因。

正确的用法：先戴好面罩，连接呼吸机管路后马上开机送气

误区二：加大面罩漏气，减低CO2

非正常的漏气使基线飘移，一旦漏气将导致气路压力的下降，干扰气路基础气流量，延长同步时间，特别是对压力触发影响最大，造成触发迟钝甚至不同步，这一结果不能促进患者CO2的排出

正确的方法：1，提高呼气末正压（EPAP），使患者的CO2更多的从排气孔排出 2，加大压力差（提高吸气压），增加呼吸机辅助作功，可有效排出CO2

 

误区三：降低呼气压（EPAP）降低CO2

呼气压过低会造成患者的重复呼吸。提高EPAP，可促进面罩压，冲刷面罩内的呼出气内的CO2。同时也可对抗内源性PEEP的作用。

 

正确的方法：一般设置4-6cmH2O较好。

误区四：白天使用，夜晚患者可休息不用

患者入睡后，呼吸中枢受到抑制，呼吸代谢问题会更严重，如果患者合并阻塞性夜间低通气呼吸暂停综合症，需提高EPAP，缓解上气道的阻塞。

正确的用法：患者夜间更需要无创呼吸机，而且压差需更大些。

误区五：提高吸气压会使患者不耐受

真正导致患者不耐受的原因是：

1，机器的同步性不好，导致患者更费力。

2，漏气量过大，导致面罩内气流大，导致患者反映风太大。

3，压差严重不足，机器没能有效的辅助患者呼吸，导致患者仍感觉闷。

正确的方法：除正常漏气外，避免非正常漏气，参照呼吸机潮气量，提高压差是有效辅助呼吸的关键

误区六：患者上机后，首先关注是否舒服

任何人带面罩都会感到不舒服，能使患者感觉舒服的实质是病情的好转。

正确的方法：参照潮气量及呼吸波形调整呼吸机压力参数，短期可观察患者的呼吸是否减慢，稳定及患者的SPO2，1小时后可检查患者的血气。调节合理20分钟后，随着呼吸代谢的好转，患者可感觉舒服。

误区七：按有创的标准的潮气量使用无创

与有创呼吸不同的是：无创呼吸是用鼻/面罩给患者供气。随着压力的变化，面罩．口腔．呼吸道软组织都会产生膨胀和收缩现象，产生的空间压值会被机器计算到潮气量里。这些没有进入肺的潮气量称为假潮气量。

正确的方法：目前缺乏对假潮气量的研究，使用无创呼吸机时，可在有创的基础上增加３０％－４０％的假潮气量为参考值

误区八：呼吸困难的患者才使用无创呼吸机

当患者的呼吸代谢不正常时，全身都在持续遭受损害。其中因也包括因氧代谢低下导致新陈代谢缓慢而导致炎症恢复延迟。对这样的患者进行药物治疗时，有会出现“改善”与“破坏”并存的现象。及早给患者呼吸支持，可有效阻断破坏，显著缩短患者的治愈周期。

正确的方法：对于呼吸代谢不正常的患者，应尽早提供呼吸支持，争取使患者的呼吸代谢恢复正常。

　

误区九：使用呼吸机时给低流速氧

患者使用无创呼吸机时，面罩内压力整体升高。这时提供低流速氧，会因供氧气端压力低于面罩内，氧气无法进入面罩。另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释。

正确的方法：具体可看血氧饱和度或血气结果调整氧浓度，血氧低，可提高氧流量，保证所需的目标血氧饱和度或氧分压即可。

呼吸机使用注意事项：

１，使用前严格按照厂家培训，连接好呼吸机.鼻罩或口鼻罩。

２，将鼻罩或口鼻罩戴好，调整好头带松紧。头带的松紧一般以面罩对患者相应部位没有压迫感，但也不能过松以免产生漏气，以能插入两个手指头为宜。

３，确定加湿器内已经加有纯净水或蒸馏水，且不能超过规定的最大水位线。

４，启动呼吸机，感觉一下呼吸机工作是否存在异常，如无异常便可放心使用。

５，在使用过程中患者如要暂时脱离机器，最好先关掉机器.摘掉鼻罩或口鼻罩后再离开，回来后先戴好鼻罩或口鼻罩再重新开机使用。

６，每天使用完，一定要关掉机器后再切断电源

７.注意面罩管路的清洁保养。

８，每天更换加湿器内的水，以不超过水位线为宜。

 

    华西呼吸健康指南（无创通气专刊）

一、什么是无创通气？

无创通气（Non-Invasive Ventilation，NIV）是指无需建立有创人工气道而进行辅助机械通气的呼吸支持模式。传统呼吸支持需要进行有创的气管内插管或气管切开以建立人工气道，而无创通气是通过鼻罩或面罩实现的人机连接，与有创通气相比，可使病人免除气管内插管或气管切开的痛苦，从而避免了气管插管和气管切开相关并发症的发生，此外，无创辅助通气对缩短有创机械通气时间和住院日数也有一定的促进作用。

二、无创通气的优点

无创辅助通气由于是通过鼻罩或面罩直接将病人与呼吸机连接，保持了病人呼吸道的生理完整性，其具有以下优点：

1. 操作简便，能避免气管内插管及气管切开操作造成的创伤。

2. 保护了气道的生理性防御功能，如咳嗽等保护性反射，能有效防止误吸

3. 无创呼吸机辅助通气时，吸入的空气仍然是通过正常人的呼吸途径进入肺而进行气体交换，因而吸入气体可以通过病人的自然气道进行湿化和加温。

4. 在病人病情允许的情况下，无创呼吸机可以间歇通气，特别是使用鼻罩辅助通气的病人，带机期间也可以讲话和进食。 

5. 无创通气避免了对食管和气管的损害以及声带功能的影响等。

6. 无创通气治疗能减少病人的住院时间，降低医疗费用。尤其是慢性阻塞性肺疾病病人，在医生指导下使用无创通气治疗，能有效降低住院天数和反复住院次数。

7. 无创通气能维持自然气道黏膜产生的一氧化氮生理性自动吸入，而一氧化氮在松弛气道平滑肌和肺部免疫防御中发挥作用。

三、无创通气的生理作用与作用机制 

1. 改变呼吸方式  呼吸衰竭病人的呼吸方式可以发生明显变化，并引发低氧血症和呼吸性酸中毒。无创通气可以使异常的呼吸方式转变为正常呼吸，从而增加病人的肺泡通气量，而不需要病人增加呼吸功。

2. 改善动脉血气  缺氧型呼吸衰竭的病人应用无创通气可以改善氧合。特别是针对COPD病人，二氧化碳蓄积及低氧血症为其血气特征，常规吸氧不能使二氧化碳潴留减轻，而采用无创通气，对大部分病人则可以在改善氧合的同时使动脉二氧化碳分压及PH值得到改善甚至恢复正常。 

3. 降低病人呼吸肌做功  急性呼吸衰竭病人多数表现有呼吸窘迫症状。病人用力呼吸使之加深加快，最终导致呼吸肌疲劳。采用无创通气可以降低病人吸气时胸内负压、降低吸气力量，从而改善呼吸窘迫的临床症状。

四、 无创呼吸机的种类介绍

   1. 持续正压呼吸机（CPAP）：为单压力水平呼吸机，能够产生持续而稳定的压力空气，保持患者呼吸道通畅。在治疗过程中，呼吸机的输出压力始终维持在设定的压力水平下，患者吸气和呼气时的治疗压力不变。主要适用于睡眠呼吸暂停患者（打鼾患者）。

  

 

   2. 自动调压持续正压呼吸机（ Auto CPAP）：为智能型的可自动调节正压水平的呼吸机，随时根据患者的气道阻力变化，自动调节治疗压力。在治疗过程中，机器根据患者的气道堵塞情况自动调整输出的治疗压力，以维持患者的气道开放。在患者每一个呼吸循环中吸气和呼气的治疗压力相同。相对于定压的单水平呼吸机而言，它是以最低的有效治疗压力解决患者的气道堵塞问题，因此自动呼吸机舒适性较定压单水平呼吸机要好。

 

 

   3. 双水平正压无创呼吸机：为双压力水平的呼吸机，吸气和呼气压力分别设定，减轻了患者使用持续正压呼吸机呼气时的不适感，匹配患者呼吸，使患者呼吸更舒适自然。在治疗过程中，患者在吸气时和呼气时，呼吸机根据设置的压力提供不同的输出压力。在吸气时提供高的吸气压力以支持来改善患者的吸气过程；在呼气时提供一个较小的正向治疗压力以便于患者轻松的将呼出的废气排出，同时维持患者气道的正常开放。主要适用于：治疗压力比较高的睡眠呼吸暂停患者和单水平呼吸机耐受性比较差的患者，还可用于哮喘、慢性支气管炎、肺心病等病症的治疗。

