一、心脏的正常解剖

二、心脏的超声检查

•探头的选择：一般选择矩阵探头

•被检查者体位：一般采用左侧卧位

•常用的扫查声窗：左侧胸骨旁、心尖部、剑突下、胸骨上窝

1.仪器设置

⑴二维成像

①灰度图：选择最适合实验室设备，患者人群和预期病理的灰度图。在特殊情况下熟悉可替代的灰度图。

②动态范围：根据不同的检查条件选择合适的动态范围。调整到较低范围以进行困难研究，当需要更多灰度来显示特定病理时，调整到较高范围。

③探头频率：使用带谐波的宽频探头来优化穿透性和图像质量。在保证穿透性和帧频的基础上，尽量选择高频以优化图像质量。

④扇窗大小和深度：扇窗的大小以能最大帧频显示感兴趣的结构为合适。此设置应该在整个检查中经常进行调整，并与缩放设置结合使用以最佳显示移动结构。许多测量最好在放大模式下进行。

⑤增益：在整个检查过程中经常调整和重新调整总增益和TGC设置，始终致力于优化被检查结构的血液-组织边界。

⑵频谱多普勒 （脉冲多普勒PW和连续多普勒CW)

①速度标尺：与扇窗尺寸优化相似，调整速度标尺以明确显示血流信号而不出现混叠。显示屏上的较大信号更容易和更准确地测量。

②扫描速度：设置扫描速度以优化您显示的血流的测量结果：更快的速度最适合测量时间流速积分和斜率，较慢的扫描速度可用于演示呼吸相关的血流变化。

③采样体积：根据正在扫查的结构设置体积大小以显示最清晰的频谱信号。

④增益：设置为以明确的模态速度显示平滑的流量信号。不要过度增加增益。避免测量主要模态速度以外的弱信号及定义不准确的信号。

⑤组织多普勒：使用制造商推荐的预设来获得适当增益设置下的最佳速度信号

⑶彩色多普勒成像

①扇窗大小：首先优化二维扇窗大小，然后添加适当大小的彩色多普勒区域，以显示正在评估的血流信息。 较窄和较浅的感兴趣区域优化了帧率和速度范围。

②彩色增益：将彩色增益设置在出现随机斑点之前。 在整个检查期间经常调整增益，以最大限度地显示血流。

③彩色灰阶图：以一致的默认标准设置（50-70厘米/秒）做为实验室标准彩色灰阶图。这将增强研究间的一致性，并允许更好的纵向比较。 在低流量设置下，向下调整速度刻度，以更好地显示彩色多普勒图像。

④速度标尺：该数值表示可以显示的平均速度范围，建议将彩色血流标尺（奈奎斯特极限）设置在每个方向50-70cm/s间。

2.检查方法与正常切面

（1）胸骨旁左心室长轴切面

检查方法：嘱患者左侧30°卧位，探头置胸骨左缘第3、4肋间，距胸骨1-3cm处。超声束近似垂直向后扫查，扇面与患者右肩到左腰的连线相平行。

RV：右心室；AV：主动脉瓣；LA：左心房；LVOT：左心室流出道；MV：二尖瓣；LV：左心室；IVS：室间隔；RVOT：右心室流出道；PV：肺动脉瓣；PA：肺动脉；TV：三尖瓣；RA：右心房

（2）胸骨旁短轴

胸骨旁主动脉根部短轴切面检查方法：患者左侧30°卧位，探头上移至第3肋间紧贴胸骨缘向右上方倾斜。

二尖瓣口水平短轴切面检查方法：患者左侧30°卧位，探头置于左侧第四肋间，距胸骨稍远处，探头方向垂直向后，可以显示二尖瓣口水平处的左心室短轴切面

左心室乳头肌短轴切面检查方法：患者左侧30°卧位,探头位置同上,但向左下方倾斜程度减小,如探头位于心脏搏动处，则向上稍向内倾斜。

左心室心尖短轴切面检查方法:患者左侧30°卧位,探头置于患者胸壁上扪及心尖搏动处,或探头从扫查左心室长轴切面的位置下移一个肋间,通常第4肋间,探头方向朝向左下方。

