梁庆伟，解放军306医院，麻醉科

饱胃病人的麻醉是每一个麻醉医生在工作中必然遇到的一个比较棘手的问题，之所以棘手是因为饱胃病人存在误吸的风险，而误吸给病人带来的伤害往往是致命的。

我们在临床工作中常遇见一些饱胃急诊手术的麻醉，没有严格的术前禁食禁饮，我们尽可能采用局部麻醉或椎管内麻醉，以减少全麻期间发生为内容物反流无吸误入气管的情况。无论采用何种麻醉方法，都应准备好有效的吸引设施，以备紧急情况之用。若只能采用气管插管全身麻醉方法，则可采取如下措施降低麻醉风险：1，麻醉前放置硬质粗胃管行胃肠减压尽可能将胃排空；2，麻醉前应用不同药物以求达到抗呕吐，抗酸和减少误吸的危险。如雷尼替丁，5-HT3受体拮抗剂。3，麻醉的诱导，清醒气管内插管，不宜过度加压通气，合理选用麻醉诱导药如丙泊酚+维库溴铵。4，拔管的时间，完全清醒拔管 总之，饱胃病人的麻醉处理目前仍无定论，一切的考虑都应以饱胃病人的安全为前提，同时结合麻醉医师的技术和经验，尽大可能减少围术期反流误吸的危险。 误吸后，快速建立人工气道，纠正低氧血症，立即使病人处于头低足高位，头偏向右侧，充分吸引口咽腔的胃内容物；支气管扩张剂；肺泡表面活性物质；全氟碳液；激素；其它支持疗法。

一）术前准备要充分

最好诱发病人呕吐，将胃内容物吐出；插入较粗的胃管；将胃内容物吸出。

（二）有效地预防麻醉诱导时胃内压升高

只要病情许可，尽量选用局麻或腰麻、连硬等区域麻醉，以保持病人的清醒，保留其呕吐反射。为预防连硬所引起的胃肠反应，除术前肌注阿托品0.5MG苯巴比妥钠0.1G外，近年来都主张用胃复安术前肌注10MG。胃复安通过抑制延髓呕吐化学感受器而发挥镇吐作用，同时作用于胃肠璧胆碱能神经促进胃排空。

（三）尽可能选用清醒插管

用少量的镇静药，喉喷或环甲膜注射局麻药，充分表面麻醉后进行清醒插管，并有吸引力量强的吸引管和粗导管。

（四）掌握全麻诱导技术的关键

1.饱胃病人插管的体位，视病人和诱导方法而异。无呕吐的病人选用头高脚底位，喉头高于喷门40CM。胃内容物很少返流至咽喉部；已有过呕吐者取头低位，胃内容物随重力到咽部，或取平卧位。

2．选用诱导平稳，作用迅速的静脉用药，如硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚、阿曲库铵和维库嗅铵等药物应稀释缓慢静注，慎用****开放点滴诱导，避免肌肉颤动，使诱导平稳.

3.面罩给氧时,托起下颌,轻轻的加压给氧,切勿过度加压,避

免大量空气进入胃内,勿压胃部或腹部;暴露咽喉部时动作要轻柔，若发现咽部有胃内容物或分泌物应吸引干净再进行气管内插管，插管后立即将气囊充气，避免异物沿管壁进入气管内；或采用近年来生产的带囊胃管，带气囊的气管，食管双导管，将气管和食管内的气囊同时充气，避免胃内容物呕出或返流，防止误吸。

