出版日期：2014-02-25

引用本文：石一宁,方严.中国儿童青少年近视防控流程的建议——近视防控共识(讨论稿)[J].临床眼科杂志,2014,22(01):94+25.DOI:CNKI:SUN:LCYZ.0.2014-01-041.

出版日期：2014-04-25

引用本文：石一宁,方严.中国儿童青少年近视防控流程的建议(二)——近视防控共识(讨论稿)[J].临床眼科杂志,2014,22(02):189-191+188.DOI:CNKI:SUN:LCYZ.0.2014-02-042.

出版日期：2014-06-25

引用本文：石一宁,方严.中国儿童青少年近视防控流程的建议(三)——近视防控共识(讨论稿)[J].临床眼科杂志,2014,22(03):283-287.DOI:CNKI:SUN:LCYZ.0.2014-03-042.

出版日期：2014-08-25

引用本文：石一宁,方严.中国儿童青少年近视防控流程的建议(四)——近视防控共识(讨论稿)[J].临床眼科杂志,2014,22(04):379-383+378.DOI:CNKI:SUN:LCYZ.0.2014-04-037.

出版日期：2014-10-25

引用本文：石一宁,方严.中国儿童青少年近视防控流程的建议(五)——近视防控共识(讨论稿)[J].临床眼科杂志,2014,22(05):477-479+470.DOI:CNKI:SUN:LCYZ.0.2014-05-040.

出版日期：2014-12-25

引用本文：石一宁,方严.中国儿童青少年近视防控流程的建议(六)——近视防控共识(讨论稿)[J].临床眼科杂志,2014,22(06):574-575+573.DOI:CNKI:SUN:LCYZ.0.2014-06-046.

前言

近视的低龄化和持续高患病率已成为社会关注的问题，也是眼科的研究难点和研究热点，已经从“医学学科中的某一疾病的问题”演变为危害国民健康素质和国防安全的社会问题，需要全社会共同努力来建立起系统防控体系。

在这个背景下，结合国内外研究，经过15年的临床实践和观察研究，将我们临床实践汇集、总结，提出一整套关于中国儿童青少年近视预测预防（即近视预防保健）、近视进展控制（即近视防控），以及近视并发症预防治疗（即近视防治）的流程，即【中国儿童青少年近视防控流程的建议——近视防控共识】。

首先，眼球作为身体的一个器官，是一个复杂的生物光学系统，即建立“眼球是一个复杂的生物光学系统”的概念：

①是由多组透镜组成的一个精密的几何光学系统；

②是由多个球面构成的类球体，并由不同球面相互补偿匹配、维持正态屈光分布的复杂生物光学系统和生物调整功能；

③具有精确高速变焦调焦功能；

④含液态房水和半液态玻璃体等内容物，具有流体力学的特性（帕斯卡球和帕斯卡定律，加在密闭液体任一部分的压强，必然按其原来的大小，由液体向各个方向传递）；

⑤由胶原成分构成的球壁具有粘滞性和弹性，在发育期内（如10岁以内），在一定内压下具有一定的有限扩展能力，并且在前巩膜、赤道巩膜和后巩膜的弹性张力不同。在扩张超过临界值时，其弹性模量的改变，呈现金属疲劳现象，进行性扩张，如吹气球效应后眼压的拐点现象；

⑥眼球的微观持续发育性可持续至15岁以上，是多种机制作用下的矢量和，与身体相比变化微小，常以1/1000mm或μ为基本计算单位；

⑦眼球组织来源的中枢神经元特性。

其次，近视形成是眼球发育过程的一种结果，发育机制具有复杂多重性，即建立“近视是多种机制作用下的矢量和”的概念：

①在发育过程中，由多重因素和对应机制的作用下，眼球由远视向正视过度，从机制角度分析，由两方面力量作用下达到平衡，即巩膜抵抗力降低（胚胎发育或遗传机制，温度，组织生物特性）与巩膜抵抗力增强（生长发育机制，生物力学，生物几何光学，光量子力学机制）；

②任何针对单一机制的治疗方案有可能打破平衡，最终不能控制近视的发展。

第三，因近视的高患病率以及低龄化趋势，已经将这一医学学科中的某一疾病的问题演变为危害国民健康素质和国防安全的社会问题，结合前面两点专业思考，我们迫切需要建立“正确的眼球发育及近视认知理念”，用于指导临床医生、视光眼镜行业和社会、学校、家长、近视眼患者：

