上海中医药大学附属岳阳医院麻醉科 

膀胱癌是临床常见的泌尿系统恶性肿瘤之一；其诱因是长期慢性感染、环境及异物刺激等，这些因素导致抑癌基因失活和癌基因激活，从而诱发膀胱癌。膀胱癌早期临床表现为尿频、尿急、血尿等。少数患者仅有腹痛，误诊漏诊率高。临床上可分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）、肌层浸润性膀胱癌和转移性膀胱癌。NMIBC是最常见的病理类型之一，占膀胱癌的70%以上，发病率较高，近年来发病率呈上升趋势，已成为危害人类健康的重要疾病。早期发现以及科学有效的干预措施可以有效控制疾病的进展，提高患者的生活质量。

手术根治性切除是治疗NMIBC的主要方法，大多数患者可以通过经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）治愈。麻醉是手术不可缺少的一部分，不同的麻醉方法效果不同，直接关系到手术能否顺利进行。全麻复合硬膜外麻醉广泛应用于临床。该方法在保证麻醉效果的前提下，麻醉药物用量更少，而且可以减轻围手术期的应激反应。据报道，膀胱癌的复发率很高，其中约1/3会复发，严重影响了手术治疗的效果。西医常规使用化疗药物预防膀胱癌术后复发，虽然能在一定程度上降低肿瘤复发的风险，但总体效果仍不理想。长期使用化疗药物副作用明显，很多患者因无法承受灌注治疗的副作用而被迫放弃。研究表明，中药对膀胱癌患者术后灌注具有明显的增效解毒作用。它可以通过增强机体正气来促进机体功能的恢复，从而可以整体调节机体的免疫功能，延长生存时间，提高患者的生活质量。2022年1月的Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine发表了一项研究中医对在全麻复合硬膜外麻醉下行膀胱癌切除术患者术后康复及肿瘤标志物的影响的研究，古麻今醉中西合璧专栏对该文进行编译以飨读者。

1． 材料和方法

1.1临床信息。

选取2014年3月至2016年10月在中国山东烟台市毓璜顶医院接受全麻联合硬膜外麻醉切除的非肌层浸润性膀胱癌患者160例，随机分为对照组和研究组，每组80例。对照组男67例，女13例，年龄43～71岁，平均（52.65±7.32）岁；持续时间0.4-2年，平均(0.93±0.36)年。研究组男64例，女16例，年龄42～69岁，平均（51.24±7.28）岁；持续时间0.5-2年，平均(0.98±0.41)年。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.1.1 纳入标准

均符合《中国泌尿外科疾病诊疗指南》西医诊断标准和《中西医结合泌尿外科》中医湿毒气虚证辨证诊断标准; 均经过病理证实，知晓本研究，并签署知情同意书；患者无放疗、化疗和免疫治疗史；预计生存时间为6个月以上。

1.1.2 排除标准

自身免疫性疾病、血液系统疾病、全身感染性疾病或其他部位肿瘤患者；患有结石或尿路感染的患者；患有严重精神疾病的患者，如双相情感障碍、依从性差或其他难以完成本研究的因素。本研究经中国山东烟台市毓璜顶医院伦理委员会批准。

1.2  治疗方法

对照组膀胱灌注羟基喜树碱(湖北立药业有限公司,国家医药标准H20033896,2 mL:5 mg)。将40mg加入0.9%医用氯化钠注射液40mL中，分别经导管注入膀胱，保持左、右、仰、俯卧位各30分钟，每周1次，共8次。然后改为每月一次。研究组在此基础上增加了中医治疗。方剂为：白花蛇舌草30克、金银花30克、紫草30克、仙鹤草25克、熟地20克、王不留行15克、车前子15克、当归10克、夏枯草6克、生地6克、甘草片6克、三七粉6克、软木6克。每日1剂，加水300毫升，煎至100毫升，早晚温服。两组治疗时间均为12个月。

1.3  观察指标

(1)比较两组的临床疗效。疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和疾病进展（PD）。评价标准如下：CR：治疗后肿瘤病灶全部消失，或影像学检查显示病灶体积缩小75%以上；PR：病灶体积缩小50%～75%；SD：病灶体积缩小25%～50%；PD：缩小的病灶大小保持不变或扩大，甚至产生新的病灶。总有效率如下：（CR+PR）/病例总数×100%。