RVOT：右心室流出道；PV：肺动脉瓣；PA：肺动脉；LPA：左肺动脉；RPA：右肺动脉；AO：主动脉；RA：右心房；AV：主动脉瓣；LA：左心房；IAS：房间隔；TV：三尖瓣；RV：右心室；IVS：室间隔；LV：左心室；PMVL：二尖瓣后叶；AMVL：二尖瓣前叶；ALPap：前外侧乳头肌；PMPap：后内侧乳头肌；LVapex：左室心尖

（3）心尖

心尖四腔心切面检查方法:患者左侧30°-45°卧位,探头置于左心室心尖搏动点稍内侧,探头方向指向右肩。

心尖五腔心切面检查方法:患者左侧30°-45°卧位,探头位置同上,略向前倾斜。

IVS：室间隔；LV：左心室；MV：二尖瓣；LA：左心房；IAS：房间隔；RA：右心房；TV：三尖瓣；RV：右心室；AO：主动脉；LVOT：左心室流出道

（4）剑突下（诊断房缺室缺标准切面）

剑下四腔心切面检查方法:患者平卧检查,探头置于剑下,超声束平面从矢状扫查方向顺时针转动约90°,成为与胸廓的胸、背面平行的扫查方向,探头方向倾斜向上指向左肩。

RV：右心室；IVS：室间隔；LV：左心室；MV：二尖瓣；LA：左心房；IAS：房间隔；RA：右心房；TV：三尖瓣；PV：肺动脉瓣；PA：肺动脉；IVC：下腔静脉；SVC：上腔静脉

（5）胸骨上窝

胸骨上区主动脉弓长轴切面检查方法:患者平卧位,头部后仰检查,探头置于胸骨上窝或右锁骨上窝处,超声束向下投射,扫查平面与主动脉弓的走向平行,即超声束平面介于冠状面与矢状面之间。

L innom vn:左无名静脉；SVC：上腔静脉；AO：主动脉；RPA：右肺动脉；LUpvn（LSPV）：左上肺静脉；LLpvn（LIPV）：左下肺静脉LA：左心房；RUpvn（RSPV）：右上肺静脉；RLpvn（RIPV）：右下肺静脉Innom a：头臂干；LCCA：左颈总动脉；LSA：左锁骨下动脉；Desc Ao:降主动脉；Transverse arch（ARH）:主动脉弓；Asc Ao（AAO）：升主动脉

三、心脏结构和功能的超声评估

1.结构：

腔室的大小（四个心腔、两个动脉）、正常解剖结构的回声（心肌、瓣膜）、有无异常回声

2.功能：

心肌的收缩和舒张功能、瓣膜的功能、血管的功能

3.心脏经线的测量（指南建议选择二维超声）

⑴左室经线的测量：

①室间隔舒张末厚度

②左室舒张末直径

③左室后壁舒张末直径

④右室舒张末直径

左心室壁厚度和心室大小在舒张末期测量，定义为二尖瓣关闭后的第一帧视频或心电图上R波的峰值顶点处可确定为舒张末期。图像应该沿着其中心轴展示腔室最大尺寸。乳头肌不应该在PLAX切面中出现。电子测量标尺定位于室间隔致密心肌的界面和垂直于LV长轴延伸至后壁致密心肌内层的界线。测量应在二尖瓣瓣尖下方的水平进行。在此水平同时测量室间隔和左室后壁舒张末期厚度。测量时只应包括室间隔致密的心肌组织，注意避免将右室（RV）肌小梁，调节束或三尖瓣结构包括为室间隔厚度。左心室收缩末期尺寸应该在心腔最小处获得，通常是MV最初舒张开放前的帧

于二维模式，将卡尺置于主动脉根部的瓦氏（窦）的水平，并延伸到LA后壁的前缘，垂直于心房的长轴进行测量

近端RVOT应在舒张末期的PLAX图上进行测量。测量卡尺应放置在致密的右室前壁心肌和右室（RV）腔的交界面处，并延伸到室间隔主动脉交界处

LVOT和主动脉瓣环直径是从PLAX切面放大LVOT和AV测量的。应该优化图像以显示LVOT的中心轴，并显示AV瓣环插入点。主动脉瓣环直径是从右冠瓣插入点内缘到无冠瓣插入点内缘，且在心脏收缩中期瓣口开放最大处测量，乏氏窦SoVAo的测量值取自窦的最大直径。 窦管交界STJ的测量应在远端窦和管状主动脉起点的交界处进行。管状升主动脉直径是在主动脉窦上方确定的最大径线处测量。