     插图1 （医用型）

    插图2（医用型）

   插图3（家庭型）

 

 五、 对无创通气治疗认识的常见误区

  1. 害怕呼吸机带上后就要带一辈子。

错误。无创呼吸机与患者吃药、输液一样只是一种治疗手段，当患者的缺氧症状得到纠正，二氧化碳及时排出，呼吸困难症状缓解，病情稳定后，带呼吸机的时间会逐渐减少直至脱机。因此在呼吸机使用过程中患者需要积极配合，增强疗效，争取早日脱机。

  2. 带上呼吸机以后不能进食、饮水、咳痰、如厕。

   错误。当患者需要饮水、咳痰或如厕时，只需要轻轻拉下面罩系带，进行饮水、咳痰或如厕后再佩戴即可。若患者需要进食时，请医务人员为其取下呼吸机面罩，改为鼻导管吸氧，进食完毕休息半小时后再由医务人员为患者佩戴即可。

  3. 带上呼吸机容易出现氧中毒。

   错误。长期高浓度吸氧会出现氧中毒。然而，无创呼吸机带有氧气浓度调节功能，医生会经常检查病人的血气状况，根据患者病情给予适合的氧浓度，达到既能治疗疾病又不会出现氧中毒的目标。

  4. 机器控制了患者的呼吸。

   错误。第一次使用呼吸机时，病人可能会感觉不适。这属正常现象。做几次深呼吸，经过一段时间的自我调整，患者会逐渐适应这种新的感觉。无创呼吸机能感应患者的自主呼吸，从而随着患者的呼吸产生辅助呼吸的作用，帮助患者减少呼吸肌做功，减轻呼吸肌疲劳。

5. 呼吸机漏气影响疗效，所以头带绑得越紧越好。

    错误。无创呼吸机的鼻罩或口鼻罩不能完全贴合患者面部，允许一定量的漏气。同时，病人呼吸时排出体内的废气也需要随着漏气处排出，减少重复呼吸再次吸入废气。呼吸机在正常范围内漏气不影响治疗作用，头带的佩戴松紧度在能放入1-2指为宜，头带过紧容易引起面部过度受压，影响血液循环，导致鼻面部压疮。头带过松导致过度漏气才影响治疗效果。

 

  6. 没有听到呼吸机送气的声音，机器就没有工作了。

  错误。呼吸机的送气压力参数是医生根据患者病情调节适宜的，每个患者在不同时候需要的吸气压力可能不一样，呼吸机正常运转时，相应的送气声音减小了属于正常情况。此时应评估病人的呼吸及潮气量，必要时暂停带机并检查呼吸机送气状况。

  7. 家庭制氧机等于无创呼吸机  

错误。家庭制氧机是通过分子筛来制氧的，制氧机是为需要氧疗的病人提供氧气的仪器。而无创呼吸机可以在氧疗基础上达到正压通气起辅助病人呼吸的作用，不仅减轻病人呼吸肌做功，还改善病人氧合和减轻二氧化碳储留。六、 COPD伴呼吸衰竭病人为什么要使用无创辅助通气

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，呼吸衰竭是它常见的并发症。任何原因引起的呼吸功能严重损害，导致机体缺氧，伴或不伴有二氧化碳潴留，从而发生一系列病理、生理变化和临床表现的综合征，称之为呼吸衰竭。主要表现为反复咳嗽、咳痰，逐渐加重的气促和呼吸困难，反复发作，缺氧和（或）二氧化碳潴留的情况逐渐加重，患者死亡率高。

无创呼吸机能达到改善肺的通气和氧合功能，纠正缺氧，排出过多的二氧化碳，减轻呼吸肌负担，缓解气促,减慢呼吸频率,增加潮气量，缓解患者心累、呼吸困难症状，可降低病死率。并且能保留患者的语言、吞咽及咳嗽等功能，避免气管插管或气管切开所致的多种损伤和并发症。

因此，及早使用无创呼吸机对COPD伴呼吸衰竭的患者预后至关重要。

 

  七、 家庭无创呼吸机辅助通气的护理要点

COPD患者使用无创呼吸机械通气，长期住在医院难以享受常人的家庭生活和乐趣，也难以承受巨大的经济负担，近年来随着家庭型无创呼吸机的使用，为慢性阻塞性肺疾病患者必须在医院内长期使用呼吸机过渡到家庭间歇性使用无创呼吸机提供了可能。

由于经济等方面的原因许多患者家属选择了在家中护理慢性阻塞性肺疾病患者，由此很多护理工作走进了家庭，然而由于患者家属缺乏护理知识又无护理经验，家庭护理出现较多问题，严重影响了患者的生活质量和身体康复。

所以家属或患者需要掌握以下无创呼吸机的操作技能，使患者能有效进行家庭治疗，从而改善病人症状，减少住院次数和延缓并发症的发生，进一步提高生活质量和生存率。

 

1. 保持气道通畅　

患者在使用无创通气时可半卧位，坐位，平卧位，但要使头，颈，肩在同一平面上，头稍后仰，有效开放气道。及时清除呼吸道分泌物，鼓励患者咳嗽咳痰。2. 心理指导　

患者在医院已经接受了一段时间的治疗，症状也有所好转，因此在家中继续使用呼吸机会产生厌烦的情绪，所以家属要耐心开导病人，使病人每日在家中继续使用无创呼吸机。

3. 鼻面罩的使用　

根据患者面部大小选择合适,佩戴舒适的鼻/面罩,面罩佩戴松紧适度，以允许通过1-2指为宜。调节固定头带的松紧，正确连接呼吸机管道，患者及家属在住院期间学习如何正确戴脱鼻面罩。佩戴前清洗面部，除去面部过多的油脂，这有助于更好地佩戴面罩且能延长面罩垫的寿命。

       插图枕型鼻垫

插图为精灵鼻罩

4. 参数设置

通常吸气压力12～450pxH2O，呼气压力在4～6 cmH2O，同时经面罩连接氧气

源，氧流量一般为3～5 L/min，辅助通气时间每日3～4次，每次2～3 h，也可在夜间持续使用。但各参数需要根据病人的具体状况设置和调整。

5. 预防并发症

腹胀、鼻面部压疮是常见并发症。可经常给予腹部按摩，适当增加翻身次数。使用合适的鼻面罩或减压垫，暂停带机时用湿热毛巾热敷，按摩受压部位，促进血液循环。 

6. 仪器的规范使用和维护

每次使用前将蒸馏水倒入湿化罐内至1/3 或1/2满，以防呼吸道干燥。注意管道连接是否密闭，面罩每天用清水擦拭清洁，可再用75%酒精擦拭消毒，管路可用家用臭氧消毒机消毒后干燥保存，避免阳光直射，否则长时间会导致管路硬化、干裂。空气入口处的海绵过滤网每周用清水清洗至少一次。仪器应存放在清洁干燥的地方，如有故障应及时维修。

导读：无创通气作为一种呼吸支持手段广泛应用于临床，为规范操作无创通气，正确认识和选择相关设备，北京朝阳医院呼吸重症监护病房与飞利浦伟康合作，录制了这套视频。

主要内容：

无创通气相关设备的认识和选择、无创通气的实施与面罩的佩戴、无创通气模式选择与调节。希望有助于无创通气技术在临床上的规范实施。

通过今天的学习，大家就会避免平时无创呼吸机临床使用过程中比较容易忽视的临床误区。

误区一：先开机后带面罩 

使用无创呼吸机原理可知道：开机空吹，会使机器计算的基线严重飘移，发挥呼吸机的漏气补偿功能，漏气补偿量大，远超实际漏气量，患者感到气流大，比较冲，不能耐受，是导致初使无创呼吸机失败的重要原因。

正确的用法：先戴好面罩，连接呼吸机管路后再马上开机送气。

误区二：加大面罩漏气，减低CO2 

非正常的漏气使基线飘移，一旦漏气将导致气路压力的下降，干扰气路基础气流量，延长同步时间，特别是对压力触发影响最大，造成触发迟钝甚至不同步，这一结果不能促进患者CO2的排出。

