病例分享

Case information

江余明

嘉兴市妇幼保健院

新生儿科 副主任医师

简要病史：患儿，男，出生4天，为试管婴儿，孕36周，出生体重2600g，出生史无特殊。母亲血型：“O”型，Rh（+）；父亲血型：“A”型，Rh（+）。生后患儿母乳喂养，按需喂养，有少许回奶，睡眠好。生后8小时排首次胎便，3天转黄，大便每日1-2次，糊状，黄色为主，每日更换尿片5-8片。

主诉：皮肤黄染3天

现病史：患儿系G1P1，因“胎膜早破”剖宫产出生于本院。Apgar评分9-10-10，胎膜早破8小时，羊水清，量100ml，胎盘及脐带无殊。患儿于生后第2天出现皮肤黄染，始于颜面部，渐加深延至躯干、四肢，在母婴同室住院期间监测黄疸，黄疸已达胆红素小时光疗水平，已建议家长口服药物及光疗干预，但家长拒绝。出生后第4天已抽血行肝功能、新生儿溶血病筛查、肝胆B超、G-6-PD筛查等检查均无殊，家长签字拒绝进行黄疸干预治疗后从母婴同室出院。出生后第5天于门诊复查。

表1.患儿生后经皮胆红素（TcB 单位mg/dl）变化趋势及母婴同室干预。

既往史：患儿为试管婴儿，第一胎，家族中无遗传代谢性疾病史。

体格检查：新生儿貌，反应可，皮肤中度黄染，巩膜黄染，颜面部可见少许红色皮疹，无头皮血肿，呼吸平，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，HR 140次/分，未闻及明显杂音，腹软，肝脾未及肿大，肠鸣音正常，四肢活动尚可，四肢肌张力正常。经皮测胆红素值：额/胸，16.8/17.5mg/dl。

实验室检查：

• 血常规、C反应蛋白、网织红细胞：

6月8日09:30:06查网织红细胞（Rtc）：5%；

6月8日10:30:41查BRT+CRP(小儿动脉血）：

WBC 12.9*10^9/L，

NE% 58.4%，LY% 34.3%，

HGB 177g/l，PLT 319*10^9/L，

HSCRP 0.6mg/L；

• 肝功能检查：

6月8日14:09:07查小儿生化：

ALT 7U/L，AST 24U/L，

ALP 346U/L，GGT 107U/L，

TP 42.6g/L，ALB 33.7g/L，

TBIL 270.2μmol/L，

DBIL 8.1μmol/L，

IBIL 262.1μmol/L，

TBA 12μmol/L；

• 溶血试验、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性：

6月8日14:01:15新生儿溶血症筛查：婴儿ABO血型A型，婴儿RH（D）血型 阳性（+），红细胞不规则抗体测定阴性，游离抗体试验 阴性，放散试验阴性，直接抗人球蛋白实验阴性。

6月8日14:07:25查葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性3536U/L。

• 尿常规：6月9日10:11:15尿常规：蛋白（-），隐血（-），白细胞（-），余无殊。

• 便常规：6月9日10:11:03粪常规+OB：颜色黄色，余无殊。

影像学检查：

• 腹部超声（肝胆系统、肾上腺）：6月8日16:11:15肝胆胰脾B超未见异常。

  
  

• 经皮胆红素：6月9日经皮测胆红素值额/胸16.8/17.5mg/dl。

诊断意见：1、新生儿高胆红素血症；2、早产儿

诊断依据：

1、新生儿高胆红素血症：患儿，男，4天，因“皮肤黄染3天”就诊，6月8日肝功能示：

TBIL 270.2μmol/L，

DBIL 8.1μmol/L，

IBIL 262.1μmol/L，

以间接胆红素为主。

6月9日经皮测胆红素值：额/胸16.8/17.5mg/dl，血清胆红素已超过Bhutani曲线95百分位数，故可诊断。

2、早产儿：患儿孕36周＜37周，故可诊断。

本次门诊就诊治疗建议：住院光疗，家长拒绝。在充分沟通后，家长签字拒绝住院光疗，同意口服茵栀黄口服液治疗。详细告知家长服药期间可能出现腹泻、皮疹等副作用，但停止用药后则会消失。嘱家长在用药期间记录患儿大便性状、皮疹及喂养、精神状况，每日来院监测黄疸，若患儿出现纳差、反应差、发热等需随时就诊。

从6月9日开始服用茵栀黄口服液，根据黄疸变化情况，于6月14日停止用药。期间大便次数增多，无新皮疹出现，呕吐主要为喂药时诱发，停药后大便渐恢复正常，共用药5天，黄疸渐消退（见表2）。目前患儿生后8月余，生长发育可，无神经系统异常表现。

表2 .茵栀黄口服液治疗过程中经皮胆红素（TcB 单位mg/dl）及副作用

本患儿为早产儿，胎龄36周，出生体重2600g，按照2014年中华儿科杂志发表的《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》，本患儿为中危新生儿，参考光疗曲线，在生后48小时已需光疗干预，因为家长的担心和疑虑，本患儿并未得到及时的光疗进行干预。

该患儿的治疗过程作为新生儿科医生是担忧的，毕竟胆红素脑病的临床表现是非典型的，作为早产儿发生的风险相对更高，通过持续监测及同家长沟通后，家长最终接受茵栀黄口服液进行治疗，治疗效果也是理想的，但如果能更早的进行干预（如光疗或茵栀黄口服液）来预防黄疸的进一步升高，就能更好的规避高胆红素血症给患儿带来损害的风险。

专家点评

Expert Reviews

黄华飞

嘉兴市妇幼保健院

新生儿科  主任医师

本例患儿胎龄36周，可按照胎龄＞35周的光疗Bhutani曲线进行指导干预，根据该曲线本患儿已达光疗干预标准，因早产儿相对于足月儿更容易发生胆红素脑病，且目前对于早产儿无法准确估计一个安全的总胆红素浓度范围，故本患儿医生建议其进行光疗控制黄疸。

新生儿高胆红素血症的最有效的治疗方法为光疗，但国内大部分新生儿科为无陪护病房，母子分离是很多家长难以接受的，本患儿家长拒绝了光疗，同时因担心药物的副作用，家长也拒绝茵栀黄口服液治疗。家长担心的问题在我们临床诊疗过程中几乎每天都会遇到，如何消除家长的疑虑是我们临床医生需要强化的功课，只有对疾病和治疗方案（本例中的茵栀黄口服液）充分了解，才能做好解释工作，使治疗能顺利的开展。

茵栀黄口服液辅助治疗新生儿高胆红素血症在临床实践中已得到广泛应用，茵栀黄口服液联合常规疗法能显著提高胆红素水平下降率，降低胆红素水平，缩短黄疸持续时间，减少光疗发生率，而且不良反应轻微茵栀黄口服液的副作用主要表现为腹泻、呕吐及皮疹等，在停药后一般均会恢复。本患儿最终通过茵栀黄口服液干预，黄疸逐渐降低至正常，也未发现严重的不良反应。