(2)比较两组治疗前后肿瘤标志物水平。酶联免疫吸附法检测血管内皮生长因子（VEGF）水平。放射免疫测定法用于检测血清肿瘤标志物，包括膀胱肿瘤抗原(BTA)水平。

(3)比较两组治疗前后炎症因子水平。酶联免疫吸附试验(ELISA)检测白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的水平。检测试剂盒由南京建成生物工程研究所生产，严格按照试剂盒说明书操作。

(4)比较两组治疗前后的生活质量。EORTC QOL-C30量表用于评分。参照《中国泌尿外科疾病诊疗指南》，计算生理功能、认知功能、角色功能、社会功能、情绪功能的得分。每个项目满分100分，分数越高，生活质量越好。

(5)比较两组治疗前后的免疫功能。流式细胞仪用于检测CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+的水平。

(6)比较两组的远期疗效和复发率。术后3年内每月回访，计算3年累计生存率。术后1年内每3个月复查一次膀胱镜，第2年和第3年每6个月复查一次膀胱镜。如果膀胱镜检查发现可疑病灶，将对可疑组织进行随机黏膜活检或病理活检，判断是否为膀胱癌复发，并统计复发率。

1.4. 统计分析

数据采用SPSS19.0进行分析处理。计量资料以均数±标准差（x±SD）表示，并进行t检验；计数资料以n(%)表示并进行χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1  两组患者治疗后临床疗效比较。研究组治疗总有效率为83.75%,对照组总有效率为58.75%，研究组总有效率显著高于对照组(χ2=14.706,P=0.02),见表1。

2.2  比较两组治疗前后肿瘤标志物水平。治疗前，两组患者VEGF、BTA水平差异无统计学意义(P > 0.05)。治疗后，两组患者两项指标水平均有下降，且研究组下降幅度较对照组更为显著（P<0.05），见图1。

2.3  两组患者治疗前后免疫功能比较。治疗前，两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平无明显差异。治疗后研究组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平分别为57.61±3.007、43.19±2.695、25.40±3.385、1.577±1.104；对照组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平分别为51.28±2.922、37.34±2.697、32.15±2.632、1.233±0.111,研究组与对照组治疗后结果有统计学意义(P<0.05,图2)。

2.4  比较两组患者治疗前后的生活质量。治疗前，两组患者的生理功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组各项指标评分均较治疗前升高（P<0.05），研究组评分明显升高（P<0.05，表2）。

2.5. 比较两组治疗前后炎症因子水平。治疗前，两组患者IL-6、CRP、TNF-α水平差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者三项指标水平均下降，且研究组下降幅度较对照组更为显著（P<0.05，图3）。

2.6  两组间长期疗效和复发率的比较。随访3年，研究组3年累计生存率为71.25%，复发率为32.50%；对照组三年累计生存率为56.25%，复发率为61.25%，两组间差异有统计学意义（P<0.05，图4，表3）。

讨论

膀胱癌是临床上常见的泌尿系统原发性恶性肿瘤，其发病率在我国泌尿生殖系统肿瘤中居首位。

患者主要临床表现为排尿不适、疼痛、血尿伴尿频等症状。随着疾病的加重，可能会阻塞患者的尿液流动并导致排尿困难。本病发生的主要原因是内部遗传因素和外部环境因素的双重作用。大量研究表明，非肌层浸润性膀胱癌占初始膀胱肿瘤的70%以上，具有浸润性强、恶性程度高、易复发等特点。手术是目前临床治疗本病的首选方法，可有效改善患者临床症状，控制病情进展。由于保持了膀胱的正常功能，术后复发率极高,术后2年肿瘤复发率高达50%，多达 10%～15%的膀胱癌复发患者会出现不同程度的恶化。有学者指出，膀胱癌及其复发的早期发现是成功治愈和降低死亡率的关键。

为预防非肌层浸润性膀胱癌患者术后复发，西药羟基喜树碱作为膀胱灌注治疗的主要化疗药物，可降低手术后肿瘤细胞播散引起的复发，从而提高疗效。有效提高治疗效果，改善患者预后。羟基喜树碱膀胱灌注治疗膀胱癌的复发率明显低于其他化疗药物，安全性更高，是目前膀胱癌患者膀胱灌注的首选化疗药物之一。羟基喜树碱的毒副作用小于其他化疗药物，然而，由于大多数患者在确诊时年龄较大，他们的身体已经处于衰退期，术后机体免疫能力明显下降。灌注后骨髓抑制反应使白细胞严重减少，从而导致严重感染，造成患者预后不良。