正确的方法：1.提高呼气末正压（EPAP），使患者的CO2更多的从排气空排出。2.加大压力差（提高吸气压），增加呼吸机辅助作功，可有效排出CO2。

误区三：降低呼气压（EPAP)降低CO2  

呼气压过低会造成患者的重复呼吸。 提高EPAP，可促进面罩压，冲刷面罩内的呼出气内的CO2。 同时也可对抗内源性PEEP的作用。

正确的方法：一般设置4~6cmH2O较好。

误区四：白天使用，夜晚患者可休息不用  

患者入睡后，呼吸中枢受到抑制，呼吸代谢问题会更严重，如果患者合并阻塞性夜间低通气呼吸暂停综合征，需提高EPAP，缓解上气道的阻塞。

正确的用法：患者夜间更需要无创呼吸机，而且压差需更大些。

误区五：提高吸气压会使患者不耐受 

真正导致患者不耐受的原因是：

1.机器的同步性不好，导致患者更费力。

2.漏气量过大，导致面罩内气流大，导致患者反映风太大。

3.压差严重不足，机器没能有效的辅助患者呼吸，导致患者仍感觉闷。

正确的方法：除正常漏气外，避免非正常漏气，参照呼吸机潮气量，提高压差是有效辅助呼吸的关键。

误区六：患者上机后，首先关注是否舒服

 

任何人带面罩都会感到不舒服，能使患者感觉舒服的实质是病情的好转。

正确的方法：参照潮气量及呼吸波形调整呼吸机压力参数，短期可观察患者的呼吸是否减慢，稳定及患者的SPO2，1小时后可检查患者的血气。调节合理20分钟后，随着呼吸代谢的好转，患者可感觉舒服。

误区七：按有创的标准的潮气量使用无创 

与有创呼吸不同的是：无创呼吸是用鼻/面罩给患者供气。随着压力的变化，面罩、口腔、呼吸道软组织都会产生膨胀和收缩现象，产生的空间压值会被机器计算到潮气量里，这些没有进入肺的潮气量称为假潮气量。

正确的方法：目前缺乏对假潮气量的研究，使用无创呼吸机时，可在有创的基础上增加30%-40%的假潮气量为参考值。

误区八：呼吸困难的患者才使用无创呼吸机 

当患者的呼吸代谢不正常时，全身都在持续遭受损害。其中因也包括因氧代谢低下导致新陈代谢缓慢而导致炎症恢复延迟。对这样的患者进行药物治疗时，有会出现“改善”与“破坏”并存的现象。及早给患者呼吸支持，可有效阻断破坏，显著缩短患者的治愈周期。

正确的方法：对于呼吸代谢不正常的患者，应尽早提供呼吸支持，争取使患者的呼吸代谢恢复正常。

误区九：使用呼吸机时给低流速氧 

患者使用无创呼吸机时，面罩内压力整体升高。这时提供低流速氧，会因供氧气端压力低于面罩内，氧气无法进入面罩。另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释。

正确的方法：具体可看血氧饱和度或血气结果调整氧浓度，血氧低，可提高氧流量，保证所需的目标血氧饱和度或氧分压即可。

呼吸机使用注意事项

1. 首次使用呼吸机时首先要先开、关机一次，确定能否正确掌握开关机，同时检查机器能否正常工作。如有问题及时和销售商或厂家联系。

2. 使用前严格按照厂家培训，连接好呼吸机、加湿器、鼻罩或口鼻罩。

3. 将鼻罩或口鼻罩戴好，调整好头带松紧。头带的松紧一般以面罩对患者相应部位没有压迫感，但也不能过松以免产生漏气，以能插入两个手指头为宜。

4. 确定加湿器内已经加有纯净水或蒸馏水，且不能超过规定位置。

5. 启动呼吸机，感觉一下呼吸机工作是否存在异常，如无异常便可放心使用。

6. 在使用过程中患者如要暂时脱离机器，最好先关掉机器、摘掉鼻罩或口鼻罩后再离开，回来后先戴好鼻罩或口鼻罩再重新开机使用。

7. 每天使用完，一定要关掉机器后再切断电源 。

8. 注意面罩管路的清洁保养。

9. 每天更换加湿器内的水，以不超过水位线为宜。

今天就为大家介绍平时无创呼吸机临床使用过程中比较容易忽视的临床误区，为初学者提供少许经验。

误区一：先开机后带面罩 

使用无创呼吸机原理可知道：开机空吹，会使机器计算的基线严重飘移，发挥呼吸机的漏气补偿功能，漏气补偿量大，远超实际漏气量，患者感到气流大，比较冲，不能耐受，是导致初使无创呼吸机失败的重要原因。

正确的用法：先戴好面罩，连接呼吸机管路后再马上开机送气。

误区二：加大面罩漏气，减低CO2 

非正常的漏气使基线飘移，一旦漏气将导致气路压力的下降，干扰气路基础气流量，延长同步时间，特别是对压力触发影响最大，造成触发迟钝甚至不同步，这一结果不能促进患者CO2的排出。

正确的方法：1.提高呼气末正压（EPAP），使患者的CO2更多的从排气空排出。2.加大压力差（提高吸气压），增加呼吸机辅助作功，可有效排出CO2。

误区三：降低呼气压（EPAP)降低CO2  

呼气压过低会造成患者的重复呼吸。 提高EPAP，可促进面罩压，冲刷面罩内的呼出气内的CO2。 同时也可对抗内源性PEEP的作用。

正确的方法：一般设置4~6cmH2O较好。

误区四：白天使用，夜晚患者可休息不用  

患者入睡后，呼吸中枢受到抑制，呼吸代谢问题会更严重，如果患者合并阻塞性夜间低通气呼吸暂停综合征，需提高EPAP，缓解上气道的阻塞。

正确的用法：患者夜间更需要无创呼吸机，而且压差需更大些。

误区五：提高吸气压会使患者不耐受 

真正导致患者不耐受的原因是：

1.机器的同步性不好，导致患者更费力。

2.漏气量过大，导致面罩内气流大，导致患者反映风太大。

3.压差严重不足，机器没能有效的辅助患者呼吸，导致患者仍感觉闷。

正确的方法：除正常漏气外，避免非正常漏气，参照呼吸机潮气量，提高压差是有效辅助呼吸的关键。

误区六：患者上机后，首先关注是否舒服 

任何人带面罩都会感到不舒服，能使患者感觉舒服的实质是病情的好转。

正确的方法：参照潮气量及呼吸波形调整呼吸机压力参数，短期可观察患者的呼吸是否减慢，稳定及患者的SPO2，1小时后可检查患者的血气。调节合理20分钟后，随着呼吸代谢的好转，患者可感觉舒服。

误区七：按有创的标准的潮气量使用无创 

与有创呼吸不同的是：无创呼吸是用鼻/面罩给患者供气。随着压力的变化，面罩、口腔、呼吸道软组织都会产生膨胀和收缩现象，产生的空间压值会被机器计算到潮气量里，这些没有进入肺的潮气量称为假潮气量。

正确的方法：目前缺乏对假潮气量的研究，使用无创呼吸机时，可在有创的基础上增加30%-40%的假潮气量为参考值。

误区八：呼吸困难的患者才使用无创呼吸机 

当患者的呼吸代谢不正常时，全身都在持续遭受损害。其中因也包括因氧代谢低下导致新陈代谢缓慢而导致炎症恢复延迟。对这样的患者进行药物治疗时，有会出现“改善”与“破坏”并存的现象。及早给患者呼吸支持，可有效阻断破坏，显著缩短患者的治愈周期。

正确的方法：对于呼吸代谢不正常的患者，应尽早提供呼吸支持，争取使患者的呼吸代谢恢复正常。

误区九：使用呼吸机时给低流速氧 

患者使用无创呼吸机时，面罩内压力整体升高。这时提供低流速氧，会因供氧气端压力低于面罩内，氧气无法进入面罩。另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释。

正确的方法：具体可看血氧饱和度或血气结果调整氧浓度，血氧低，可提高氧流量，保证所需的目标血氧饱和度或氧分压即可。

呼吸机使用注意事项

1. 首次使用呼吸机时首先要先开、关机一次，确定能否正确掌握开关机，同时检查机器能否正常工作。如有问题及时和销售商或厂家联系。

2. 使用前严格按照厂家培训，连接好呼吸机、加湿器、鼻罩或口鼻罩。

3. 将鼻罩或口鼻罩戴好，调整好头带松紧。头带的松紧一般以面罩对患者相应部位没有压迫感，但也不能过松以免产生漏气，以能插入两个手指头为宜。

4. 确定加湿器内已经加有纯净水或蒸馏水，且不能超过规定位置。

5. 启动呼吸机，感觉一下呼吸机工作是否存在异常，如无异常便可放心使用。

6. 在使用过程中患者如要暂时脱离机器，最好先关掉机器、摘掉鼻罩或口鼻罩后再离开，回来后先戴好鼻罩或口鼻罩再重新开机使用。

7. 每天使用完，一定要关掉机器后再切断电源 。

8. 注意面罩管路的清洁保养。

9. 每天更换加湿器内的水，以不超过水位线为宜。

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无创通气是指无需建立人工气道(如气管插管等)的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。

