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缝合技巧

口腔内的组织愈合是一个特殊的过程，因为它发生在有厌氧菌和污染的环境中；此外，这些组织还受到与咀嚼、吸吮和发声有关的机械应力的影响。

因此，重要的是：① 恢复组织连续性；② 减少瘢痕大小，避免过度收缩。

可以将几种不同类型的瘢痕修复方法进行分类，它们主要在愈合时间上有所不同。

一期愈合

这是更可取的，因为它可以很快完成，意味着最小的瘢痕组织形成。它发生在小的和未感染的伤口，将瓣通过对位缝合关闭创口（图1）。

图1 a为组织瓣闭合，一期愈合；b为1个月后痊愈

二期愈合

二期愈合发生在大的伤口，其边缘仍然暴露和分离，以及感染化脓性伤口。分隔伤口瓣的间隙将由新生肉芽组织修复。

愈合是通过伤口收缩而不是一期愈合。例如，这种愈合类型用于软组织增量的手术，或用于前庭沟加深术，以及用于开放种植体以保证角化组织形成的手术（图2）。

图2 拔牙后伤口的二期愈合

这种愈合类型经常用于处理拔牙后的位点保存，以增加角化龈。在这种情况下，可以进行交叉缝合来稳定软组织和保持正确的组织瓣血管化。

缝合技术

缝合所用器械见图3。

图3 基本缝合器械。左起为持针器、组织镊、拆线剪

缝合针

缝合针的正确夹持方式见图4，理想的缝合针要符合以下特点：① 足够锋利；② 强度大；③ 弹性大；④ 可灭菌，避免交叉感染；⑤ 耐腐蚀。

为达到以上要求，缝合针采用不锈钢材质，并通过表面处理增加平滑度。

图4 a为持针器夹缝合针的正确位置；b、c为持针器正确的夹持缝合针

圆针针的尖端是钝头或是尖头，对组织的创伤较小，进针孔也非常小，不易变形，常用于缝合黏膜、薄和脆的组织。

角针刃部锋利，特别适用于坚韧的结缔组织，比如拔牙术中的全厚瓣。

锥形针由锋利的针尖和圆钝的体部组成，适用于膜龈手术。

缝合线

缝合线需符合以下特征：① 可耐受牵拉；② 打结时具有张力稳定性；③ 恰当的弹性；④ 可塑性好；⑤ 便于操作；⑥ 对组织无创伤；⑦ 具有抗感染能力；⑧ 成本低，利用度高；⑨ 可灭菌，且菌斑不易附着；⑩ 容易辨识。

