1、硬膜外复合全麻与硬膜外镇痛 第二军医大学 东方肝胆医院 俞卫锋今日主题硬膜外复合全麻的临床应用 硬膜外复合全麻是理想的麻醉方法硬膜外镇痛与静脉镇痛比较 硬膜外镇痛为术后镇痛更理想的方法硬膜外镇痛的药物选择 硬膜外镇痛中选择罗哌卡因更合适Benefitsfurther BenefitsLimitationmechanism 阻滞区域感觉运动神经镇痛肌松阻滞交感神经通路抑制应激产生有效的镇痛和肌松作用 抑制手术引起的应激反应镇静镇痛不全、迷走反射亢进或明显牵拉反应间接镇静效应，减少镇静药的用量 降低吸入麻醉药的MAC硬膜外麻醉 硬膜外复合全麻好BenefitsLimitationmechanism

2、 吸入或静脉麻醉药镇静镇痛药镇痛肌松药肌松满意的镇静镇痛和肌松作用 不能有效控制应激反应药物复合造成意想不到的副作用全身麻醉硬膜外复合全麻好单纯全麻 硬膜外阻滞 全麻复合硬膜外 只能抑制大脑皮层或下丘脑对大脑皮层的投射系统只能阻断手术区域伤害性刺激的传入 外周与中枢双重阻滞 不能有效阻断手术区域伤害性刺激向中枢传导 但患者仍存在心理应激和迷走神经反射 能够有效减低手术应激反应手术应激的抑制硬膜外复合全麻好硬膜外复合全麻的理论基础 1.意识清醒术中知晓 2.呼吸道管理的困难 3.牵拉反应引起不适 4.平面过高呼吸抑制 5.肌松作用难于满意 6.全麻弥补硬膜外麻醉之不足硬膜外复合全麻好硬膜外复合全

3、麻的理论基础硬膜外麻醉弥补全麻之不足1.需要大量的镇痛药造成苏醒延迟2.需要大量的肌松药造成延迟性呼吸抑制3.清醒时常有恶心呕吐及烦躁4.术后只能选择静脉镇痛5.拔管时常需拮抗6.硬膜外复合全麻好硬膜外复合全麻取长补短 相得益彰应用灵活 得心应手硬膜外复合全麻好硬膜外复合全麻的实施硬膜外为主型足量高浓度局麻药以维持良好的镇痛与肌松0.5-0.8MAC吸入麻醉或低浓度异丙酚维持无意识全麻为主型1.2-1.5MAC吸入麻醉或高浓度异丙酚辅以肌松药低浓度局麻药以达到镇痛与控制应激的作用硬膜外复合全麻好 141 项随机临床试验, n = 9559, 时间到1996年 总死亡率减少 1/3(103/48

4、71 vs 144/4688) 深静脉血栓减少 44 %, 肺栓塞减少50 %, 肺炎减少 39 %, 呼吸抑制 59 %,输血量减少 50 % 减少心梗和肾衰 死亡率不受以下因素影响: 手术过程 阻滞种类 (硬膜外，腰麻) 阻滞vs 全麻阻滞椎管内阻滞减少死亡率和发病率益处来自应用局部麻醉并非避免全麻的应用30天内的随机死亡Rodgers A et al. BMJ 2000;32:1-12CH Lu,et alActa Anaesthesiol Scand 2005;49:1063-1067结论: 在听觉诱发电位监测下,硬膜外复合全麻时用明显低于常规浓度的吸入麻醉药即可维持理想的麻醉状态Lu

5、is Casati,et alAnesth Analg 2002;94:1331-1337结论: 两浓度水平布比卡因均能减少异氟烷的用量,Luis Casati,et alAnesth Analg 2002;94:1331-1337结论: 0.125%罗哌卡因组明显降低MAPMichael G Rockemann,et alAnesth Analg 1997;84:600-605组切皮前65min开始用0.25%布比卡因加舒芬太尼,术后在复苏室才用Michael G Rockemann,et alAnesth Analg 1997;84:600-605结论: 组与组比无论在安静或咳嗽时VAS均