无创正压通气(Non invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV)包括双水平正压通气(bi.level positive airway pressure，BiPAP)和持续气道内正压(continuous positive airway pressure，CPAP)等多种气道内正压通气模式。

BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持(PSV)或压力控制(PCV)+呼气末正压(PEEP)。 无创正压通气的概念比较模糊，在不同的书籍或是文献中有不同的定义，上述为最常用的概念。 

然后，再来谈谈无创通气的适应证

证据水平较高的适应证包括：

❖心源性肺水肿

❖COPD急性加重和稳定期COPD的家庭无创呼吸治疗

❖高危患者的拔管后（如年龄大于65y，CHF，APACHE II>12）辅助通气24h

❖临终关怀

❖免疫抑制者出现肺部浸润（pocket medicine）

❖肥胖低通气

以下流程可简要评估患者行无创通气的必要性：

图1 无创通气的评估

那么大家要问了，无创通气的禁忌症是什么呢？

简单的来说就是图1上表A中的No和C中的YES，不过大部分是相对禁忌症哦~

重中之重的参数解读

IPAP（吸气相高压）

代表吸气输出的压力，是呼吸机在病人或是机器出发后输出的高压相压力，其值越高代表呼吸功、产生的潮气量及分钟通气量越大，对CO2的排除和氧合支持作用越强。

EPAP（呼气末正压）

EPAP则相当于PEEP，其主要作用是使呼气末肺泡膨胀，增加功能残气量，增加肺顺应性，改善氧合。另外由于呼气末气道持续开放，对于CO₂排除也有一定效果。因此，PEEP对于如ARDS、肺不张、肺炎等引起的低氧血症有明显疗效，对COPD患者也可防止呼吸末小气道塌陷而影响CO₂排出。

BPM/RR

是后备通气频率（最低呼吸频率）。在T模式相当于实际呼吸频率，当时运用NIV的患者都有自主呼吸，即在S/T模式下仅代表最低呼吸频率，可根据病人最低潮气量调整。

FiO2（吸入O2浓度）

如BiPAP @Vision可以精确调控氧气浓度，范围21-100%。

其他参数

Ti：后备吸气时间; ，I:E: 吸气：呼吸时间比例，Rised time（压力上升时间）：即从EPAP上升至IPAP所需要的时间。RAMP（压力延迟上升功能），即IPAP压力从EPAP开始，每一次呼吸增加IPAP压力，逐渐达到设定的压力，容易被适应。但是这个参数一般很少用到。 

图2 RAMP示意

常用模式有哪些？

S（spontaneous）模式：最常用

又称自主触发模式或同步模式。是通过患者的自主呼吸来控制机器的工作，即吸气时机器提供吸气压，呼气时机器提供呼气压，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，相当于有创的PSV+PEEP，PS=IPAP-EPAP。

S模式的特点是：机器工作频率完全由患者自己的呼吸控制，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步。因此，若病人自主呼吸停止，呼吸机也停止工作。此模式主要适用于具备良好呼吸触发能力的患者，是一般病房里最常用的模式。

图3 BiPAP的S模式

T（timed）模式

又称被动模式或时间控制模式。特点是机器根据设定的参数控制患者的呼吸，患者只能被动的跟随机器的工作，此模式主要适用于呼吸触发能力微弱的患者。呼吸机提供IPAP,EPAP,BPM/RR,Ti，相当于有创的PCV(pressure controlled ventilation,压力控制通气)。使用几率很小。

图4 BiPAP的T模式

S/T模式：最广谱

这是同步/时间模式。在该模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步；若病人呼吸不平稳或停止，呼吸机则按照提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。S/T模式的适用范围最广，可用于各种病人。

举个例子：当后备通气频率（BPM），或者说是设定的最低呼吸频率是10次/分，则呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6s，如果病人在6s内可触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反则为T模式。

图5 BiPAP的S/T模式

其他

还有一些型号的无创呼吸机还有如PC模式（pressure control）等较为少见的模式，在此不赘述。

触发信号和切换方式

那么，在S或S/T模式下怎么实现呼吸机的触发及吸气呼气的切换呢？

触发信号（Trigger）提示呼吸机开始送气；切换信号则意味着呼吸机停止继续送气。主要有压力触发和流量触发两种模式，前者由于更灵敏，病人呼吸做功更少，因此更常用。

切换（cycle）即从吸气转为呼气的时机，包括：

❖时间切换：预定吸气时间结束后自动转为呼气相，时间长短可调整（T模式）；

❖流速切换：流速下降到峰流速的一定比例时（如25-30%），从吸气切换到呼气（S模式）。

由于病房多选用S或是S/T模式，需要初始设置的参数主要是 IPAP，EPAP 和 FiO₂，而其他参数多选用默认。

常见监测指标

不同型号的呼吸机稍有不同，但一般包括 IPAP，EPAP，呼吸频率，呼出潮气量（Vt），分钟通气量（MV or MinVent），气道峰压（PIP），吸气时间 : 呼气时间（I:E），漏气量及病人自主触发比率等。由于没有插管，所以 Vt 仅是估计量。

以下是西院常用无创呼吸机伟康 BiPAP@vision 的操作界面：

图1 无创呼吸机的操作界面

 

初始参数设置

首先根据病人情况选择呼吸机模式。一般病房病人均有自主呼吸，多选择 S 或是 S/T 模式。

然后设定初始参数。

IPAP

范围 4-20 cmH₂O，一般 12-20 cmH₂O，以患者呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、临床症状改善及氧合上升、PaCO₂下降且不引起明显循环副作用如血压降低等为标准。

初始可设定为 6-8 cmH₂O，虽然这个压力基本没有支持通气的作用，但是可帮助患者，尤其是没有用过无创呼吸机的患者逐渐适应。十几分钟后待病人适应之后再慢慢往上加，基本要到 10 cmH₂O 以上才有支持呼吸的作用。

之后以血气结果为调整参考，开始时每半小时至 1 小时调整一次(一般不要超过 2h），为保证通气，EPAP上调时，IPAP 随即上调。当 IPAP 超过 20 cmH₂O 时会引起胃肠胀气或其他副作用。

EPAP

范围 4-20 cmH₂O，EPAP 一般 4-8 cmH₂O，初始可设定为 5 cmH₂O，很少超 10 cmH₂O（超过此数值的患者大多应该插管），可每隔 5-10 min上调 1-2 cmH₂O，以监测指氧氧饱和度 90% 以上，病人不觉呼气困难且无明显低血压为准。

BPM/RR

如果选择 S/T 或是T模式需要设置呼吸频率。范围：4-40 bpm，中华医学会重症医学分会指南建议 10-20 bpm，经验上一般低于病人呼吸频率 4-6 次/分。RR 不能太快，因为强制送气会增加消化道胀气，而患者触发通气这种情况则不那么明显。

Ti 或 I : E

S/T 或者 T 模式下需要调整。Ti 范围 0.5-3 秒，只要在设定的呼吸频率下 I : E 比例不足 1 : 1，最长吸气时间可设为 3.0 秒，但原则上一般不超过 2 秒。

设置 T 或 S/T 模式中的呼气及吸气比例，一般 I : E 在 1 : 2-1 : 4（1 : 1.5~6）。

Rised time

范围：0.05，0.1， 0.2， 0.4 秒。以病人舒适为准。

FiO₂

如患者氧合好，可从 21% 开始；如患者氧合小于 90%，可从高往低调整，最终应小于 60%，防止氧中毒。

其他

另外可能还需要设置一些触发灵敏度，比如吸气触发灵敏度（Trigger），一般越高越好，患者呼吸做功少，呼吸同步好；呼气触发（cycle），一般 COPD 患者设置灵敏度较高，ARDS 患者设置灵敏度应较低。但运用的时候大部分都用机器默认。其他报警选项的一般设置：

图 2 初始报警参数设置

PIP

此外，还需要监测 PIP。一般不建议 PIP 大于 30 cmH₂O，否则会引起胃肠胀气及增加气漏等副作用，若 PIP 过高需要警惕有无潮气量过大、痰堵、支气管痉挛或是发生肺炎、ARDS 等使肺顺应性减小的因素。

