李秋冬1 李勇2

1南京医科大学鼓楼临床医学院，南京 210008；2南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科，南京 210008

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(8):872-875.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220412‑00618

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【综述】

伴随着经济发展，肥胖症的患病率在世界范围内急剧上升，已成为全民关注的公共健康问题之一。据统计，目前全球儿童肥胖率为5%，成年人肥胖率为12%。由于肥胖患者本身病理生理的变化，其呼吸系统常出现肺顺应性降低、气道阻力增加、气道高反应性、功能性指标［如功能残气量（functional residual capacity, FRC）、通气血流比例］失调等变化，并常合并哮喘、阻塞性呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）等肺部疾病，围手术期出现呼吸系统相关并发症的风险大大提高。近年来，因经鼻高流量氧疗（high flow nasal oxygen therapy, HFNO）技术能提供高流量空气‑氧气混合气体、吸氧浓度稳定可控和加温、加湿功能等特点，在临床上得到广泛应用。作为传统氧疗的替代方法，越来越多的麻醉医师选择采用HFNO技术为肥胖患者提供呼吸支持。现就HFNO技术在肥胖患者围手术期应用相关研究进行综述。

1 HFNO技术      

1.1　设备结构

HFNO基本设备包括空气‑氧气混合器，加温、加湿器，单加热回路和鼻套管4个装置，能够提供高达80 L/min的加温、加湿气流，并且保证FiO2稳定可调，不同产品可能在此基础上有所升级改进。

1.2　生理效应

与传统鼻导管及面罩吸氧相比，大量研究表明HFNO技术有以下效应：① 呼气末正压（positive end‑expiratory pressure, PEEP）效应，高流量气流经鼻套管吹入时可产生少许PEEP效应，有助于肺泡开放，且这一效应呈流量依赖性；② 减少解剖无效腔，HFNO技术利用高流量混合气体对患者口鼻咽等解剖无效腔内的气体进行冲刷，从而减少患者呼吸过程中的二氧化碳残留以提高通气效率；③ 可提供高流量空气‑氧气混合气体以降低吸气阻力，从而减少呼吸做功；④ FiO2相对稳定，当HFNO所提供的气流速度与患者的吸气需求相匹配后，其提供的FiO2可维持相对稳定，并形成从上呼吸道至肺毛细血管之间多层氧分压差，提高患者氧合；⑤ HFNO技术可通过加温、加湿技术，提供接近患者生理温度、湿度的气体，提高黏液纤毛清除率，促进气道分泌物清除，提高患者舒适性。

1.3　特殊技术

经鼻加湿快速通气交换技术是HFNO和窒息氧合交界的一项技术，通过延长安全呼吸暂停时间，显著提高气管插管前的预充氧效果，为麻醉诱导和围手术期氧供提供新策略。

2 HFNO技术在肥胖患者围手术期的临床应用      

2. 1　气管插管全麻患者麻醉诱导期间的应用

常规全麻诱导过程中，患者要经历一定时间的“窒息插管期”（诱导后患者自主呼吸消失至人工气道建立的时间）。患者低氧血症的发生率随着窒息时间的延长而增加，严重者可危及生命。由于肺顺应性和FRC降低，呼吸功、耗氧量增加，肥胖患者自身对缺氧的耐受能力显著降低。肥胖患者常合并困难气道，如何保证其“窒息插管期”的氧供安全，避免严重并发症发生，备受临床关注。Wong等按诱导后患者呼吸暂停期间有无氧气支持，将40例病态肥胖（BMI>40 kg/m2）患者分为HFNO组和面罩对照组，研究发现，HFNO技术可维持“窒息插管期”更高的SpO2，且能明显增加安全呼吸暂停时间，并推荐病态肥胖患者使用HFNO。Vourc'h等发现对需行全麻气管插管的肥胖患者，在预充氧阶段采用HFNO技术相较于传统无创通气（noninvasive ventilation, NIV）并未增加相关并发症的发生风险。值得注意的是，研究者观察到NIV组患者不适感较HFNO组患者增加7倍，提示HFNO技术可为肥胖患者提供安全、有效的预充氧支持，并能提供更加舒适化的预充氧，从而提高患者舒适度和满意度。

诱导过程中通气不当可致胃胀气，增加患者反流、误吸风险，甚至影响手术视野及操作。蒋卫清等研究发现，单纯经鼻加湿快速通气交换技术给氧，胃胀气发生风险未明显增加，提示HFNO技术在肥胖患者麻醉诱导过程中既能保证氧合，又兼具一定安全性。