6、低Tanja A Treschan,et alAnesth Analg 2003;96:1553-1557结论: 硬膜外麻醉能明显提高结缔组织的氧的张力，增强组织抗感染能力Tanja A Treschan,et alAnesth Analg 2oo3;96:1553-1557结论: 复合麻醉比单纯全麻更能明显提高结缔组织的氧张力机制:全麻血管扩张增加组织血流,还可抑制体温调节性血管收缩,而硬膜外又能阻滞交感神经使被阻滞区域血流增加Anesth Analg 2001;92:848-854Vera Von Dossow,et al结果:1.双肺改单肺通气 时TIVA组CO升高而TEA组不高2.单肺

7、通气 时两组肺内分流均增加PaO2下降,但TEA组很快回升(P0.05)结论:两组均不影响动脉氧合, TIVA组靠CO升高代偿,TEA靠减少分流实现,故后者更适合胸科麻醉Tadahiko Ishiyama,et alAnesth Analg 2005;100:728-732结论: 硬膜外注入罗哌卡因在清醒相即可降低BIS值Tadahiko Ishiyama,et alAnesth Analg 2005;100:728-732硬膜外注入罗哌卡因在七氟烷麻醉时更能降低BIS值结论:Emine Ozyuvaci,et alUrol Int 2005;74:62-67结论: CEGA与GA组比术中失血

8、与输血均少,PCA需求更少但VAS评分更低硬膜外复合全麻优势与特点40篇有关硬膜外复合全麻的论文荟萃分析(国内)普外、胸外、高龄和小儿外科手术减少麻醉药的量抑制应激血流动力学波动提高清醒质量改善术后镇痛减少术后恶心呕吐硬膜外复合全麻好1.减少麻醉药用量硬膜外复合全麻3, 4, 6, 8, 9, 15, 19 ,20, 22, 23, 24 ,27 ,28, 29, 31 ,32 ,33 ,34 ,39 (19)2.抑制应激1, 2, 5, 7, 10, 12, 16, 17, 23, 25, 30, 35, 36, 37, 40 (15)3.血流动力学波动2, 3, 6, 8, 9, 11,

9、13, 14, 18, 19, 20, 21, 23, 27, 31, 32, 37, 39 (18)4.提高清醒质量3, 6, 8, 9, 11, 19, 20, 23, 24, 27, 29, 32, 39(13)5.改善术后镇痛3, 4, 8, 11, 19, 20, 24, 31, 34, 39 (10)6.减少术后恶心呕吐6, 9, 15, 23, 27, 29, 32, 17 (8)硬膜外复合全麻之优点：1.减少麻醉药用量2.有效抑制应激3.提高清醒质量4.改善术后镇痛5.减少术后恶心呕吐硬膜外复合全麻之缺点：血流动力学波动为高容性血液稀释创造了条件结论硬膜外复合全麻好硬膜外镇痛更

10、好术后镇痛的目的减轻疼痛降低死亡率尽早出院帮助快速恢复改善生活质量改善术后临床转归硬膜外镇痛更好疼痛管理中药物选择nistsPCA用于术后镇痛 系统综述不良反应I.v. PCA对照组呼吸迟缓(RR10/min)1.6% (332)1.1% % (367)低氧血症 (SaO2 24 h 硬膜外镇痛组 - 术后心肌梗死（PMI）更少 - 胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的PMI更少PMI总体发生率 = 6.3 %, 总体死亡率 3.3 %, 组间死亡率无差异高危心脏病患者应当给予硬膜外镇痛，并且应当更广泛的使用”Beattie WS et alAnesth Analg 2001;93:853-8硬