在刚开始上机的时候，很多病人是不适应的，因此需要嘱咐患者放松呼吸。由于 BiPAP 是患者自己触发呼吸，多以所谓「跟着呼吸机走」这样的误区应该避免。

如何判断呼吸机是否有效？

NPPV 临床应用指南推荐急性呼吸衰竭主要检测以下指标：

图 3 指南推荐监测指标

以上多种指标中，主要观察患者呼吸困难、意识状态等临床症状及呼吸频率、指氧和血气等是否改善来调整呼吸机参数。

 下图简单显示如何判断呼吸支持是否有效：

图4 判断呼吸支持的效果

重中之重：PaCO2 和氧合

在 BiPAP 的应用中，主要需要观察患者的 PaCO₂ 和氧合是否达到目标。

PaCO₂

简单地来说，PaCO₂ 高低与通气和死腔相关，死腔是无创通气难以解决的，因此需要增加潮气量。在无创呼吸机上，Vt 主要由 PS（IPAP-EPAP）和 RR 决定。所以改善通气的方法为增加 PS 或是 RR，即增加VT，或是降低 I:E 以利于 CO₂ 排出、改善支气管痉挛及吸痰，适当增加漏气量等。

氧合

与氧合相关的参数主要是 FiO₂、PEEP 或 EPAP。在排除漏气、呼吸道分泌物过多等可逆因素后，首先调高 FiO₂，如果大于 60% 氧合仍然不达标，则可以尝试提高 PEEP，直到 FiO₂<60% 后仍可维持氧合（如 PaO₂>60mmHg 或 PaO₂/FiO₂>300）而动脉压及心排量无明显减少。但注意，由于成人 PEEP>15-20cmH₂O，儿童大于 12cmH₂O 可影响回心血量，因此需平衡利弊，禁用于严重循环功能衰竭及低血容量的病人。

临床上常用的PEEP调节范围

❖ 1-5cmH₂O：预防性应用，维持肺泡膨胀，增功能残气量；

❖ 5-15cmH₂O：用于升高氧浓度至 60% 仍不能使 PaO₂>60mmHg 者；

❖ >15mH₂O：难治性低氧血症，但对循环影响较大，慎用，一般都需要有创通气。

但若增加PEEP反而导致 PaO₂/FiO₂ 下降或是 PaCO₂ 升高，则考虑剩余肺容积不可用，继续增加PEEP反而会增加死腔通气和分流，因此应下调 PEEP；若 PEEP>20mH₂O & FiO₂ 达 100% 但氧合仍不充分，则需要考虑其他治疗方法如吸入 NO 等扩张支气管、插管上机、ECMO 等。

临床病例：小试牛刀！

病历介绍：70 岁老年男性，COPD 病史 20 余年，现因肺部感染入院。经吸氧，雾化、吸痰、抗感染等治疗后，患者仍有 TCO₂ 升高，轻度嗜睡，心率 120 bpm，窦律，血压 145/84 mmHg，呼吸频率 24-27 次/分。血气：7.362/71.4/155.0/39.6，cLac 1.3mmol/L（储氧面罩吸氧状态下）。（传送门：回复「血气」可以了解解读血气分析的诀窍哦！）

主要问题：II 型呼衰，高碳酸血症。

解决思路：

首先：是否适合 BiPAP？

患者储氧面罩吸氧仍有II型呼衰，无血流动力学不稳定表现，有行 BiPAP 适应症。

其次：应该用什么模式？

患者有自主呼吸，且呼吸触发功能良好，可选择 S 模式或 S/T 模式。

呼吸机参数设置

患者此时呼吸频率较快，若选用 S/T 模式，RR 可直接选用默认值。患者适应后调整条件为：PS(IPAP-EPAP) 14 cmH₂O，PEEP (EPAP) 3 cmH₂O，FiO₂ 30%，监测到 Vt 365 ml，RR 在 18-20 bpm。

观察到此时患者意识状态好转，呼吸困难明显好转，HR 88 bpm，BP 120/75 mmHg， 1 小时后复查血气：7.408/65.8/63.1/40.7，cLac 1.3 mmol/l，CO₂下降，患者慢性高 PaCO₂ 及低 PaO₂，pH 可已接受，可继续治疗。患者 2 日后指氧下降至 85%，吸痰后好转不明显，急查血气：7.4/67/57/40，cLac 1.4 mmol/L。

主要矛盾：低氧。

应该调整什么参数改善氧合？

因此，可以通过调整 FiO₂ 和 PEEP 来改善氧合。该患者调整 FiO₂ 为 40% 后呼吸困难逐渐好转，SpO₂恢复至 99%，恢复 FiO₂ 为 30%。

无创呼吸机是否要继续呢？

最后，需要注意的是，NPPV 在很多急性呼吸衰竭的情况下，比如 ARDS、COPD 急性加重等只是插管上机的过渡治疗，切忌因使用无创呼吸机而延迟有创呼吸机的上机时间！

简单来说，可遵循以下流程判断是否继续 NPPV 治疗：

图 5 NPPV 继续治疗的流程

参考文献

1. 罗群, 陈荣昌. 无创正压通气临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(2):86-98.

2. Marc S. Sabatine.Pocket Medicine, fifth edition. © 2014 by Wolters Kluwer Health/LippincottWilliams & Wilkins

3. Paul.L,Marino. The ICU book, 4th edition.© 2014 byWolters Kluwer Health/Lippincott

4.王保国，周建新. 《实用呼吸治疗学》. 人民卫生出版社

5. 伟康BiPAP@Vision中文操作手册

6. Frederick P.Ognibene . Fundamental Critical Care Support，4th edition，chapter 5，mechanicalventilation.2007@Society of Critical Care Medicine.

无创呼吸机治疗（NIPPV）无需气管插管或切开，只需通过鼻罩、面罩或喉罩等方式连接进行的正压机械通气。目前广泛应用于临床，成为治疗呼吸衰竭，尤其是早期的急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭患者的重要手段，非常多的患者通过无创呼吸机尽早进行干预治疗获益很大，不仅改善了病情，节省了费用，也避免了气管插管的痛苦和高花费，以及引起呼吸机相关性肺炎等多种并发症。

可是，与之同时，临床上却存在着一些使用误区，不注意这些误区，不但取不到治疗效果，反而还有可能会加速病情恶化。

其实，用好无创呼吸机是一门技术活，并不是只要懂得模式的选择和参数的调节就算可以了，临床应用中的细节往往是治疗成败的关键要素。而临床实际应用中，这些细节却被忽略或存在很多误区，所以，今天我们一起来聊聊关于无创呼吸机那些常见且不得不避免的细节和误区。

误区1：不注意清除食物残渣、口腔和鼻腔分泌物

口腔残渣、口腔和鼻腔分泌物会增加阻力或死腔，甚至有可能被吹入下呼吸道而继发感染。

因此治疗前须充分清除口腔残渣，以及口腔和鼻腔分泌物。

误区2：不注重清除痰液和肺不张等因素

临床上经常遇到一些痰液较多或排痰能力差的患者，在普通病房进行无创呼吸机治疗效果差（其实，痰液多或排痰能力差并非真的是无创呼吸机的绝对禁忌症），而转入重症监护室或重症医学科后，用药方面并没有调整，只是加强了气道护理——尤其是导管吸痰，必要时纤支镜下吸痰，可获得良好的治疗效果，避免了气管插管。

呼吸道痰液较多或因痰栓引起肺不张时，会影响呼吸道的通畅性，增加阻力，肺通气换气效率会下降，影响治疗效果，甚至有发生窒息的风险。

因此，当患者呼吸道分泌物多时，要注意先拍背排痰、导管吸痰，必要时纤支镜下吸痰，让呼吸道尽可能保持通畅和减少阻碍。

平日护理要注意应及时翻身拍背，协助排痰，保持呼吸道通畅；教会患者紧急摘取面罩的方法，防止痰液排出不畅和窒息；有胸腔积液者可考虑行胸腔穿刺引流以减免对肺的压迫，改善肺的顺应性和通气功能。这样才能更好地提高治疗的效果。

误区3：没有注意上机前和进餐时间的关系

做无创呼吸机治疗前，应避免过饱饮食，如果无特殊情况，则建议最好进食后至少30分钟～1小时再使用无创呼吸机，且最好要抬高床头，以免出现恶心、呕吐等症状导致误吸，特别是老年人。

有上腹部饱胀感或有腹胀症状的病人，可使用促胃动力药，或留置胃管，行胃肠减压，必要时肛管排气。如果大便干燥硬结、次数过少、便秘患者，应及时通便，保持大便通畅。

误区4：呼吸困难明显的患者才能使用无创呼吸机

很多人错误地以为，只有呼吸困难明显的患者才是使用无创呼吸机治疗的指征。其实，无创呼吸机主要是用于轻中度呼吸衰竭患者，并非是主要用于已经发生严重呼吸衰竭者。

因为当患者出现了呼吸功能异常时，比如缺氧，全身各器官和细胞都有可能遭受一系列病理生理改变和损害。在病人发生呼吸衰竭早期就及时积极地进行干预,可有效阻断这种损害，防止其呼吸衰竭程度继续进展恶化，提高治疗的成功率，带来的益处和意义更大。

