随着人口老龄化的加剧，恶性肿瘤的发病率也随着年龄的增长而逐渐上升，在60岁左右进入高峰。

我国老年人的主要常见恶性肿瘤是肺癌和消化系统癌症，约占老年组新发病例数的67.7%。此外，这些肿瘤也是我国老年人的主要癌症死因，约占全部癌症死亡病例数的73.45%。

对于消化系统肿瘤外科手术方法

对于此类恶性肿瘤，早期发现早期手术医治是康复的首要条件。对于消化系统肿瘤，腹部正中切口和腹直肌切口是常用入路。皮肤、皮下组织和肌肉在切开与缝合时疼痛反应大。

而腹部外科手术麻醉管理的另外一个难点就是腹腔脏器探查引起的高血压、快心率等高血流动力学反应。

此外患者术前多合并贫血、低蛋白血症，有些甚至是恶液质，其肝肾代谢缓慢，且合并高血压、心脏病以及脑血管疾病。

外科手术腹腔探查脏器时患者经常出现高血流动力学状态，表现为血压明显升高，心率明显增快，对老年患者，尤其是合并高血压、缺血性心脏病的老年患者极为不利，容易发生围术期心脑血管不良事件。

因此深入研究一种能有效遏制胃肠道肿瘤外科手术切皮刺激和腹腔脏器探查刺激的麻醉方法，对减少围术期阿片类使用、提高围术期安全性及减少围术期心血管不良事件有重要意义。

围术期镇痛方法

传统上这类患者疼痛的缓解一般是靠静脉阿片类药物镇痛或者胸段硬膜外镇痛。

硬膜外镇痛技术可以提供有效的术中及术后镇痛，减少围术期阿片类药物的剂量及其不良反应，受到许多麻醉医生的欢迎；但是相关的并发症和禁忌症可能限制其使用。

静脉阿片类药物镇痛也可能导致阿片类药物相关的副作用，并且有可能镇痛不充分。

近年来，区域神经阻滞在腹部外科手术中应用日益广泛，腹横肌平面阻滞（TAP）、腹直肌鞘阻滞（RSB）、腰方肌阻滞作为新型的腹部切口镇痛技术已被越来越多的应用到临床实践中，在提供良好镇痛作用的同时，对呼吸没有抑制作用。

一、静脉注射阿片类镇痛药物

阿片类镇痛药是术后镇痛治疗的重要选择之一，静脉或者肌肉给药可以治疗中重度疼痛。理论上来说没有镇痛的天花板效应。

静脉自控镇痛（PCIA）由于其配置简单及使用方便，被普遍应用于这类手术患者的术后镇痛，也能取得较好的镇痛效果。

腹腔镜微创手术也很大程度上减轻了患者的术后疼痛。但是，国内大多数的胃肠道肿瘤手术无法或没有机会使用微创技术。

开放手术下，尽管术中和术后应用了大剂量的阿片类药物镇痛，术后的疼痛仍无法有效控制，这也导致患者的不好的体验和预后，此外，阿片类药物的镇痛效果常常被其耐药性和阿片类相关不良反应所限制。

二、静脉注射非阿片类镇痛药物

近年来多模式镇痛越来越被推崇。非阿片类镇痛药物是多模式镇痛中重要的组成部分，通过各种不同的作用机制来增加或者协同镇痛，从而降低阿片类药物相关的不良反应。

有高质量证据建议临床医生使用对乙酰氨基酚和/或NSAIDs药物作为术后多模式镇痛方案的一部分。

当一个同时使用NSAIDs和阿片类药物的术后镇痛方案实施后，发现了其协同效应。

但不幸的是，当使用了NSAIDs药物以后，虽然减少了术后疼痛和围术期阿片类药物的消耗量，但这些药物也会增加胃肠道出血和溃疡、心血管事件以及肾功能不全的风险。

三、硬膜外镇痛

术中胸段硬膜外麻醉所带来的好处被认为与部分交感神经阻滞有关。硬膜外作为一种能提供暂时的选择性胸腹交感传入神经阻滞技术，被证明能对心血管系统、呼吸系统、胃肠道系统产生有益的生理作用。

同时交感神经的阻滞能降低代谢、内分泌、免疫反应和手术创伤，并且还能防止脂解作用和蛋白的流失。

近年来，有研究报道了在接受开胸开腹手术的患者中，评估了与应激反应和神经病理性疼痛发展相关的血清免疫复合物的水平，发现围术期接受硬膜外术中镇痛的者血清中皮质醇和IL-6的水平，与单纯接受全麻的患者相比是下降的。

此外有研究报道全麻复合硬膜外阻滞与单纯全麻相比，能减少术中阿片类药物和其他全麻药的需求；除了能提供更佳的手术条件，还可能会更快地康复、更早地拔管以及提供更高质量的镇痛满意度。

