病例介绍

患者27岁，孕1产0，因“孕38+4周，阴道出血2h”于2017年4月18日救护车转运入湖北省妇幼保健院产科就诊。既往无特殊，基础血压120/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），孕期定期产检10次，孕31周本院超声提示胎盘下缘距宫颈内口5.1cm，边缘性脐带胎盘插入口。产前检查时告知孕妇及其家属球拍状胎盘可能增加不良妊娠结局，嘱动态监测，出现任何异常随时就诊。孕妇8时许突然出现阴道出血，多于月经量。立即拨打120急救电话转入我院，救护车上听胎心为135次/min。

入院后查体：血压111/43mmHg，心率98次/min，全身无瘀斑，心肺听诊无异常，腹部无压痛，持续紧张，阴道出血大于月经量。产科检查：宫高35cm，腹围99cm，胎心145次/min，头先露，宫口未开，宫颈管长约2cm，阴道内可见小血块。估计阴道出血达50ml。床边彩色多普勒超声检查：宫内妊娠，单活胎，脐带胎盘边缘插入，胎盘位于子宫前壁，最厚处约5.8cm。考虑胎盘早剥。同时完善术前准备，向孕妇和家属交代病情，直接将孕妇送入手术室，持续胎心监护，波动于140次/min左右，缺乏变异，有鲜红色活动性阴道出血。

入院诊断：胎盘早剥（Ⅱ级），球拍状胎盘，孕1产0，孕38+4周，头位待产。

急查血常规：血红蛋白111g/L，血小板91×109/L。在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产手术，做子宫下段横切口，破膜时可见咖啡渣样血块，以左枕前位娩出一活女婴（孕妇到达医院至胎儿娩出共计20min），体重3100g，新生儿Apgar评分1min10分，5min10分；轻轻牵拉脐带，随胎盘娩出涌出凝血块约200ml，胎盘呈球拍状，重655g，胎盘母体面可见约1/2面积血块压迹。术前术中总计出血约500ml，补液1500ml，尿量65ml。术后测血压105/67mmHg，心率79次/min，安返病房。

术后3d复查血常规：血红蛋白102g/L，血小板113×109/L；术后第6天产妇伤口Ⅱ/甲愈合。新生儿经皮测黄疸指数为8.5，常规出院。

出院诊断：（1）胎盘早剥（Ⅱ级）；（2）球拍状胎盘；（3）孕1产1，孕38+4周剖宫产。

讨论

胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，具有发病急，进展快的特点，若不能及时诊断、恰当处理，将危及母胎生命。胎盘早剥的高危因素包括全身血管病变、机械性因素、宫腔内压力骤减、静脉淤血、高龄多产、接受辅助生殖技术助孕等，单纯胎盘脐带插入口异常所致胎盘早剥罕见［1-3］。

>>>>球拍状胎盘（battledore placenta）的诊断及彩超筛查

胚胎发育早期，脐带从胎盘中心位置进入胎盘，远离胎盘边缘。随着胎盘的发育，蜕膜灌注好的区域优先生长发育，而灌注较差的区域逐渐萎缩，这种生长方式可致脐带插入口处呈偏心性，即胎盘脐带插入异常（placenta cord insertion，CI）。严重的偏心性脐带入口为边缘性胎盘脐带入口，亦称球拍状胎盘，发生率为6.3%（单胎）和10.9%（双胎）［2］。脐带与胎盘完全分离，从胎盘边缘游离胎膜内穿入胎盘为帆状胎盘脐带插入（velamentous cord insertion，VCI），亦称帆状胎盘（velamentous placenta），发生率为1.5%（单胎）和6%（双胎）［2］。

CI异常的诱因是多胎（辅助生育技术占主要因素），次之为妊娠期阴道出血、高龄、母体慢性疾病、男胎等因素［2］。

胎盘脐带插入口异常根据产前超声诊断标准分为：

（1）球拍状胎盘（边缘性胎盘脐带入口）为脐带插入部位距离胎盘边缘≤2cm。

（2）帆状胎盘为胎盘表面未见脐带插入，脐带分支均走行于胎膜之上诊断为完全性帆状胎盘；脐带插入胎盘表面前呈多个分支，部分分支进入胎盘实质，部分走行于胎膜之上诊断为部分性帆状胎盘。

超声波诊断CI异常的准确率与孕周相关，从妊娠15～20周时67%下降到妊娠36～40周的30%［3］。孕周越大，诊断CI越困难［3］。国外有3～5年超声检查经验的妇产科医生诊断胎盘脐带插入异常的敏感性为63%，特异性100%，阳性预测率100%，阴性预测率99.6%［3］。

>>>>球拍状胎盘与胎盘早剥

胎盘早剥的诱因一般与以下因素有关，半数以上的Ⅱ、Ⅲ级胎盘早剥与重度子痫前期、孕妇长期仰卧位待产、急慢性胎盘组织损伤、妊娠早期阴道出血等有关［4-7］。本例患者没有妊娠期高血压、长期卧床和孕早期阴道出血病史，可排除以上因素。

Junichi等［3］推测VCI孕妇有可能是胎盘下段延展过程中，胎盘绒毛灌注异常、梗死，导致胎盘早剥。而球拍状胎盘是否影响到胎盘子宫的灌注功能，增加了胎盘早剥的可能，尚待研究［8］。有研究发现6%左右的VCI和3%左右的球拍状胎盘发生胎盘早剥［9］，而在孕妇中胎盘早剥的发生率仅仅0.6%～1.0%，CI异常将胎盘早剥风险增加了2.6倍［2］。