（五）麻醉维持应避免应用对胃肠道有刺激作用的药物

传统麻醉药物已弃用，而宜选静脉复合麻醉。术中待病人完全清醒后再拔管，并采取头底脚高位，头偏向一侧，尽量使呕吐物流出口外，用吸引器彻底吸出呕吐物，预防误吸

（六）麻醉误吸的相关问题

1 误吸的伤害

1.1误吸的即刻影响

误吸的固体液体阻塞呼吸道，数分钟内如果不能有效的清除则病人会因窒息死亡。

1.2误吸的远期影响

误吸的病人经抢救解除气道阻塞后，误吸物体仍然可以对肺造成不同程度的影响。

1.2.1有关酸度的并发症

低PH值胃液的吸入导致严重低氧和增加肺分流。如果存在食物颗粒，会产生高碳酸血症，并进一步发展为酸中毒及肺炎。胆汁的吸入可引起严重的化学性肺炎和非心源性肺水肿。

胃酸误吸的有害后果可分为两个阶段：（1）直接的组织损伤（2）继发的炎症反应。化学烧伤5秒内即可从主气道蔓延至肺泡，15秒内所有酸即可被中和。于6小时内可能发生表面细胞层脱落，纤毛和无纤毛细胞完全丧失。3天后可见再生，7天后可完全恢复。肺泡Ⅱ型细胞对盐酸非常敏感，酸误吸后4小时内可退化变性。酸蚀后4小时内溶血磷脂胆碱（lysophosphatidyl choline）迅速增加，可导致肺泡通透性和肺组织间液增加。增加的肺组织间液降低了肺顺应性，增加了通气灌注比率失调和加大了肺泡动脉血氧分压差。

第二阶段的特征是酸介导的前炎性细胞因子如肿瘤坏死因子(TNFa)和白介素-8（IL-8)的释放，转而触发中性粒细胞上的粘附分子L-selectin、β-2整合素以及在肺内皮细胞上的细胞间粘附分子（ICAM），进一步促进中性粒细胞的炎性反应。

局限的误吸可导致广泛的炎性反应并可能引起心肺衰竭，酸性误吸导致的肺损伤有赖血栓素中性粒细胞的分离。

总之，误吸胃内容物可能合并有颗粒性损伤引起局灶性炎性改变和异物反应同时有弥散性酸性的损伤。两者的协同作用致加重肺泡毛细管渗漏。

1.2.2 有关细菌的并发症

胃内容物不是无菌的，误吸后普通获得的肺部感染通常由厌氧菌所引起。医院获得的吸入性肺炎则由需氧、厌氧菌混合感染引起。在医源性肺炎中，大多数革兰氏阴性菌为绿脓假单胞菌，克雷伯杆菌和大肠杆菌，而革兰氏阳性致病菌以金黄色葡萄球菌为主。在儿童和成人相类似。由革兰氏阴性菌和通气机引起的肺炎，34%系误吸胃内容物和口咽部分分泌物所致，被认为是术后肺炎死亡的决定因素。

发生医源性肺炎的病人口咽部菌丛有所改变，不仅仅是革兰氏阴性杆菌。肠内菌丛由误吸转入肺内也可能产生，因此在误吸病人上呼吸道和胃内可同时培养出一种或多种致病菌。

2.误吸原因分析

吞咽是受大脑支配的复杂行为之一，是在数秒钟即结束的连续性动作。共分3期：第1期，用吞咽动作将食物送至咽部称“意动期” ；第2期，食物通过咽部引起一系列反射动作称为“反射期”；第3期，食物通过食管并经食管蠕动将食团推入胃内称为“蠕动期”。食物误吸呼吸道往往发生在第2期，此期呼吸停止，软腭及会厌闭锁，使口腔内压力增高，引起咽下反射，食物不会进入气管；在吞咽第2期，如果呼吸未停，会厌闭锁不全，口腔内压力无法升高，加之舌控制食物重量的能力减弱，不能引起咽下反射，因而食物易误入气管[1]。

误吸的危险因素（1）胃内压增加；（2）反流倾向增加；（3)喉功能不全；（4）ASA评分高的患者及急诊手术患者发生误吸的几率增加。大多数的误吸都发生在喉镜插管（尽管对高危患者已采取了环状软骨压迫的措施）或拔管时。诱导期发生误吸的患者常常肌松作用不全或喉镜插管困难。其他作者也注意到，即使非高危患者，气道处理困难或插管困难与误吸的发生也是相关的。

胃液容量及PH值对胃-食管反流的预测是可疑的。体质、吸烟、禁食持续时间和饮酒与胃液容量及PH值之间未显示有相关性。但是，已知延长禁食时间会增加胃液PH值。

3.误吸的治疗

如果麻醉病人发生误吸，一般措施为（1）采用300头低位；（2）吸出口咽内所有物质；（3）吸入100%氧；(4)气管插管及气管内吸引；（5）机械通气或自主呼吸。

通过喷雾器给予全身大剂量类固醇以减少炎症反应未见有确切优点。危重病人，类固醇的使用还有增加死亡率的危险。

经验性抗生素治疗的效果未见对照研究。但在临床实践中，通常在分离病原体前，就是用抗生素治疗。在医院内，误吸可用β-内酰胺酶（β-lactamasc）类抗生素、头孢酶素或氯林可酶素（clindamycin）联合氨基苷类治疗。医院内严重吸入性肺炎患者，没有即刻使用抗生素，其死亡率也低。