尽管有很多研究报道了硬膜外镇痛的优势，但是不可否认的是，仍有很多不可避免的风险和并发症限制了其应用，如硬膜外操作的难度、对患者出凝血的要求、穿刺部位皮肤的污损、硬膜外操作的各种并发症等。

国内外研究现状

随着便携式超声设备在麻醉科的普及，超声引导下区域神经阻滞技术已经日益成为麻醉科医生不可或缺的一项技能。

特别是近几年飞速发展的躯干神经阻滞，这种相对简单的操作技术使得腹部神经传导阻滞更加便利、并极具推广价值。胃肠外科手术主要涉及到的是腹壁块，有多种阻滞方式和进针方法。

近年来腹直肌鞘或腹横肌平面阻滞在胃肠外科手术中也越来越多的被使用并报道。罗哌卡因组在切皮前后的血流动力学更平稳、术中及术后阿片类药物用量更少、拔管时间明显缩短、

此外，右美托咪定作为一种选择性的α2-激动剂，除了其抗高血压的作用外，还能有效的镇静、抗焦虑、镇痛。α2肾上腺素能受体同时作用于突触前膜，抑制了去甲肾上腺素递质的释放，引起超极化，并抑制疼痛信号传递到大脑，从而抑制交感神经。

对DEX在全麻下接受单侧膝关节置换的患者术中止血带相关反应进行研究，发现麻醉诱导后立即在20分钟内静脉微泵DEX1µg/kg，维持至止血带松开，可以有效遏制止血带引起的高血流动力学反应的发生率，维持血流动力学的稳定，并减少了七氟烷的用量，术后2h内疼痛评分明显降低。

因此理论上DEX能遏制腹腔探查引起的交感兴奋，抑制腹腔探查相关的高血流力学状态。目前躯干阻滞技术在临床应用的报道很多，对DEX的研究也覆盖了整个围术期和危重病医学方面。经查找文献，未发现DEX在胃肠外科手术中抑制腹腔探查的高血流动力学的研究。

上腹部正中切口是胃癌根治术和胰腺肿瘤手术的常用术式，其优点是能快速充分暴露腹腔和腹膜后脏器，然而该术式手术切口长、创伤应激强烈、术后疼痛程度剧烈。

切皮疼痛反应和腹腔脏器探查引起的高血流动力学反应不仅增加了术中阿片类药物的使用量，延长了术后拔管时间，也增加了术后患者恶心呕吐的发生率。

临床上，此类患者疼痛主要是靠静脉使用阿片类药物缓解，虽然阿片类药物具有很强的镇痛效果，但是其作用存在很大的个体差异性，而且其不良反应也呈剂量依赖性，包括镇痛不足、过度镇静、恶心呕吐、呼吸抑制等。因此，如何最大程度减少阿片类药物的使用，已成为加速康复外科的一重要环节。

多模式镇痛通过不同药物和不同镇痛方法的组合，控制患者围术期疼痛、减少阿片类药物的应用，帮助快速恢复、尽早出院、改善生活质量、降低死亡率，从而改善患者术后临床转归。

胸段硬膜外阻滞技术是作为多模式镇痛的重要组成部分，有研究报道全麻复合硬膜外阻滞与单纯全麻相比，能明显减少术中阿片类药物和其他全麻药的需求；除了能提供更佳的手术条件，还可能会更快的康复、更早的拔管以及更高质量的镇痛深度。

尽管有很多研究报道了硬膜外镇痛的优势，但不可否认的是，还有很多因素限制了其应用，如操作的难度、对出凝血的要求、败血症、术中低血压、硬膜外血肿、神经损伤、感染等。

另有文献报道，术中持续使用短效阿片类镇痛药瑞芬太尼，可能使患者疼痛的阈值明显降低，出现痛觉超敏，加重术后的疼痛。

所以，试验未使用瑞芬太尼。试验研究的重点在于讨论如何提供完善的切口镇痛以及抑制腹腔探查引起的高血流动力学反应，从而为上腹部正中切口患者寻找一种安全有效并简单易行的麻醉管理方法。

腹直肌后鞘阻滞是把局麻药注入腹直肌与腹直肌后鞘间的潜在腔隙，对行走于腔隙间的神经进行阻滞，从而为腹部正中切口的皮肤、肌肉和壁层腹膜提供镇痛。

胃肠外科手术进腹后都要常规腹部脏器探查，血流动力学波动明显，除了极少数（约小于10%）出现迷走张力高，表现为突发严重窦缓、血压下降，绝大多数呈现高血流动力学状态，表现为血压升高、心率增快，对既往合并有心脑血管疾患的患者极为不利。

通常需要加深麻醉，追加阿片类药物，往往效果不佳，因而缺乏有效的处置手段。2012年我们研究报道了DEX对在全麻下接受单侧膝关节置换的患者术中止血带相关反应的影响。