①复杂性：提出针对多因素机制的综合干预手段；

②发育性：长出来的，提出可以预测；

③微观性：提出需要特殊设备测量；

④隐匿性：生物的补偿代偿机能，不易在隐匿的代偿早期发现，提出可以预防；

⑤进行性：禁忌用成人的标准衡量，所以，不同年龄检查的参考值不同；判断要有提前量，提出可以控制；

⑥退行性：过渡发育，提前衰老，提出可以预防并发症；

⑦终身性：不同年龄不同的近视状态，关注的问题重点不同，提出建立保健康复的理念。

第四，补充、修正、完善一些概念：在多种综合因素的作用下，临床上近视形成初期表现复杂，没有可操作性的近视预测方法，无法实现近视的早期发现，故而近视的控制和治疗也常常收效甚微。

①纠正一个误区：儿童视力及儿童视力检测表。

我国多年来对儿童眼健康发育监测的方法简单，在发育期的最关键年龄阶段——3~18岁，多数情况下，仅选择验光和远视力作为临床常规儿童青少年眼健康检查的视觉指标。通常所指的视力是作为眼视功能的主观指标之一的单眼、中心、裸眼、远视力，远远不能反映眼健康状态。

②修正一个概念：高度近视性“弱视”的商榷。

儿童视力常常不能达到成人标准的1.0，如，首先是儿童存在视觉认知发育问题，其次是临床中许多儿童屈光不正状态长期未能得到矫正，第三是儿童正视化过程中散光现象。这些均误导致人们将儿童视力标准等同于成人标准。还由于儿童弱视诊断的泛化和非医疗性的商业化多度干预，将形成人为的离焦状态，使得眼球在“对焦发育机制”作用下，向过度正视化方向发育，从而加速了眼球的正常发育，如弱视治疗中，红光刺激形成远视性色差离焦，配镜工艺中散光常常被换算为等效球镜，以及戴镜依从性和不正确戴镜形成的通过眼镜周边视物，使近视过度矫正，最终促进了中国儿童近视化的低龄化。

临床中常常忽略了儿童高度近视病理性近视的初期改变，如豹纹状眼底，视盘鼻侧透明环，视盘倾斜、弧形斑、漆裂纹等标志着眼球扩张、后葡萄肿的初期启动阶段的改变。

③补偿一个概念：隐性近视与远视缓冲、屈光成分补偿。

我们对7~18岁在校中小学生屈光状态的分析，提示在校12年平均增加的-3.0D是眼球正常发育1mm产生的，揭示出了中国儿童青少年近视关键是眼睛丧失了对正常近视化过程的远视缓冲补偿能力，即3~6岁间储备+3.0D远视缓冲、并将眼轴控制在22.5mm以内是保证眼球正常发育的需要。

④完善一个认识：晶状体调节与晶状体屈光补偿。在6岁以后角膜的屈光补偿+1D已经基本完成，取而代之的是晶状体+2D屈光补偿。但迄今仍无法对晶状体屈光度直接测量，我们通过Bennett-Rabbetts的模型眼理论公式，计算出晶状体的屈光度，从而获得了晶状体补偿导致的6~10岁间的近视隐匿期的客观参数；还由于晶状体具有调节力，导致临床上常将隐匿状态的晶状体屈光补偿混淆为晶状体调节产生的“调节性近视”，形成了近视启动初始的屈光状态的不稳定现象。

⑤重新一种认识：近视的眼底演变。近视眼底演变过程具有规律性。首先是整个眼球后节的巩膜产生的非对称性颞侧扩张，由于受视神经阻碍，只能引起视网膜-脉络膜复合物向颞侧的剪切移位，相对应的视网膜和脉络膜组织在鼻侧视盘表面产生堆积，形成了凹面向视盘的弧形隆起的“鼻侧牵引”；之后，超过正常的眼球轴向伸长，眼球壁两层之间的分离，脉络膜基底膜及脉络膜毛细血管和视网膜素色上皮层的边缘远离视盘边缘，呈现“弧形斑”；同时，后节部分膨胀的眼轴增长，使整个眼球后节的视网膜色素上皮细胞发生广泛扩张和变薄，脉络膜橘红色大血管更加暴露而呈现豹皮样纹的“豹纹状改变”。