因此，无创呼吸机应越早应用越好,而并非是要等到患者已发展为明显呼吸衰竭时才使用,这样往往已经丧失了无创通气的最佳时机,导致治疗延迟或失败。

误区5：白天使用，晚上不用

在临床上，不仅是患者或患者家属，就连一些临床医护人员都以为，无创呼吸机白天使用即可，晚上应该要让病人好好休息。其实，患者夜间入睡后，呼吸中枢更容易受到抑制，呼吸代谢问题会更严重，尤其是合并二氧化碳潴留的病人或阻塞性夜间低通气呼吸暂停综合征。

因此，夜间患者更需要行无创呼吸机治疗，带来的益处和帮助更大，而且在呼吸机参数调节方面，压差需更大些，EPAP也应相对大一点，以缓解上气道的阻塞。

误区6：先开机送气，后戴面罩

临床中很多操作者给患者上无创呼吸机，往往顺序是先开机送气后再给患者带上面罩，然而，殊不知，开机空吹，会使机器计算的基线严重飘移，导致呼吸机的漏气补偿量过大，远超实际漏气量，使患者感到气流很大、很冲，不能耐受，这是导致初始上无创呼吸机失败的重要原因之一。

因此，正确的做法是无创呼吸机在待机状态下，先戴好面罩，再连接呼吸机管路随即启动呼吸机送气。

那么，先接模拟肺开机送气，然后待戴好面罩后再连接呼吸机怎么样？这样是比让呼吸机空吹的情况好，但受您用的模式等影响，最好是先戴好面罩，接上呼吸机管路时即启动呼吸机送气。

误区7：用口鼻面罩时，常规封住嘴巴

很多人为了避免行无创呼吸机时带来腹胀、罩压伤等并发症，取一块泡沫敷料剪成防罩压伤的垫块，同时特意将泡沫敷料剪出能封住嘴巴的形状，以防病人用口呼吸或气体经口吹入而加重腹胀症状。

试问，用鼻和用口呼吸都要经过咽喉部，为什么说经鼻不会，经口会？其实，腹胀的主要原因是和行无创呼吸机时病人频繁做吞咽动作或压力参数过高有关。

腹胀是上无创呼吸机的并发症，并不是经口通气或经鼻通气的区别，而且封住嘴巴后不便观察患者口腔分泌物的情况，不利于及时排痰，尤其是体质状态差或不能自主排痰的患者，观察不到位有可能发生窒息的风险。

另外，有些病人，张口呼吸其实是呼吸困难的一种代偿方式，可降低呼吸阻力，一旦通气辅助合适、呼吸困难缓解，患者自然会闭口呼吸。如果一味强求患者闭口而单纯用鼻呼吸，必然会导致患者呼吸阻力的增加和更加不耐受，进而会加重呼吸困难，影响呼吸机的治疗效果。

因此，正确做法是无需封住嘴巴，以便于病情观察和及时解除风险。

当然了，无论是用哪种面罩，一般都不鼓励患者用嘴巴呼吸，虽然不是引起腹胀的主要原因，但导致影响通气效果以及发生口腔干燥等副作用。

误区8：不注意体位

我们都知道，做心肺复苏时特别强调呼吸道的通畅性，其实，应用无创呼吸机治疗时，呼吸道的通畅性也是非常重要，不恰当的体位不仅可影响肺的活动度、影响通气量，还有可能增加阻力等情况。

因此，正确做法是，尽量让患者取坐位或半卧位，床头抬高大于30°，头可以稍仰，但同时要注意防误吸。

误区9：家庭用的无创呼吸机氧流量过低

家庭用的无创呼吸机和医院用的无创呼吸机不同，氧源往往是需要另外配备制氧机提供，因为面罩具有CO₂“贮存效应”，且面罩内的压力较大，一般当小于5L/min的氧流量时，氧气不能很好的进入面罩内，自然也就无法进到气道和肺内，同时也不能将呼气的CO₂冲出至面罩外。

另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释。因此，一般低流量吸氧不能满足需求，从而影响治疗效果。

误区10：二氧化碳潴留病人不能高浓度给氧

大家都知道，对于存在CO₂ 潴留的患者(如慢阻肺合并呼吸衰竭)，呼吸兴奋主要是依赖于低氧刺激，在高浓度吸给氧时，可因氧分压迅速升高、缺氧明显改善使低氧刺激减弱，从而引起呼吸抑制和加重CO₂ 潴留，临床上需警惕。

因此，很多人一味以为二氧化碳潴留的病人不能高浓度给氧，其实，这个不能一概而论。即使是上有创呼吸机的病人，如果高浓度给氧下才维持氧分压在维持生命的范围，而不是氧分压过高，这种状态下，高浓度给氧是可以的，而且是必须的，不会因此加重二氧化碳潴留。

临床上，我们可根据SPO₂、PO₂（注意：PO₂要比SPO₂更可靠得多）来调整，一般要求PO₂在控制60~80mmHg，SPO₂控制在88%~92%期间即可，不宜过高或过低。当然了，也要注意观察PH、PCO₂的动态情况。

误区11：上呼吸机不能长时间高浓度给氧，会发生氧中毒

无论教材还是大咖们写书的时候都有类似这样的表达，其实这是错误的。首先，我们要知道，什么叫氧中毒？其实，引起氧中毒的是氧分压，而不是给氧浓度。也就是说，如果患者高浓度给氧下才维持氧分压在维持生命的范围，而不是氧分压过高，这种状态下，即使是长时间高浓度给氧是可以的，而且是必须的，不会因此发生氧中毒。

误区12：常规打开面罩上的多功能小孔

面罩上的多功能小孔主要作用是什么？主要是为了连接外源氧气、连接测压管，必要时应用于协助排除二氧化碳。因为任何非故意漏气量的增加，都会增加吸气负荷，所以，不能常规打开多功能小孔。

什么情况下才考虑打开呢？

当患者严重二氧化碳潴留，经过规范的无创呼吸机模式、参数、面罩选择等调整仍居高不下，可以确定在面罩与患者面部贴合严密、漏气量很小的情况下，可以将小孔打开，增加非故意漏气量。

这部分漏气量可以减少面罩内死腔，减少二氧化碳的重复呼吸，促进二氧化碳的排出，但需注意监测漏气量不要过大，否则会影响人机同步性。

误区13：通过加大面罩漏气，促进CO₂排出

漏气量过大会使基线飘移，导致气路压力下降，干扰气路基础气流量，延长同步时间，触发延迟或不同步触发，甚至是无效触发，尤其是对压力触发影响最大，还会使通气效率下降，甚至无效。这一结果不能促进患者CO₂的排出。

另外，漏气可能会刺激眼睛，如果周围空气较低时，漏气还可能让冷空气吹拂面部，导致患者受凉而出现头痛、感冒等相关并发症。

因此，临床中我们需要尽量减少漏气，一般允许非故意漏气量小于20～30 L/min。将二氧化碳的方法可通过提高呼气末正压，使患者的CO₂更多地从排气孔排出。也可以通过加大吸气压和呼气压的差值（比如调高吸气压），增加呼吸机辅助作功，也可有效排出CO2。

误区14：降低呼气压（EPAP）降低CO₂

呼气压过低会增加患者的重复呼吸，导致二氧化碳重复吸入，增加二氧化碳潴留，影响通气效果。

另外，呼气压过低不利于克服内源性PEEP。 相反，适当调高呼气压，可帮助增加面罩内压力，更好地将呼出在面罩内的CO₂冲排出去，同时也可对抗内源性PEEP的作用。因此，呼气压一般设置在4~6cmH₂O较好。

误区15：调高吸气压会使患者不耐受

已经有研究证明，高压力并非是导致患者不耐受呼吸机的原因，而真正导致患者不耐受的原因最常见于三大因素:

（1）机器的同步性不好，导致患者更费力；

（2）漏气量过大，导致面罩内气流大，导致患者反映风太大；

（3）压力差严重不足，患者得不到呼吸机的有力支持，自身迫以更用力呼吸以维持必要的通气，因此，胸闷、“气不够”等感觉会更加明显，而且压力差小则潮气量小，通气情况差，不可能利于CO₂下降。

因此，除正常漏气外，应尽量避免非正常漏气，根据潮气量的情况，可以调高吸气压。对二氧化碳潴留的病人，建议压力差要在10cmH2O以上为宜。

误区16：上机后，患者不舒服就马上停用

笔者曾在新购入的无创呼吸机上试戴过面罩通气，真的不舒服。其实，任何人戴上面罩呼吸都不舒服，特别是第一次使用的时候更是明显，能真正使患者感觉呼吸舒服的实质是病情的改善。