发现麻醉诱导后立即在20分钟内静脉泵注余维持至止血带松开，可以有效遏制止血带引起的高血流动力学反应（止血带期间高血压、快心率）的发生率，维持血流动力学的稳定，并减少了七氟烷的用量，术后2h内疼痛评分也明显降低。

DEX作为一种新型的α2-激动剂，除了其抗高血压的作用外，还能有效的镇静、抗焦虑和镇痛。它可直接应用于外周神经系统，对C纤维和Aα纤维引起剂量依赖性的抑制。

α2肾上腺素能受体作用在蓝斑区，通过脊髓后角抑制痛觉神经的传导。α2肾上腺素能受体同时作用于突触前膜，抑制去甲肾上腺素递质的释放，引起超极化，并抑制疼痛信号传递到大脑，从而抑制交感神经。

此外，DEX促进脊髓中间神经元乙酰胆碱的释放，引起一氧化氮合成和释放的增加，可能参与镇痛的调节。

因此，理论上能抑制腹腔探查引起的交感兴奋，抑制高血流动力学反应，同时还可能降低阿片类药物的使用量及其相关的不良反应的发生。我们前期研究DEX抑制止血带引起的高血流动力学反应时，麻醉诱导后静脉泵注1μg·kg-1·h-1DEX，术中出现明显的窦性心动过缓。

优化胃肠外科手术围术期镇痛的研究进展背景

癌症是全世界范围内的一个重大的公共卫生健康问题。根据最新发布的《中国肿瘤登记年报》，目前我国每年胃癌新发病例超过42万例，居全球首位，占到全球新发病例总数的42%；我国大肠癌、胰腺癌发病率呈快速上升趋势。

对于有条件实施手术的此类恶性肿瘤患者，尽早实施手术是康复的首要条件。腹部正中切口和腹直肌切口是腹部肿瘤的常用术式，切口长度10-20厘米。

皮肤、皮下组织和肌肉在切开与缝合时疼痛反应大，常需要静脉给予较大剂量的阿片类药物，术后静脉镇痛泵也是以阿片类药物为主。

腹部肿瘤患者术前多合并贫血、低蛋白血症，有些甚至是恶液质，其肝肾代谢缓慢；大剂量阿片药物容易引起呼吸抑制、恶心呕吐以及苏醒延迟等不良反应。

此外，据统计消化道肿瘤高发人群的年龄在45-80岁，该患者人群常合并高血压、心脏病以及脑血管疾病。

外科手术腹腔探查脏器时患者经常出现高血流动力学状态，表现为血压明显升高，心率明显加快，对老年患者，尤其是合并高血压、缺血性心脏病的老年患者极为不利，容易出现围术期心脑血管不良事件。

对于此，大多数麻醉医生通常会加深麻醉、静脉给予阿片类药物或异丙酚等处理，效果往往不佳。因此，如何优化腹部肿瘤患者围术期镇痛和血流动力学的调控显得尤为重要。

腹部外科手术围术期麻醉镇痛

腹部肿瘤手术的常用切口是腹正中切口或者腹直肌切口，在切皮过程及术后会产生明显的疼痛反应。传统上这类患者疼痛的缓解一般是靠静脉给予阿片类药物镇痛或者胸段硬膜外阻滞。

硬膜外阻滞镇痛可以减少术中阿片类药物剂量，提供良好的术后镇痛，但是其对肌力的影响不利于早期下床活动，此外，胸段硬膜外的操作难度和相关的并发症也限制了其在临床的广泛使用。

相对于硬膜外阻滞，阿片类药物的镇痛作用不佳，大剂量的静脉给予阿片类药物还会导致恶心、呕吐、瘙痒、成瘾等副作用。

近年来，区域神经阻滞在腹部外科手术中应用日益广泛，腹直肌鞘阻滞（RSB）、腹横肌平面阻滞（TAP）和腰方肌阻滞作为新型的腹部切口镇痛技术已被越来越多的应用到临床实践中，在提供良好镇痛作用的同时对呼吸没有抑制作用。

消化道肿瘤患者术前一般情况较差，多合并多种并发症；另外其发病人群多为中老年人，常有一种或多种基础疾病史。

术中的创伤和刺激容易引起围术期心脑血管不良事件的发生。而且围术期大剂量阿片类药物的使用容易引起呼吸抑制、恶心呕吐和苏醒延迟等不良反应。

胸椎硬膜外穿刺技术操作困难，对出凝血要求很高，硬膜外镇痛还会减弱双下肢的肌力，不利于早期下床及早期康复。

腹直肌鞘阻滞和腹横肌平面阻滞联合静注一定剂量的右美托咪定有望成为遏制消化道肿瘤外科手术切皮刺激和腹腔脏器探查刺激的麻醉方法。

减少围术期阿片类药物的使用量，提高术后镇痛满意度，提高患者围术期麻醉安全性，减少围术期心血管不良事件的发生率。