⑥澄清一组概念，建立儿童眼球发育的动态观。儿童眼球发育过程中，是由略偏椭圆形向近正圆形发育，即由远视状态向正视状态发育；期间由于儿童上眼睑皮肤的紧张力对角膜水平经线的压力，形成垂直方向角膜弯曲度的增加，产生儿童发育期的生理性散光，这种散光形成的视网膜成像弥散圈产生模糊像促进了眼球的正视化过程，同理，持续的散光存在会使眼球过度正视化，发育成为近视；有关散光是近视性、远视性，轴位是顺规、逆规，取决于垂直经线小于水平经线弯曲度，由于眼睑的原因正常发育的儿童散光基本是顺规散光；有关散光是近视性，还是远视性，取决于屈光各个成分的综合状态；同时还应考虑此时的散光是屈光成分的综合状态，主要是角膜散光，但不应忽略晶状体散光的存在；最后，是弱视，主要考虑的是儿童视觉发育过程中，中枢视觉发育的某种障碍或抑制，视觉发育迟缓或停滞，临床常伴以远视、屈光参差、斜视等；另一种情况是屈光不正未予及时矫正、或散光未完全矫正，导致的视觉抑制，通过屈光光学矫正，可以逐步恢复，这些常被归入弱视；还一种情况是近视性“弱视”，除了伴有散光、屈光不正未予矫正的因素导致矫正视力不能达到相应儿童生理性视力，还存在临床忽略的病理性眼底改变，即脉络膜视网膜早期病变的豹纹状眼底、漆裂纹、视盘倾斜、弧形斑等。

⑦儿童屈光诊断和干预中的观察观。由于儿童的视觉认知能力，眼球的发育性，对于首次就诊的儿童不能一锤定音，最好的诊断应该是一个过程，通过1~2周一次的1~3个月严密观察，判断儿童发育趋势，确定诊断。因为过早、过度的儿童眼球发育启动，将会带来无法控制的眼球过度正视化过程，即国人目前的儿童近视低龄、高发趋势。

⑧规范几个专有名词的定义。睫状肌麻痹、屈光成分、晶状体屈光度、角膜屈光度、曲率性屈光不正、曲率补偿性屈光不正、角膜曲率补偿性屈光不正、远视缓冲、生理性远视、屈光补偿、近视化、正视化、配镜，这些专有名词都有待于规范其定义。

第五，完善中国眼视光学体系：在中国医学高等教育系统内，缺乏眼视光学科体系，许多医生因为对视光知识知之甚少，没有深入研究近视，无法在临床指导近视患者的防控诊疗。

第六，试图将国际通行的眼视光基础理论、基本原则结合中国国情，补充进入国内的教育系统，临床医疗系统，眼镜视光经营系统以及全民普及教育系统体系内，达成中国儿童青少年近视防控的共识，形成完善的近视防控体系和可操作性流程。