上无创呼吸机之前，需要做好解析工作，向患者说明无创呼吸机治疗的目的、必要性和重要性，尤其无创呼吸机治疗能带来的好处，以及在呼吸机治疗过程中有可能出现不适情况，特别是提醒一开始上机时的不适应，不要轻易放弃，以便让患者了解无创呼吸机，消除紧张、恐慌和抵触情绪，帮助患者提高治疗的依从性和信心。

在使用无创呼吸机过程中，可参照潮气量、呼吸波形、血氧饱和度等情况相应调整呼吸机压力参数和氧浓度。观察患者如果短时间内呼吸频率有改善同时血氧回升，那么，往往经过合理的治疗，随着呼吸紊乱的情况得到改善，20分钟后患者会感觉到舒服。

4月15日，二师焉耆医院新生儿科急诊收入一名“新生儿低血糖症、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿感染”的刚出生2小时小婴儿。

入院时患儿颜面部及四肢皮肤青紫，刺激后反应差，哭声不连续，血糖1.9mmol/L。值班医生马玉萍主治医师详细询问家属情况后，立即给予辐射台保温、吸氧、抢救等急救措施，于当晚23：00左右，患儿突然出现在吸氧情况下氧饱和度不能持续稳定于95%以上，呼吸频率增快，经杨红宾副主任医师的指导下，立即给予无创呼吸机辅助通气，改善患儿氧合情况。患儿病情危重，通过科主任指导和主治医生与家属多次谈话，家属一再要求积极抢救，家庭条件有限，主任决定就在我科治疗。这名患儿使用此款呼吸机4天后，病情稳定，脱机后，哭声响亮，奶量增加，全身皮肤红润。      在患儿家属的积极配合，主治医生精湛医术和新生儿全体护理人员的精心护理下，患儿转危为安。

        于4月30日，患儿康复出院。这是我科第二例用无创呼吸机抢救成功的患儿，通过此次使用无创呼吸机成功抢救患儿，增加了我们救治危重新生儿的信心，在护理技术及治疗水平或管理模式上我们都在不断的发展。

临床工作中，使用无创通气给予患者通气时，不正确的面罩会降低患者对呼吸机的依从性。为了提高患者使用无创的成功率，为患者选择适合脸形和大小的面罩对于减少漏气、增加患者的舒适度和提高依从性具有十分重要的意义。

患者与无创呼吸机的连接方式可分为鼻罩、口鼻罩（面罩）、全面罩、头盔等，其中在临床急性呼吸衰竭的患者中口鼻罩最常用。

口鼻面罩如何选择和使用？

如果病人配合不好，或牙齿脱落、两腮深陷，或张口呼吸，应选用口鼻面罩甚至全面罩。口鼻面罩的优点是允许患者经口或经鼻呼吸，避免了经口的漏气。缺点是阻碍语言交流，限制经口进食，不利于痰液引流，增加死腔量，常见幽闭恐惧症。

大部分的面罩上有两个小孔，那么，这两个小孔有什么作用？

对二氧化碳有潴留的患者应将面罩上的小孔打开，可冲洗面罩内气体以减少重复呼吸。有些个别情况需要额外氧气吸入时，可将氧气管连接在面罩上以提高吸入氧浓度。

如何选择面罩？

面罩不合适往往是人机不协调的重要因素，面罩过大或与患者的面型匹配不好，造成漏气量增大，使患者不易触发呼吸机。选择合适的面罩会提高患者对无创呼吸机的耐受性。（如图）

在使用无创呼吸机初期可在患者鼻梁部贴保护膜减少鼻梁皮肤损伤的风险，或使用带有额垫的面罩可以减少鼻梁的压力，也有利于调整位置。

有的面罩上有安全阀，当呼吸机故障或管路断开时，面罩上的安全阀打开与外界相通以保障患者的基本通气。部分面罩还有快速拆除扣，在紧急情况时，当患者发生呕吐或窒息时可以快速将面罩取下，以防患者误吸。

如何判断固定面罩的松紧度？

固定合适的面罩以能插入头戴1－2个手指为宜，良好的固定应做到不上不下，不左不右，不紧不松。

面罩不合适往往造成人机不协调，也是决定无创通气成败的关键环节。理想的面罩要求是：密封性好、舒适、重复呼吸少和安全。

那么，你选对了吗？

下面两幅图哪个面罩佩戴正确？

A

B

回复A或B，将会看到正确答案！

午夜十二点，月黑风高，医院走廊里一片“安宁”，只剩下窸窸窣窣的脚步声，值班医生小白打了个哈欠准备去睡觉，突然，一阵急促的手机铃声打破了寂静的黑夜，电话另一头传来了护士小黑急促的声音：小白小白，5-2床那个孩子呼吸快，感觉很费力，你快去看看。

       小白快速跑到患者床旁，见此患者呼吸急促，三凹征（+），双肺听诊喘鸣音,心电监护提示：心率160次/分，呼吸55次/分，经皮氧饱和度90%。

       小白：小黑，给予患者异丙托溴铵+布地奈德平喘治疗，地塞米松3mg静推。

20min后患者情况仍无无明显好转，查血气PaO2 70mmHg PaCO2>49mmHg。

于是小白拨通了二线老黑的电话，二线老黑到达现场全面评估患儿后指示：小黑，把无创呼吸机给孩子带上，然后把咪达唑仑走上，小白，你在这儿盯着病情变化。说完，二线老黑走出了病房，只留下小白焦急的眼神密切的观察孩子的病情变化......

       1h后患儿呼吸困难症状逐渐减轻，心率、呼吸频率逐渐正常，复查血气提示PaO2  99mmHg PCO2 38mmHg，经皮氧饱和度99%

        此时小白长舒一口气……

       相信上面的场景，经常会发生在急诊室或ICU病房里，对于临床小白来说，能掌握无创呼吸机的使用技能该有多么重要！不仅能够临危受命，拯救患者于危难之中，而且还可以充分发挥出知识应有价值。所以，今天我们就一起来聊聊无创呼吸机那些事儿。

       无创呼吸机也可以理解成无创正压通气，是指通过鼻塞或面罩等无创方式为自主呼吸的患者提供持续正压通气的一种方法。其能够维持上下气道开放，降低呼吸阻力，缓解呼吸肌疲劳，改善了肺部通气，重新扩张萎陷的肺泡，增加了功能残气量，对抗内源性PEEP（PEEPi），使得肺泡内的气体与周围的毛细血管充分氧合，减少肺泡毛细血管淤血和渗出，减轻肺水肿，降低肺泡-动脉氧分压差，提高肺部气体交换功能，为组织和器官代谢提供充足的“氧料”，从而纠正低氧血症。下面这几幅图有助于大家更好的理解无创正压通气的临床作用。

                               

                                      

             

    由于气道正压的存在，可以保持气道开放，从而对抗内源性PEEP(PEEPi)，增加肺的顺应性

        既然无创正压通气有这么多好处，那么我们应该在什么情况下考虑应用它呢？目前关于儿童使用无创正压通气，还没有制定出统一的标准。但是，凡是应用无创正压通气的患者，需要具备较好的自主呼吸能力，当患者出现呼吸急促，三凹征及鼻翼煽动，皮肤发绀等轻至中度的呼吸困难；或者查血气提示：pH值 <7.35，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>45 mmHg或氧合指数(P/F)<250 mmHg，表现出早期的呼吸衰竭征象，无创呼吸机就应该列入你的考虑范围了；另外，它还可以作为“桥梁”顺利的将患者从有创通气状态过渡到单纯氧疗，从而提高撤机成功率，减少再插管率。特别提示，无创正压通气并不是“万能”的，当遇到下面这些情况式，就要慎重选择了。

        知道了关于无创正压通气的适应症以及禁忌症后，接下来你可能要问了，儿科常用的无创通气模式都包括哪几种呢？答案是持续气道正压通气(CPAP）和双水平气道正压通气（BiPAP）。花开两朵，各表一枝，咱们先来说一说CPAP。关于CPAP，通俗一点的理解呢，就相当于在整个呼吸周期内增加了一个持续的PEEP,这样就能够实现前面咱们说的那么多好处了！

        现在是不是有些迫不及待的想知道如何进行CPAP参数调节呢？别着急，听小大夫慢慢为你道来，诸位请看~_~    

     所以，关于无创呼吸机CPAP模式的调节，只要掌握上表中的三大核心要素就ok啦！

        关于CPAP的描述咱们就先说到这儿，接下来咱们再说说另外一朵花，BiPAP。

        BiPAP,看清楚我用的是小写的“i”，因为它还有个孪生哥哥，BIPAP（这是什么鬼？！）双i（I）傍地走，安能辨其是雌雄？是不是瞬间有种懵逼的感觉！所以，为了避免混淆，让大家有一个清楚的认识，咱们就先看看这哥俩到底有哪些不同？