近端和远端右室流出道RVOT是从PSAX切面测量，于舒张末期定位以显示主动脉瓣瓣叶水平。测量卡尺放置在右室前壁紧密心肌-右心室腔的界面延伸到主动脉根部血液-组织界面的线上。远端RVOT应该在PV的近端使用内缘到内缘于舒张末期进行测量，。主肺动脉（PA）在肺动脉瓣和肺动脉分叉中间的位置在舒张末期使用内缘至内缘的方法进行测量。

⑵心脏容积的测量：左室容积二维双平面法，左室容积三维、左房容积、右房容积

⑶心脏经线和容积的超声评估

①测量LV的径线应在PLAX切面，当心室居中并尽可能垂直于长轴,测量刚好超过二尖瓣瓣尖。注意后壁;避免包含二尖瓣装置和乳头肌。同样在测量室间隔厚度时，避免包含插入室间隔的右侧结构。

②如果存在室间隔基底部凸起，测量时稍微移向心尖方向以偏离凸出部。

③LVOT和主动脉瓣环的直径是测量收缩期值，而主动脉的测量是舒张期值。流出道直径由

室间隔和二尖瓣前叶之间测定，流出道的位置则通过AV近端取样容积达到层流信号时来确定。

④根据优化LA的显示调整后的A4C和A2C切面计算出的LA容积是心房大小定量的首选方法。两个切面中的顶端长轴差别应该5mm以内。

⑤右室的尺寸和面积最好在右室为中心的切面中测量。

⑥LV容积和LV EF优选使用3-D技术测量。如果三维体积分析不可及，则首选二维双平面法用于计算LV体积和LV EF。

三、心脏血流的超声评估

1、对于瓣膜功能不全和前向血流的常规CDI，使用50至70厘米/秒一致的标尺设定。保持最佳增益设置。

2、CDI的速度标尺应根据特殊情况进行调整以最佳显示彩色血流，特别是在低流量状态下。

3、频谱PW和CW多普勒测量应在最密集血流信号的边缘。不要过分提高增益。不要测量微弱、不明确的超出众数速度的信号。

4、尽可能平行地获取频谱多普勒信号，CDI可帮助定向。

5、可以从多个切面采集血流信号（例如TR）。用测得的最高质量和最高速度信号作为最终测量结果。

6、利用CDI和脉冲多普勒图来显示心腔或血管内异常信号的起源。

7、记录频谱多普勒测量速度和时间间隔时，默认扫描速度100 mm / s。特殊病理状态下可使用较慢的扫描速度。

五、心脏功能的超声评估

1.左室收缩功能

（1）左室整体收缩功能的评估

①左室射血分数（LVEF)：LVEF=(EDV-ESV)/EDVx100%

EDV和ESV推荐使用双平面法进行测量，图像清楚时可考虑应用三维超声。LVEF 男性<52%，女性<53%提示收缩功能减低

轻度减低 40%～52%（53%）

中度减低 30%～39%

重度减低 <30%

②心搏量(SV)：SV=EDV-ESV

可以通过上述方法测量，也可以应用连续方程法测量。

SV=πx(d/2)²xVTI，d为左室流出道的直径，VTI为左室流出道的速度积分。

男性：33~78，女性：29~63

③心输出量(CO)： CO=SVXHR 正常值为3.5-8.0L/min

④心脏指数(CI)：CI=CO/BSA. 正常值为2-5.5L/min/m²

⑤二尖瓣环收缩峰值速度 (S′)：

将组织多普勒取样容量置于二尖瓣间隔测或侧壁出测量，S′>5cm/s为正常值

⑥整体纵向应变(GLS)：应在三个心尖切面进行测量，尽量显示清楚心内膜的基础上保持最大的帧频。不要压缩左室。GLS<-20%为异常。单切面超过两个节段不能跟踪，则取消测量

（2）左室局部收缩功能的超声评估

冠心病导致心肌缺血时，相应的分支供血区域（室壁）可出现运动功能异常。为对左室壁节段性运动异常进行定量分析，人为地将左室壁进行分段，以判定心肌缺血或梗死部位及范围，推断病变的冠状动脉。