【中国儿童青少年近视防控流程的建议】大纲

一、总战略

二、总体思路

三、近视防控总目标

四、预期目的

五、防控防线

六、准备工作

七、实施总方案大纲：近视的连续性防控体系

第一阶段假期中

第1~4步：检测

第5步上：分析

第5步下：诊断

第6步：追踪

第7步：干预

第二阶段开学后

第8~9步

第三阶段并发症防治

第10步

八、近视防控的具体可操作性流程

（一）系统检测

（二）综合评估

（三）全面诊断

（四）追踪观察

（五）干预性防控措施

1.近视的个性化防控设计

三种状态

十道防线

2.近视的综合防控理念

四个要点

形成预测

进展预防控制

视觉重建

并发症的预防与治疗

五个方面

生活

物理理疗

药物

光学器械

手术矫正

十项措施

九、近视防控理论

十、补充

十一、示范一百个病例

【中国儿童青少年近视防控流程的建议】细则

一、总战略

1.3岁起建立眼健康档案；

2.定期观察眼发育，保持眼发育速度在正常的“正视化”范围内；

3.对过度发育人群进行干预，控制近视的形成。

二、总体思路

（一）近视是眼球过度发育，生长过大；长出来就无法退回去，必须且只能锲而不舍的控制。所以，对于一个过度生长发育的眼，如何控制不继续长成近视是防控的关键：

1.不同年龄的基础线，标准不同；

2.正常自然生长的一般长度；

3.每年最低自然增长速度；

4.发育中必然遇到的跳跃性快速增长期和增加长度；

5.每个孩子附加的安全因素和不安全因素；

6.计算出每个孩子到24岁时保持正视眼的总的眼球生长的最大量，即余额或缓冲量；

7.并计算在特定阶段的预测内允许的发育速度，换算成屈光度；

8.根据上述预测，制订预防方案，和实施力度；

9.监控间隔以3月为最小单元。

（二）眼睛是大脑分化出来的。在发育期，如何延迟大脑开发时间至球壁足够坚韧，以抵抗其扩张的力量是近视防控的起点。

1.在3~6岁间控制大脑的智力开发；

2.13~15岁后再着重智力开发。

三、近视防控总目标

1.发育的预测；

2.最佳视觉质量的获得；

3.近视发展的控制；

4.并发症的预防和治疗。

四、预期目的

1.预测眼发育速度、预防近视的发生；

2.鉴别晶状体张力性调节、发现隐性近视，警惕过度近视化过程的启动；

3.视觉质量和双眼视功能重建、控制近视的发展；

4.控制成年时近视程度在中低度水平，预防和早期治疗并发症，阻止近视性盲。

五、防控防线

三种近视状态下的十道年龄防线：

（一）三种近视状态

1.处在未近视状态：→预测是否将会发展成为近视；

2.进入近视状态：→预测18岁是否进展至-6D高度近视；

3.达到高度近视：→预测是否发生并发症。

（二）十道年龄防线

1.幼儿3岁前：第一道防线，→眼病；

2.学龄前3~5岁：第二道防线，→视觉认知，远视储备；

3.小学低年级6~9岁：第三道防线，→晶状体屈光度补偿；

4.小学高年级10~12岁：第四道防线，→青春发育期前近视控制；

5.初中13~15岁：第五道防线，→青春发育期近视控制；

6.高中16~18岁：第六道防线，→近视程度控制和并发症先兆；

7.大学19~23岁：第七道防线，→近视控制和并发症预防；

8.研究生24~29岁：第八道防线，→近视控制和并发症预防；

9.30岁~：第九道防线，→近视控制和并发症治疗，退行性病变的预防；

10.60岁以上~：第十道防线，→近视控制和并发症治疗，挽救视功能。

六、防控近视的准备工作

包括3项，基本眼科设备、基本眼部检测顺序、以及诊断前必被眼生物参数。

（一）基本眼科设备

（二）基本眼部检测顺序

1.远/近视力、儿童视力、双眼视力

调节麻痹前远视力

矫正视力

调节麻痹后远视力

调节麻痹恢复后远视力

2.眼压

日常状态眼压

Rgp/ok过夜后的眼压

点药后眼压

3.验光：自动验光仪，综合验光台，Seiko WAM 5500 Open-field开放视野验光仪

动验光仪调节麻痹前屈光度

综合验光台：标准验光（综合验光仪屈光检查7项：检影，散光表检查，红绿检测，交叉圆柱镜，二次红绿测试，确认最佳视力，双眼平衡测试），主导眼

调节麻痹3~7天后屈光度

调节麻痹21天恢复后屈光度

4.散光：验光，验光仪，曲率计，地形图，波前像差仪，角膜、晶状体以及眼球总散光的计算

5.双眼视功能：综合验光台，眼肌力，眼位，眼球运动，调节功能（负相对调节NRA检查，调节反应BCC检查，正相对调节PRA检查，调节灵活度检查flipper，调节幅度检查AMP），集合功能（worth4-dot检查，立体视检查，远距离水平隐斜，近距离水平隐斜，AC/A检查，集合近点NPC）