11、膜外镇痛减少术后心肌梗死一项高危手术荟萃分析:硬膜外镇痛 vs 术后全身镇痛硬膜外镇痛的疗效-荟萃分析 硬膜外 (局麻药和/或阿片类药物) vs 肠外阿片类药物1404项研究，包括44项胸段硬膜外镇痛（TEA）和腰段硬膜外镇痛（LEA）术后硬膜外镇痛的效果明显优于静脉PCA，术后总体VAS和各天的VAS均值均更低VAS评分（mm）在胸部手术的TEA或腹部手术的LEA或TEA中，单用阿片类药物硬膜外镇痛的效果并不优于肠外阿片类药物镇痛Block BM, Liu SS, Rowlingson BA, et al. JAMA 2003;290:2455-63 299 项RCTs复合硬膜外镇痛优于静脉

12、PCA (除外硬膜外单用吗啡)持续输注镇痛效果优于病人间歇PCEA自控镇痛，但PONV 、运动神经阻滞和搔痒较多硬膜外局麻药阿片优于硬膜外单用阿片 ”总之,几乎无一例外的是，不论何种镇痛药物、硬膜外给药方案及疼痛评估的类型和时间，术后硬膜外镇痛都优于病人自控静脉术后镇痛”手术后的慢性疼痛 综述手术疼痛综合征发生率 截肢幻肢痛30-81% 开胸*开胸后疼痛 (PTPS) 50% 乳腺手术*乳腺切除后疼痛 (PMPS)瘢痕11-57%幻痛 13-24%臂,肩 12-51% 胆囊手术胆囊切除后疼痛 (PCS)3-56% 腹股沟疝*腹股沟痛 11.5%(0-37%)* 50例的研究被剔除* 重度术后疼

13、痛是重要的预警因素Perkin FM and Kehlet HAnesthesiology 2004;1123-1133 开胸术后长期疼痛综合征的发生率 =50-75% 随机，前瞻性, n=69, 非盲性 术前-TEA组 术前和术中布比卡因+吗啡,术后硬膜外PCA 术后-TEA组 仅采用同上的术后镇痛方案 i.v.-PCA组 仅采用静脉PCA (2 mg吗啡注射,锁定时间15 min) 随访6个月*: 静脉PCA组的疼痛发生率（及强度） 最高 (78%) vs 术前-TEA (45%). 术后-TEA=63%疼痛强度通常为轻度，不影响日常生活能力Anesth Analg 2002;94:11-

14、5?硬膜外镇痛利出色的镇痛效果早期活动降低并发症缩短住院时间？弊创伤性技术不良反应监测费用神经学并发症结论在疼痛消除、呼吸功能和意识状况方面硬膜外优于IV PCA，硬膜外在防止血栓形成和心肌缺血方面也有优势 在术后N&V、早期活动和早期出院等方面，虽然没有得到所有文献的支持，但硬膜外优势也是显而易见的 （起码不比 IV PCA 差）所以，硬膜外镇痛是心肺疾患病人及下肢手术后镇痛的首选硬膜外镇痛更好罗哌卡因更合适罗哌卡因更合适硬膜外镇痛药物局麻药左旋布比卡因 布比卡因罗哌卡因 丁卡因其他辅助用药可乐定 吗啡氯胺酮 芬太尼新斯的明 丁丙诺啡咪唑安定 舒芬太尼曲马多氯胺酮咪唑安定虽可延长镇痛时间但有

15、潜在的神经毒性两药均比布比卡因低毒低运动阻滞 经典的局部麻醉药由3个部分组成，即芳香环、中间链和胺基基团局麻药化学结构罗哌卡因更合适罗哌卡因的化学结构罗哌卡因更合适局部麻醉药的生化特性脂溶性越高，油/水分配系数越大，则局麻药的效能越大蛋白结合率越高，则作用时效越长pKa越大，阻滞神经的起效时间越长,弥散性能越差罗哌卡因更合适普鲁卡因 1.7 6 8.9 1 短 慢丁卡因 221 76 8.5 8 长 慢利多卡因 43 64 7.6 2 中 快布比卡因 346 96 8.1 8 长 中罗哌卡因 115 94 8.2 6 长 中分配系数蛋白结合率pKa常用局部麻醉药的生化特性相对效能时效起效罗哌卡

