为什么用高流量呼吸【康复医者说康复】高流量氧疗在重症新冠肺炎患者中的应用
新型冠状病毒爆发以来，呼吸支持技术在新冠肺炎患者的救治中起到了重要作用，包括普通氧疗、高流量氧疗（HFNC）、无创通气（NPPV）、有创正压通气（IPPV）和体外膜氧合（ECMO）。其中HFNC在新冠患者中的应用尤为关键，为大量重症患者的治疗争取了宝贵的时间，避免了气管插管,改善患者预后。今天跟大家来聊聊HFNC:
一、什么是高流量氧疗？
HFNC是指一种新型氧疗工具，通过高流量鼻塞/气切接口持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度(21％～100％)、温度(31～37℃)和湿度的高流量(8～80 L／min)吸人气体的治疗方式。现在市面上HFNC品牌和机型较多，但机型构成与参数设置基本一致。该治疗设备主要包括空氧混合装置（分手动混合和自动混合）、湿化治疗仪、高流量鼻塞以及连接呼吸管路。
二、高流量氧疗的作用机制：
1.快速有效的改善氧合：HFNC能提供较为恒定的高达100%的FiO2，能快速有效的改善患者血氧。
2.呼气末正压(PEEP)效应：HFNC通过输送高流速气体，可以产生一定的压力，类似于PEEP作用，增加呼气末肺容积，有利于呼气末肺泡复张和气血交换，进而改善患者氧合。
3.冲刷死腔效应：HFNC通过高流速气体，可冲刷患者呼气末残留在鼻腔、口腔及咽部的解剖无效腔的气体，可减少患者CO2的重复吸入，一定程度上可以降低CO2。
4.维持黏液纤毛清除系统功能：HFNC能提供更符合人体生理呼吸道的温度及湿度的气体（37℃），使患者呼吸道黏液纤毛系统功能处于最佳状态，有利于痰液的清理，降低感染的发生。
三、新冠肺炎患者HFNC使用的适应证与注意事项：
1.PaO2/FiO2低于200 mmHg 应给予HFNC。
2.在无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12 小时。
3.部分患者使用HFNC治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间（1～2 小时）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，往往提示HFN治疗疗效不佳，应及时更改为无创机械通气或有创机械通气治疗。
4.HFNC的禁忌证是心跳呼吸骤停、重度I型呼吸衰竭、中重度呼吸性酸中毒高碳酸血症(pH<7.30)、合并多脏器功能不全等。
四、新冠肺炎患者HFNC参数设置及撤离标准：
1.气体流量(Flow)：初始设置30～40 L/min，根据患者耐受性和依从性调节。如果患者合并轻度二氧化碳潴留，流量可设置在45—55 L/min甚至更高。
2.吸氧浓度(FiO2)：维持血氧饱和度(SpO2)在92％～96％，结合血气分析动态调整。若没有达到氧合目标，可以逐渐增加吸气流量和提高Fi02，最高至100％。
3.温度：设置范围31～37℃，初始设置可设置为34℃，然后依据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当上下调节，最佳设置温度为37℃。
4.HFNC撤离标准：原发病控制后逐渐降低HFNC参数，如果达到以下标准即可考虑撤离HFNC：吸气流量<20 L/min，且FiO2<30％。
注：康复三病区医务人员根据患者的病情调节高流量氧疗参数
康复三病区作为呼吸消化病区，在新冠疫情爆发期间，全体医护人员秉承“敬佑生命，救死扶伤”的精神首当其冲奋斗在一线，面对急剧增加的危重症患者，李川主任带领医疗团队克服床位不足、人手缺乏、资源设备紧张等重重困难，应收尽收，积极救治。对患者的病情进行及时评估，对于呼吸频率快、氧合指数<200、无禁忌症的患者及时实施经鼻高流量氧疗，充分开展俯卧位通气，成功救治了一位又一位新冠肺炎重症患者。
注：康复三病区医护团队为重症新冠患者行清醒俯卧位通气及纤维支气管镜检查与治疗
参考文献：
1.中华医学会呼吸病学分会危重症学组,中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组. 奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(2).
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3.新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）