运动增强:心内膜运动幅度高于正常。 0分

 

运动正常：心内膜运动幅度 >5mm， 收缩期室壁增厚率>50% 1分

运动减低：心内膜运动幅度2-5mm，收缩期室壁增厚率<50% 2分

运动消失（无运动）:心内膜运动幅度<2mm，收缩期室壁增厚率消失 3分

反常运动（矛盾运动）： 收缩期室壁向外扩张运动 4分

将所有阶段积分平均后，计算出左心室室壁运动记分指数(WMSI)，WMSI=1正常，>1为异常，>2为显著异常

心肌运动同步性可通过M型超声、频谱多普勒、组织多普勒、斑点追踪和三维超声获得

（3）左室收缩功能的超声评估

①左室容量一般采用二维方法测量，如果图像清晰建议使用三维方法

②左室射血分数参考值：男<52%，女<53%为异常

③左室长轴应变（GLS）可早期发现心功能异常，但受机器和图像质量影响较大

④建议使用17阶段分析室壁运动，但分析的时候不包括心尖帽

1.左室舒张功能

（1）左室舒张功能的超声指标

E 峰流速（cm/s）	①心尖四腔心切面彩色多普勒血流下PW取样 ②PW 取样容积 1-3mm 轴向尺寸 （二尖瓣瓣尖水平）③低壁滤波（100-200MHz）和低增益④最优频谱波形不应有毛刺（feathering）或尖峰（spikes）	在舒张早期（ECG T 波之后）获取流速峰值
A 峰流速（cm/s）	①心尖四腔心切面彩色多普勒血流下PW取样②PW 取样容积 1-3mm 轴向尺寸 （二尖瓣瓣尖水平）③低壁滤波（100-200MHz）和低增益④最优频谱波形不应有毛刺（feathering）或尖峰（spikes）	在舒张晚期（ECG P 波之后）获取流速峰值
二尖瓣 A 峰持续时间（ms）	①心尖四腔心切面彩色多普勒血流下 PW 取样②二尖瓣瓣环水平PW取样容积 1-3mm （轴向尺寸）（缺乏二尖瓣瓣环水平与瓣尖水平的比较数据）③低壁滤波（100-200MHz）和低增益④最优频谱波形不应有毛刺（feathering）或尖峰（spikes）	在零刻度线上 从 A 波起始到 A 波结束。如果 E 峰和 A 峰融合（ A 峰起始部位在 E 峰流速＞ 20cm/s 处）。由于左房充盈压增加使 A 波持续时间应该更长。
二尖瓣 E/A 比值	同二尖瓣 E 峰和 A 峰流速获取方法	二尖瓣 E 峰流速除以 A 峰流速
二尖瓣 DT（ms）	心尖四腔心切面：取样线位于二尖瓣瓣尖水平	从二尖瓣 E 峰峰值至零刻度（左室充盈）水平
PW-TDI e'速度 (cm/s)	①心尖四腔心切面：PW 取样容积 5-10mm（轴向尺寸），侧壁和室间隔基底段计算平均值。②低壁滤波，低增益。③最优波形应该是锐利的，且无毛 刺、尖峰或伪影。	舒张早期在波形前缘获取最大速度
二尖瓣 E/e′	同上述 E 峰和 e′方法	二尖瓣E峰流速除以二尖瓣环e′速度
左房最大容积指数（mL/BSA）	①心尖四腔和两腔心切面：冻结二尖瓣开放前 1-2 帧；②采用专用视图（保持长径和横径最大）测量左房容积。	采用椭圆形公式或面积-长度公式。在心尖四腔心或两腔心切面测量时不应包含左心耳或肺静脉。
肺静脉S波（cm/s）	①心尖四腔心切面彩色多普勒血流下PW取样容积1-3mm(轴向大小)。②取样线放置于右（或左）上肺静脉下 1-2cm处。③低壁滤波（100-200MHz）和低增益。④最优波形不应有尖峰或毛刺。	收缩早期在波形前缘获取最大速度
肺静脉 D 波（cm/s）	方法同肺静脉 S 波	舒张早期（二尖瓣开放之后）， 在波形前缘获取最大速度
肺静脉 Ar 波持续时间（ms）	心尖四腔心切面：取样线放置于右（或左）上肺静 脉下 1-2cm 处，注意与左房壁伪像区分	从 Ar 波起始部位至结束（降至零刻度）
肺静脉 S/D 比值	见肺静脉 S 波 和 D 波	肺静脉 S 波速度除以 D 波速度；或者肺静脉 S 波速度时间积分（VTI） 除以 D 波 速度时间积分（VTI）
连续多普勒：三尖瓣反流（TR）最大流速（m/s）	①胸骨旁长轴和心尖四腔心切面：彩色多普勒血流模式下采用 CW 获取最大流速。②调整增益以显示完整频谱（不包含尖峰和毛刺）	收缩期在波形前缘获取最大速度
Valsalva 动作	在吸气末开始记录图像，患者做呼气动作(口鼻保持闭合)大约 10s	在峰值应变处和恢复期分析二尖瓣 E 峰流速和 E/A 比值的变化