缝合线分类

（1）天然材质的缝合线：原材料取自于动物或者植物，制成可吸收线或不可吸收线。

（2）肠线：肠线是一种由单股纤维组成的纯天然的可吸收材质，从羊肠或者牛的绒毛膜中提取。

适应证：适用于儿童及婴幼儿，可以避免缝合线带来的二次创伤。

禁忌证：这种材料会引起炎症反应，避免用在污染、感染或化脓部位。

（3）丝线：丝线是由多股纤维构成的动物源性的不可吸收线（图5）。

图5 不可吸收丝线

适应证：因其易操作、打结强度好、成本低，多用于牙齿拔除术。

禁忌证：这种丝线会吸附食物残渣，避免用在污染、感染或化脓的部位。

（4） 合成材质的缝合线：

① 聚乙醇酸（PGA）：聚乙醇酸是一种多股纤维组成的可吸收线，主要优点是能够抑制细菌扩散、降低炎症反应。

适成证：不会影响组织愈合，当患者不方便复诊拆线时建议使用。

禁忌证：无。

② 薇乔（Vicryl）：薇乔是一种多股纤维的可吸收合成线，弹性很高且易于操作（图6）。

图6 可吸收线

适应证：适用于减张缝合、血管吻合和皮下缝合。

禁忌证：由于缝线可能会切割软组织，术后有一定概率形成水肿。

③ 尼龙（Nylon）：尼龙是一种单股或多股纤维组成的不可吸收线分为黑色、绿色或白色。

适应证：光滑性好、损伤性小，因此尼龙线是缝合皮肤的理想选择，术后几乎没有瘢痕。

禁忌证：对术者的外科技巧要求很高（图7）。

图7不可吸收的复合材料缝合线

④聚四氟乙烯（PTFE）：聚四氟乙烯是一种单股纤维组成的白色的不可吸收线，商品名为戈尔特斯（Gore-Tex）。

适应证：需要长时间固定的缝合线，炎症反应最小，常用于种植牙手术和牙周再生性手术。

禁忌证：阻生牙拔除术中使用这类缝线，因张力过大会引起组织撕脱，导致血肿，且缝线价格很高。

⑤ 单乔（Monocryl）：新生代的复合材料缝合线，由透明的单股纤维组成的不可吸收线。

适应证：用于缝合黏膜和薄弱易碎的组织。

禁忌证：口腔内不易辨认。

外科打结法

外科结的作用，是稳定间断或连续缝合。打结是外科手术最基本的操作之一，打哪一种结取决于缝线材料、外科技术和软组织类型。如下文所述，可以区分5种基本结：

单结

单结的特点是一端套住另一端形成简单环形。它有两种变体：正结和反结。在正结中，环形左右对称，与切口垂直，外科医师对两端施加对称且同等强度的压力（图8）。在反结中，医师维持端靠近伤口不动，同时另一端来回环绕。单结比较容易松脱，因此，应多打几个单结来增加稳定性（图9）。

图8 半结

图9反结

方结

方结之所以“方”，是因为它由两个类似的单结叠加而成，末端的环绕方向完全相反：当第一个单结为顺时针时，则第二个单结逆时针绕行方结作为最安全的结，是因为无论如何牵拉绳子末端，打结总是越来越紧。方结后可以再打第二个方结，更有安全保障（图10）。

图10 方结

外科结

在一个两次缠绕的单结上再加一个方向相反的单结，稳定性非常好，当使用合成材料的多股线时，可以再添加几个单结（图11）。

图11 外科结

三重结

同一方向上的两个正结，再加上反方向的一个反结构成了三重结，易于操作，稳定性适中（图12）。

图12 三重结

牙拔除术中的缝合技术

单纯间断缝合针线穿过切口两侧，通过外科结或者方结拉拢对位。常用于切口局限的部位。

垂直褥式缝合在唇侧切口的外侧缘入针，一直到舌侧切口的内侧缘出来，切口两侧牢牢系紧。可以保证切口完全密合，但不适用于唇舌侧骨水平高度不一致时（图13）。

图13 a~d为垂直褥式缝合的操作演示

水平褥式缝合针线从一侧切口的外缘到内缘，另一侧切口正好相反；随后，穿过从外到内的第二侧切口，然后第一侧切口又朝相反的方向（图14）。适用于较大的黏膜创口。

图14a~c为水平褥式缝合的操作演示

十字交叉缝合针从切口的外侧进入，从另一侧切口外侧出来，随后压着对角线到达第一侧切口，再次进针，到达第二侧切口，斜线压过切口，在自由端打结（图15）。适用于需要数针缝合的大创口，两侧切口贴合非常紧密。

图15 a~g为十字交叉缝合的操作演示

单纯连续缝合由一根线上的数个连续单结组成，也以单结结尾，操作非常容易，张力均匀分布，但是一旦打结失败，整个缝合都会松动。适用于牙槽嵴修整术中的长切口（图16）。

图16 a~h为单纯连续缝合的操作演示

拆线

在口腔环境里，多数情况下不可吸收线在5~10天后拆除；如果是可吸收线，缝线可在口腔内留存15天以上。在拆线之前，嘱患者使用0.2%氯已定含漱1分钟，以减少菌斑附着。有时候，缝合线与软组织交缠在一起，拆线就很困难，建议使用牙周探针将显露的缝合线提起来，在基底部剪断。

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