        所谓BiPAP(Bi-levelPositive Airway Pressure)，就是指双水平气道正压，换句话说，在患者吸气相的时候，无创呼吸机给一个吸气相气道正压（IPAP），帮助克服吸气阻力，增加通气量，减少呼吸功；在呼气相的时候，无创呼吸机“同步”将压力切换到相对较低的呼气相压力（EPAP，相当于PEEP），帮助患者呼气，抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合，减轻肺水肿。简而言之，在BiPAP模式下，患者只能在高压相吸气，在低压相呼气，两个压力会随着患者的一呼一吸进行同步切换。这就相当于给患者一个压力支持（PS ）,也就是吸气相压与呼气相压的差值（PS = IPAP – EPEP）即，PS越大，患者获得的潮气量就越大，这样能够帮助机体排出CO2,改善肺通气。

        而他的孪生哥哥BIPAP（Biphasicpositive airway pressure）则为双相气道正压，由德国Dragger公司1988年提出的一种机械通气概念，时间切换、压力控制的机械通气模式。什么意思呢？就是BIPAP也拥有吸气相压力（高压相）和呼气相压力（低压相）两个压力，并按设定的吸呼时间（与自身的呼吸状态无关）进行切换的一种通气模式，但是，在BIPAP模式下，患儿可以在高压相和低压相自由呼吸，当患者完全处于自主呼吸状态下，实质上BIPAP就相当于两个水平的CPAP。

      如果还不清楚的话，通过下面的图和表，相信大家应该可以区分出来这对孪生兄弟了

 

      说完这两兄弟的区别，咱们就回到今天的正题上，如何进行BiPAP的参数调节？

 BiPAP主要包括以下三种模式：

S模式（同步模式）：病人自主呼吸良好，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，并提供适当的压力支持。

T模式（时间控制模式）：呼吸机按照自己预先设定的压力、呼吸频率和吸呼比进行通气，完全不顾病人感受，所以容易产生人机对抗。

S/T模式（同步/时间模式）：应用最多，集合了前面两种模式的优点，所以，在该模式下，患者能够与呼吸机达到完全同步，和谐相处。

        最后我们再来说一下，患儿带上无创呼吸机后，我们应该注意哪些问题呢？如何处理？

1. 漏气：接触界面与鼻面部漏气会影响辅助通气效果和人机同步性，因此，要及时调整鼻塞，面罩及固定带；

 2.呼吸、心率及血氧饱和度：呼吸困难症状是否明显缓解，呼吸及心率是否逐渐恢复正常，血氧饱和度是否改善？一般1-2h内患者病情无改善，分析原因，并及时更换其他通气方式；

3.胃肠胀气：无创正压通气过大会是气体进入患者的胃肠道，引起胃肠胀气。可以通过胃管排气或开塞露通便缓解症状，同时调整相关参数；

4.口鼻腔干燥、分泌物粘稠：温湿化不足的表现，一般吸入气温34-37℃，相对湿度100%。 

5.口鼻腔分泌物增多：患儿口鼻腔分泌物很多，像鱼吐泡泡一样，这时应及时清理，避免堵塞气道，引起窒息。

        到这里，关于无创呼吸机的内容就差不多讲完啦，虽然市面上的无创呼吸机种类繁多，我们所面对的疾病也千变万化，但是万变不离其宗，只要我们掌握了无创正压通气的核心技能，这些问题都会迎刃而解的！

一、适应症

应用于多种疾病引起的呼吸衰竭，如：COPD急性发作，Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿， ARDS），手术后呼吸衰竭，辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重，哮喘，肥胖低通气综合征，睡眠呼吸暂停综合症，呼吸康复治疗等。

二、禁忌症

心跳呼吸停止；自主呼吸微弱、昏迷；误吸可能性高；合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定；消化道大出血/穿孔；严重脑部疾病.）面部创伤/术后/畸形（正压通气）；胸腹部手术后或创伤（胸外负压通气）

三、注意事项

1.注意观察允许、非允许漏气和管路通畅情况；

2.必要时气管插管有创通气；

3.注意呼吸机报警，及时排除；

4.面罩松紧度调整；

5.每次使用后彻底清洁、消毒、整理清点附件；

6.加强气道湿化，促进痰液引流。

四、无创呼吸机的通气模式

S：自主呼吸模式

T：时间控制模式

S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式

CPAP：持续气道正压通气模式

APCV：辅助压力控制模式

S模式：自主呼吸模式

病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间

相当于PSV+PEEP/CPAP

用于自主呼吸良好的病人

T模式：时间控制模式

指病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti

主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人

ST模式：自主呼吸与时间控制自动切换模式

指当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式

自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式。

使用最普遍，用于各种病人

APCV：辅助压力控制模式

指病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式

主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人

CPAP模式：持续气道正压通气

病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道

主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人。

五、无创呼吸机与有创呼吸机的区别

无创正压通气（Noninvasive positive pressure ventilation, NPPV）是指不需建立人工气道进行的正压机械通气方式，临床多应用口鼻面罩或鼻罩进行正压通气，另外也有采用全面罩、鼻塞等方式进行NPPV治疗。

有创正压通气（Invasive mechanical ventilation, IMV）是指通过建立人工气道（经鼻或经口气管插管、气管切开）进行的正压机械通气方式。无创通气与有创通气比较，具有设置简便、患者易于接受、不容易继发肺损伤和肺部感染等特点，但是也有人机同步性较差、潮气量不稳定、不利于气道分泌物引流等缺点，

虽然无创和有创机械通气有着一定的差异，但是我们应当将二者看作为临床治疗呼吸衰竭的两种重要手段或者是一种疾病不同阶段的机械通气方式，因此无创和有创通气之间有着密切的联系。如AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）患者早期可以应用NPPV治疗，如果病情进一步加重可以进行IMV治疗，病情一旦得到缓解可以提前拔管继续NPPV治疗以避免有创机械通气的并发症。只有将二者正确应用才能为更多的呼吸衰竭患者带来福音

         无创呼吸机的使用操作评分标准

科室        

姓名        

得分        

项目	操作程序	分值	评分标准	扣分
准备质量标准 20分	1、评估：了解患者的病情，意识状态、生命体征、心理状况,面部皮肤情况，鼻腔情况。	5分	一项未评估-1
	2、护士：着装整洁，仪表端庄，洗手、戴口罩	3分	一项不符合-1
	3、环境：清洁、安静、光线适宜。	3分	一项未评估-1
	4、备物：备齐用物，放置合理（氧流量表，吸氧管，无创呼吸机及配套湿化装置，呼吸螺纹管1套，无创通气面罩、1只固定头带，漏气阀，灭菌注射用水、手电筒）呼吸机各零件是否完好，检查呼吸管路消毒有无过期、漏气。	5分	漏一项-0.5
	5、取得患者知情同意，合作。	4分	未取得知情同意-4
操作质量标准 60分	1、查对，解释操作目的，方法	10分	缺一项-1
	2、安装呼吸管路：（1）湿化器加灭菌注射用水，不超上线，不低于下线。   （2）湿化器与呼吸机出口连接，湿化器出口与螺纹管连接。（3）螺纹管另一头与排气阀、面罩连接。连接电源	10分	一处错误 -2
	3.参数调整 （1）模式：T， S，S/T。 （2）IPAP 及EPAP设置，备用呼吸频率。 （3）设置加湿、吸气时间	5分	设置描述一处错误-3
	4、连接氧流量表，吸氧管路，调节氧流量，连接吸氧面罩	10分	一处错误 -5
	5、按压呼吸机“开始”键，检查呼吸机运行状态，	5分	不符合要求-3
	6、协助患者戴上呼吸面罩，头带固定，松紧适宜	5分	不符合要求-2
	6、应用无创呼吸机后评估：生命体征、SPO2，血气分析，人机配合。	5分	一项未评估 -2
	7、根据评估调整呼吸机参数。	5分	未注意   -2
	5、向患者交代注意事项、消毒双手、记录	5分	交代不全-1
终末质量评分 20分	1、操作方法正确、熟练 2、与患者沟通语言恰当、态度和蔼 3、氧流量符合医嘱与病情 4、注意观察允许、非允许漏气和管路通畅情况 5、呼吸机报警及时排除。 6、面罩松紧适宜 7、使用后清洁、消毒规范、符合要求 8、操作时间8分钟，每超时1分钟扣0.2分	20分	一项不符合要求-3
合计		100