（2）左室舒张功能的超声评估

①超声只能间接评估舒张功能

②没有单一指标可以作为一个诊断标准

③舒张功能分级受影响因素较多，应综合患者的临床资料

④E峰、e‘、TV返流速度、LAV是四个主要指标

⑤上述指标不能满足诊断需求时，需参考其他指标

3.右室收缩和舒张功能

⑴面积变化率(FAC)：四腔心切面，测量右室收缩期和舒张期的面积。FAC=(舒张期面积-收缩期面积)/舒张期面积。FAC>35%正常

⑵三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)：四腔心切面，M型超声测量三尖瓣环侧壁的舒张期到收缩期的位移距离，<16mm为减低

⑶组织多普勒三尖瓣环收缩速度：组织多普勒取样容积置于三尖瓣环侧壁测量收缩期速度，<9cm/s为减低

⑷右心房面积>18mm2，右房上下径>55mm,左右径>44m。提示右房增大

IVC<21mm，塌陷率>50% RAP=5mmHg

IVC<21mm，塌陷率<50 OR

IVC>21mm，塌陷率<50% RAP=10mmHg

IVC>21mm，塌陷率<50% RAP=15mmHg

⑸E/A>2.1，伴减速时间<120ms，提示右心室限制性充盈障碍

⑹①右心因为形态的不规则，单纯二维很难评价射血分数

②超声评价右室收缩和舒张功能的方法不敏感

③右室壁较薄，因此斑点追踪比较困难

④右心功能应结合患者病史和其他检查

六、其他超声检查方法

1.经食道超声检查：使用经食道探头，经食道或胃底从后方或下方近距离观察心脏，因为经食道探头的频率更高，所以分辨率更好。

用途：①瓣膜疾病的评估（主动脉瓣和二尖瓣）

②心房内占位（左心耳内血栓）

③先心病的评估（房缺、室缺、动脉导管等）

④卵圆孔的诊断（需结合右心声学造影）

⑤术中检测（介入治疗和开胸手术）

2.右心声学造影：使用震荡盐水（8mm生理盐水+1mm空气+1mm血液）经肘正中静脉注入，因气泡直径大于红细胞，因此正常情况下不能经肺循环进入左室。如果在3-6个心动周期内左心显影则提示存在心内右向左分流。静息状态下如果阴性，可在瓦氏动作下重复检查。

用途：①判断心内分流

②有无肺水平分流

③先天性心脏畸形

④心腔内的异常结构的判断

3.左心声学造影：使用超声增强剂，通过外周血管（一般为肘正中静脉）注入体内，根据检测目的的不同可以“弹丸式”注射也可以连续注射。根据是否需要评估灌注，可以选用极低机械指数（MCE)和低机械指数(LVO)两种模式。因为增强剂微泡小于红细胞，因此可以随血液及进入全身。因为微泡的强背向散射特征，可增强被检查部位的显示。

用途：①增强心脏结构的显示

②心肌灌注的评估

③心内异常回声或占位的性质

4.负荷超声心动图

⑴药物负荷（多巴酚丁胺、腺苷、ATP等）

⑵运动负荷（平板运动、半卧位踏车）

用途：①缺血性心肌病

②瓣膜功能的评估

③肥厚性心肌病是否梗阻

④心脏功能的储备

⑤冠脉血流储备