4.误吸的预防

目前比较有效的方法有：1用自动洗胃器术前洗胃，但必须在保证生命体征平稳的前提下进行；2全麻前用5%碳酸氢钠自胃管进行冲洗；3麻醉诱导时一人压迫环状软骨，另一人进行麻醉插管操作；4气管插管成功后将直径为0.3-0.5cm硅胶管自食管缓慢置入胃内，用功率较大的吸引器将固体食物吸出，但应防止意外损伤；5待患者清醒后拔管，拔管时患者取侧位或头低位；6拔管前调整患者血容量至正常水平，以防止低血压及低氧血症的发生；7应用H2受体阻滞剂，以加速胃内容物的排空及碱化胃内容物，药物以甲氧氯普胺为代表。

举例说明：--------------------------------------

晚上来了个急诊，7点左右，小儿，8岁，42公斤。急性化脓性阑尾炎，各项检查无异常，拟立即行阑尾切除术。自述在3-4点时喝了250毫升的爽歪歪一瓶。考虑小儿要求是禁饮4小时，就没下胃管，7：30麻醉，前给恩丹斯琼1毫克。氯胺酮全麻，手术顺利，于9：00结束。送回病房，大概有20分钟后我再次去看病人，刚进去，病人呕吐，急左侧位，头低，吸引。半小时后病人清醒。

1.小儿禁食禁饮两岁以上是否按成人的6小时？

2.在基层医院，小儿都没插管条件，应如何避免误吸？

1.美国ASA小儿禁食时间小于36个月禁清水2小时，禁饮料4小时，禁食物6小时包括牛奶。2，可以考虑在基础麻醉下打个硬膜外，减少KET

用量，减轻kET带来的副作用。同时术中要备好吸引器，注意观察呼吸情况。

1、急诊手术，特别是肠道手术，炎症刺激，胃肠排空延迟，即使是禁食6小时以上，仍以饱胃处理为宜。

2、8岁小儿，给了抑吐药，全凭静脉全麻来做阑尾手术，风险太大了吧，给了抗胆碱药了吗？手术后病人都没完全苏醒就送回病房了啊？如果出现返流误吸你肯定脱不了责任哦。8岁儿童，应该都懂事了，如果实在缺乏全麻条件，行硬膜外麻醉也可啊，如果实在不配合，可以给点镇静药做基础麻醉嘛，然后术中适当给予镇静，肯定比全静脉麻来得稳当、放心啊。

3、副小儿硬膜外麻醉注意点：1、小儿硬脊膜与黄韧带之间的间隙距离相对较大

皮肤至硬膜外腔的距离很近，因此，进针深度应做到心中有数，切勿刺入过深，特别警惕注意皮肤局麻的针头避免刺入过深，否则有可能直接构成蛛网膜下腔阻滞麻醉，非常危险，8岁左右儿童一般1.6-2.2cm；2、不配合的小儿可适当给予基础麻醉；3、7岁以上的儿童，穿刺点可较成年人者降低1~2个间隙。4、麻醉药浓度和容量：大致可按0.8~1ml/kg 体重计算，如果体重超过20kg，则仍按20kg计算， 即容量不应超过20ml；8岁小儿麻醉药浓度可配1.3%-1.5%。5、并发症：基本与成年人者相同：（1）全脊髓麻醉和麻药相对逾量 ；（2）呕吐、返流、误吸、窒息：较成年人为突出，与饱胃、肠梗阻、基础麻醉和辅助麻醉有密切关系。应重视术前准备和掌握基础麻醉与辅助麻醉的适应症，准备抢救器械用具。本例患者麻醉原则是插管全麻。无全麻条件术前插胃管吸净胃内容物。炎症刺激，胃排空显著延长，若时间允许的手术，可以先保守治疗拖延时间。麻醉请会诊。