VEGF是刺激血管内皮细胞增殖和血管生成的重要细胞因子之一。其表达水平升高可促进内皮细胞分化，刺激膀胱肿瘤血管生成，与膀胱癌的发生发展密切相关，可用于评估膀胱肿瘤的恶性程度，它是判断预后的重要参考指标。蓬托尼等人表明VEGF与膀胱癌的临床病理特征有关，可在一定程度上反映膀胱癌患者的发展情况，证实VEGF与膀胱癌患者的恶性发展密切相关，有望作为预后评估的标志物。朱等人也证明VEGF可以促进肿瘤血管生成，调节肿瘤细胞增殖、侵袭、迁移等恶性生物学行为，影响膀胱癌患者的预后和生存。各种研究报道随着膀胱肿瘤分期和分级的升高，膀胱肿瘤抗原（BTA）的检出水平增加，多发肿瘤的检出率明显高于单发肿瘤，且初始肿瘤明显高于单个肿瘤，提示BTA可作为检测膀胱癌的重要标志物之一。本研究结果显示,治疗后患者血清VECF、BTA水平显著低于治疗前,研究组血清标志物水平显著低于对照组。提示本研究中使用的中药可有效抑制肿瘤进展，降低肿瘤活力。膀胱癌患者体内毒素和糖基化终产物的长期积累会增加机体的炎症因子，如IL-6、CRP、TNF-α等急性反应蛋白。IL-6可诱导急性期蛋白的合成，参与机体的炎症反应。TNF-α很容易引起中性粒细胞和单核细胞的粘附和浸润。CRP是一种炎症反应标记蛋白，受 TNF-α、IL-6 和其他介质的调节。本研究结果显示,治疗后患者炎症因子IL-6、CRP、TNF-α水平显著低于治疗前,研究组炎症因子水平显著低于对照组，说明本研究中使用中药可以显著改善炎症状态，达到抑制肿瘤转移和复发的目的。本研究显示，研究组的临床疗效显著高于对照组；治疗后，两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平较治疗前均有显著改善，研究组与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组生活质量较治疗前均有显著改善，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，研究组三年累计生存率明显高于对照组,研究组复发率明显低于对照组。

结论

在全麻复合硬膜外麻醉下切除膀胱癌的患者在术后复合中药辅助治疗的临床效果显著。肿瘤标志物和炎症因子水平显著降低，患者术后复发率降低，患者预后相对理想。

中西合璧述评

近年来，中医药在恶性肿瘤辅助治疗中的应用取得了很大进展。中医药用于防治各个阶段的膀胱肿瘤，在改善临床症状、提高生活质量、减少毒副作用等方面具有明显优势。根据中医观念，恶性肿瘤是由于正气不足、邪毒内侵、气血不通、气滞血瘀、毒气积聚所致。中医认为，膀胱癌的主要病机是湿热或湿水聚于下半身。本研究使用的方剂由白花蛇舌草、金银花、紫草、仙鹤草、熟地黄、王不留行、车前草、当归、夏枯草、甘草、三七粉、软木组成。其中，白花蛇舌草清热解毒、止痛、散结、利尿、除湿；夏枯草清火明目；甘草清热解毒；金银花清热解毒，活血通络；紫草凉血活血，清热解毒；三七散止血、散瘀、止痛；地黄滋补凉血；车前子利水清热；黄柏清热利湿，泻火解毒；当归补血、活血、养肠、润肠平稳；王不留行可以活血，解毒消肿，利尿；仙鹤草可以止血和解毒。诸药合用，有清热解毒、消肿散瘀、止血止痛之功效。

建议对非肌层浸润性膀胱癌患者进行中药护理联合羟基喜树碱膀胱灌注，可有效降低术后复发风险，提高生活质量，改善免疫系统功能，增强机体免疫力，提高长期生存率。然而，这项研究仍有待改进。小样本量可能导致数据偏差的错误概率较大，因此希望在未来的研究中增加样本量以减少结果的偏差。此外，应进一步探讨药物不良反应减少的原因，以取得更好的疗效，这些是后续改进的方向，以便为这种情况找到更好的补救措施。

译稿：施海峰

述评：许华

原始文献:  Wu, Y; Zhang, Z; Liu, Y; et al.The Application Effect of Traditional Chinese Medicine Nursing on General Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia and Electric Resection for the Treatment of Bladder Cancer and Its Influence on Tumor Markers.[J].Evid Based Complement Alternat Med.2022:717871 https://doi.org/10.1155/2022/7178711 

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