上述研究表明，对于肥胖患者，在气管插管全麻手术诱导阶段采用HFNO技术作为一项新的选择，可为患者提供安全且更加舒适的呼吸支持。

2.2　非气管插管全麻患者麻醉期间的应用

舒适化医疗的核心是保证患者在诊疗过程安全的前提下，提高就医舒适度和满意度。对于许多侵入性检查（如胃肠镜检查、气管镜检查、活检穿刺、口腔治疗等），相关操作可能引起患者不适，甚至无法配合，常需在静脉麻醉或麻醉监测下进行。肥胖是患者术中发生低氧血症的独立危险因素。Banik等成功运用HFNO技术为1例严重病态肥胖（BMI 57 kg/m2）的女性患者提供呼吸支持。Higuchi等研究发现，对智力障碍的肥胖患者，在深度镇静下行牙科治疗的过程中，相较于传统双鼻导管吸氧，采用HFNO可以提高患者SpO2的最低值，降低低氧血症的发生率，并推荐对存在SpO2降低风险的患者在牙科镇静期间使用HFNO技术。Nay等通过一项多中心、随机对照研究评估HFNO技术用于有低氧血症风险的患者接受无痛胃肠镜检查时的优势，结果发现，与传统氧疗相比，HFNO技术能显著降低低氧血症的发生率。该研究中肥胖患者HFNO组低氧血症发生率（12.7%）明显低于传统氧疗组（32.2%）。上述研究表明，在临床相关无痛诊疗工作中，HFNO技术可为肥胖患者提供安全、可靠的呼吸支持，值得在临床工作中推广与应用。

2.3　拔管后阶段

拔管失败是肥胖患者在气管插管麻醉复苏阶段时常发生且十分棘手的问题，采用何种氧疗措施来促进肥胖患者术后肺功能的恢复及提高拔管成功率成为围手术期麻醉的另一重要问题。

Ferrando等研究发现，对于接受减肥手术且术中采取保护性肺通气策略的病态肥胖患者，在临近拔管前和拔管后即刻采用HFNO技术，可以降低低氧血症的发生率。Wang等通过回顾分析3项随机对照试验共计526例患者数据资料发现，对于接受心脏手术的肥胖患者，与传统氧疗方案相比，术后采用HFNO技术同样可以维持患者的氧合。Stéphan等通过对比研究发现，对于经历心胸外科手术的肥胖患者，拔管后阶段采用HFNO技术较采用NIV技术而言，并未导致更严重的治疗失败率。考虑到HFNO技术为患者提供了更高的舒适性，研究者提出“HFNO技术可以替代NIV技术用于肥胖患者心胸外科术后呼吸支持”的观点。Hernández等研究发现，对于合并再插管危险因素的高危患者，HFNO技术在预防再次插管方面和拔管后呼吸衰竭方面效果并不差于NIV技术，且采用HFNO技术的高危患者氧合和舒适相关参数呈持续性改善趋势，显示了HFNO技术的优越性。研究表明，HFNO技术可以为肥胖患者提供完善且舒适的拔管后呼吸支持，促进患者肺功能恢复，提高肥胖患者拔管成功率，值得在临床中推广。

3 HFNO技术的潜在风险       

相较于传统呼吸支持治疗技术，HFNO技术能为肥胖患者在围手术期提供更好的呼吸支持，从而提高肥胖患者的气道安全。但也有研究指出，过分依赖HFNO技术可能出现如下问题，如：患者依从性差，无法配合HFNO设备；高浓度氧疗可能致肺损伤；气道管理失误致插管延迟；甚至出现更严重的并发症等。这都需要进一步研究来论证。

现阶段的HFNO设备都是独立存在的，其功能尚不能在麻醉机上实现，可能给患者带来额外的医疗成本问题，这在一些研究中也有所体现。因此，需要麻醉医师和机械工程师们共同努力，争取实现功能的融合，以便早日减轻患者医疗负担。

4 总结与展望      

综上所述，作为一种新型的氧疗手段，HFNO技术可以为肥胖患者围麻醉期的呼吸支持提供新的选择。但是对于肥胖患者而言，HFNO技术应用的时机选择、相关参数的设置调整等问题，仍需要更多科学严谨的临床研究来探索和证实，以便能够充分发挥HFNO技术的优点，使其更加精准地服务于临床工作，为患者谋福利。