16、因更合适感觉和运动分离阻滞程度更大 心脏毒性较低 有血管收缩作用，无需加肾上腺素 对子宫胎盘血流无影响罗哌卡因更合适罗哌卡因的特点罗哌卡因是一与布比卡因有同样效果、但毒性较小的局麻药罗 哌 卡 因低毒性、高效能 良好的阻滞效果感觉、运动阻滞差异 术后镇痛 分娩镇痛罗哌卡因更合适推荐剂量罗哌卡因更合适孙雪峰等测定硬膜外罗哌卡因用于下肢手术后镇痛的最低运动阻滞浓度为0.403%(EC50)孙雪峰等,中华麻醉学杂志2004;24:31123 RCTs, n = 1043 (罗哌卡因), n = 1031 (布比卡因)阴道分娩或其他任何预后的发生率无差异 ”我们的结论是两种药物对于任何产科或新生儿的预

17、后均无显著统计学差异”1. Equal concentration of l.a. in 19/23 studies2. In studies using PCEA no difference in volumes used3. No differences in incidence of ambulation (many confounders)罗哌卡因更合适41例大肠手术病人Rop芬太尼PCEA与吗啡IVPCARB,Steinberg,et al.J. Clin.Anesth 2002;14:572Rop芬太尼PCEA与吗啡IVPCARB,Steinberg,et al.J. Clin.A

18、nesth 2002;14:572罗哌卡因更合适41例大肠手术病人40例3岁以下上腹部手术罗哌卡因更合适Rop可乐定PCEA与可乐定PCEAJG,Klamt,et al.J. Clin.Anesth 2003;15:510RopPCEA与Rop舒芬太尼PCEA罗哌卡因更合适62例胸科手术病人RopPCEA与Rop舒芬太尼PCEA罗哌卡因更合适62例胸科手术病人0.125左旋布比、布比和0.2%罗哌PCEAA Casati,et al.J. Clin.Anesth 2003;15:12645例全髋置换病人罗哌卡因更合适0.1和0.2%罗哌卡因切口PCAE Zohar,et al.J. Clin.

19、Anesth 2004;16:39940例全子宫加双附件切除病人罗哌卡因更合适0.1和0.2%罗哌卡因切口PCAE Zohar,et al.J. Clin.Anesth 2004;16:39940例全子宫加双附件切除病人罗哌卡因更合适 足部大手术, n = 52 (n = 32 1-6 yr, n = 20 7-12 yr)持续性腘神经阻滞(CPNB) 罗哌卡因 0.2 %, 0.1 mL/kg/h 硬膜外镇痛(EDA) 0.2 %, 0.2 mL/kg/h (48 h) 术后镇痛和运动阻滞相似(出色), 硬膜外镇痛的不良反应更多(尿潴留 33 % vs. 4 %, PONV 41 % vs.

20、 12 %, 技术问题 22 % vs. 8 %) 患者满意度：EDA 86 %, CPNB 100 %”我们建议CPNB作为1-12岁儿童足部大手术后的理想镇痛方案”Anesth Analg 2006;102:744-9RCT, n = 40, 腰麻下手术, 双盲硬膜外: L1-2, 0.125 % 左旋布比卡因 10 mL 按需注射 切口: 筋膜下导管 (多孔), 弹性泵. 0.25 % 左旋布比卡因 10 mL 按需注射 术后最初4小时硬膜外镇痛组的疼痛评分较低 (1.8 vs. 3.0) ，局麻药使用较少(29 mL vs. 38 mL)。4小时后所有患者的疼痛评分均3 经筋膜下导管的切口处局麻药镇痛提供了满意的镇痛效果可用于替代创伤性更大的硬膜外技术Combined general and continuous regional anaesthesia for extensive shoulder or humerus/elbow surgery is frequently used in Europe Perineural/Incisional Catheter and Disposable Elastomeric PumpCombined General and Regional Anaesthesia for Elderly PatientsP