>>>>产前筛查胎盘脐带插入异常的意义

正常情况下脐带正中或偏心插入胎盘，脐带血管呈伞状分布进入胎盘，其表面有华通胶固定和保护。脐带异常插入胎盘时，插入段脐带缺乏华通胶保护，易发生血管破裂或栓塞。

可能出现的并发症包括：前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、早产、急诊剖宫产、胎心率异常、低Apgar评分，且胎儿生长受限发生率是正常孕妇的2倍，VCI中足月死胎发生率较正常孕妇增加了2倍［2-3］。

因此孕期一旦发现球拍状和（或）帆状胎盘，应密切注意胎儿生长发育及母胎并发症，警惕不良妊娠结局。

>>>>胎盘早剥的处理

1

重视妊娠中晚期阴道出血的处理

妊娠中晚期的大量阴道出血，常见于前置胎盘、前置血管或胎盘早剥，Ⅱ、Ⅲ级胎盘早剥胎儿娩出前胎盘血窦开放，危及母胎生命，可随时发生胎死宫内，其预后与是否及时诊断和处理相关。

陈叙和王妍平［10］提到，在并发有胎心过缓的重型胎盘早剥，从作出决定到分娩的20min或更短的时间间隔会大大降低新生儿病率和死亡率。本例患者从出现症状，到分娩未超过2.5h，患者到达医院至胎儿娩出仅用20min，母儿均得到良好的预后。

2

重视胎盘脐带插入异常的产前诊断

主要依靠彩色多普勒超声检查。中孕期一旦发现帆状胎盘或球拍状胎盘，充分交流病情，超声追踪监测至晚孕期；若孕妇突发持续性阴道出血、胎心异常、超声提示羊水内异常漂浮物，应考虑胎儿可能出现异常情况，应尽快就诊，选择剖宫产终止妊娠，可以提高胎儿存活率和降低并发症。

方建平等［11］使用彩色多普勒超声产前诊断了32例帆状胎盘或球拍状胎盘，并对比胎盘形态异常孕妇与胎盘形态正常者妊娠结局，发现超声诊断符合率为84.38%，前者更容易出现前置胎盘、早产、死胎等风险。

3

重视孕期健康教育

参加孕妇学习班，定期产前检查，能够第一时间发现孕期的异常情况（突发阴道大出血），同时冷静的有条不紊的呼救，医院安排快速抢救绿色通道，从入院到剖宫产分娩在20min内完成，即可改变可能出现的妊娠不良结局。本例患者就做到了这一点。

胎盘早剥病因多样，胎盘形成和功能不良、宫内缺氧和子宫低灌注是引起胎盘早剥的关键因素，因此，中孕期进行彩色多普勒超声检查时一定要检查胎盘脐带插入处，若出现球拍状或帆状胎盘，需告知孕妇及家属可能出现的风险，一旦出现异常征兆，尽快就诊，及时终止妊娠，以减少不良妊娠结局。

参考文献：

［1］ 中华医学会妇产科学分会产科学组．胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第 1 版）［J］．中华妇产科杂志，2012，47 （12）：957-958．

［2］ Cathrine E，Torvid K，Synnve LJ，et al．Prevalence，risk factors and outcomes of velamentous and marginal cord insertions：a population-based study of 634，741 Pregnancies［J］．PLoS ONE， 2013，8（7）：1-9．

［3］ Junichi H， Ryu M， Kiyotake I， et al．Velamentous cord insertion：significance of prenatal detection to predict perinatal complication［J］．Taiwanese J Obstet Gynecol，2006，45 （1）：21-25．

［4］ Samantha EP，Martha MW，Mika G，et al．Placental abruption and subsequent risk of preeclampsia：a population-based case- control study［J］．Paediatr Perinat Epidemiol，2015，29 （3）：211-219．

［5］ Hooria SG，Awat F，Maryam M，et al．Risk factors of placental abruption［J］．J Res Mes Sci，2013，18（5）：422-426．

［6］ Ananth CV，Oyelese Y，Prasad V，et al．Evidence of placental abruption as a chronic process：Associations with vaginal bleeding early in pregnancy and placental lesions［J］．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，128（1-2）：15-21．

［7］ Bizu G，Susan JS，Susan M，et al．Maternal early pregnancy serum metabolomics profle and abnormal vagnial bleeding as predictiors of placental abruption：a prospective study［J］．PLoS One，2016，11（6）：e0156755．

［8］ Shunji S， Masahiko K．Clinical significance of pregnancies complicated by velamentous umbilical cord insertion associated with other umbilical cord /placental abnormalities［J］．J Clin Med Res，2015，7（11）：853-856．

［9］ Hasegawa J，Matsuoka R，Ichizuka K，et al．Velamentous cord insertion into the lower third of the uterus is associated with intrapartum fetal heart rate abnormalities［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2006，27（4）：425-429．

［10］ 陈叙，王妍平．重型胎盘早剥的诊断和处理［J］．中国实用妇科与产科杂志，2011，27（2）：83-85．

［11］ 方建华，叶敏欢，陈莞春，等．帆状胎盘及球拍状胎盘产前应用超声诊断的临床意义［J］．中外医疗，2014，（24）：30-31．

— END—

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编辑：蠢萌小助理

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