6.角膜曲率：验光仪，曲率计，IOLmaster，SL-OCT，地形图，波前像差仪

7.角膜厚度：内皮计，SL-OCT，Lenstar，A/B超

8.眼轴：IOLmaster，Lenstar，A/B超

9.前房深度：IOLmaster，Lenstar，A/B超

10.视网膜脉络膜玻璃体改变：眼底镜，裂隙灯三面镜，眼底照片：视盘正位片，视盘-黄斑片，全眼底拼图

11.调节麻痹

托比卡胺6次+阿托品1次→30min屈光度，视力

托比卡胺3次+阿托品3次/天*7天→7天屈光度，视力

停药14天→调节麻痹恢复屈光度，视力

12.OCT：RPE厚度，视网膜感觉层厚度，脉络膜厚度

13.身高、体重

（三）诊断前必被眼生物参数

1.视力：视力类型（单眼，双眼，E型标准视力表视力，儿童手型视力表视力，动态视力，短效调节麻痹后视力，长效调节麻痹后视力，调节恢复后视力，远视力，近视力）

2.眼压

3.屈光度：球镜，柱镜，轴位，等效球镜，屈光度构成（综合屈光度，角膜屈光度，晶状体屈光度，睫状肌麻痹前后的晶状体张力性调节力）

4.散光：度数（水平-垂直），轴位，散光构成（综合散光，角膜散光，晶状体散光）

5.双眼视功能：眼位，眼球运动，

聚散功能：worth4-dot，立体视，远距离水平隐斜，近距离水平隐斜，AC/A，NPC

调节功能：NRA，BCC，PRA，flipper，AMP，

6.角膜曲率：水平，垂直，

7.平均角膜厚度，角膜内皮数

8.眼轴，各腔值（角膜厚度，前房深度，晶状体厚度，玻璃体深度）

9.前房深度

10.眼底照片：视盘，黄斑，后葡萄肿

11.OCT：RPE厚度，视网膜感觉层厚度，脉络膜厚度

12.身高、体重

七、防控流程的实施框架

3阶段10步曲，确保近视防控的常态化

（一）三个阶段

连续性的近视防控体系。

第一阶段：假期；寒暑假作为近视防控系统监测的起点。

第二阶段：开学；维持假期的防控结果。

第三阶段：并发症的防治；对于预测18岁达到-6D的近视需要准备近视并发症的预防和治疗。

（二）十步曲

近视防控的具体可操作性流程。

第一阶段，假期：第1~7步，即寒暑假期间，检查、预测和近视防控流程。

在检测之前，应具备有关的基本设备；在综合评估之前，应将有关检查项目一次完成；汇总有关参数，建立眼健康档案、追踪随访；设计个性化的综合干预措施。

（1）检测：4步系统检测：第1~4步；

第一步：初诊

第二步：3~7天用药

第三步：3~7天复诊

第四步：21天复诊

（2）评估：5步综合评估：第5步第一项；

（3）诊断：6层全面诊断：第5步第二项；

第五步：综合评估、全面诊断

（4）观察：建立档案及追踪随访：第6步；

第六步：建立眼健康档案

（5）干预：策略3大类，4要点，5个方面，手段10种：第7步；

第七步：综合干预

第二阶段，开学后：第8~9步，即持续假期的有关近视防控措施。

采用儿童青少年眼睛健康保健的新思路，实现在现有的特定环境中、在现代信息化社会中，确保近视防控的连续性。

第八步：开学后日常生活中每天必做

1.保证巩膜表层静脉压低水平，有利于房水排出，保持直立头位。

2.减少巩膜内扩张力：

3.控制近视的局部机理，巩膜溶解抑制作用：

4.全光谱概念：多接触自然光；拒绝给儿童所有冷光源的照明，使用热光源的白炽灯阅读照明；增加睡眠，避免夜间红光夜灯。

5.降低眼球可扩张性，冷敷。

6.恢复调节集合比：

7.脉络膜血供改善，抗衰老：有氧运动；饮食：有色蔬菜、全谷、坚果。

8.视觉重建：光学矫正达到最佳视网膜成像、恢复正常调节/集合比例的屈光基础：

9.开学期间，每2个月复查视力、验光和眼压，眼轴以及身高、体重。及时与主治医生沟通，输入健康档案

第九步：放假前准备：期末考试结束即刻与医生联系

1.进入5.1、10.1长假治疗流程

2.期末考试结束即刻与医生联系

3.注意在不同年龄段，与屈光度的关系

①年龄分段

学龄前3~5岁是远视储备期，约需+3.0D，还有认知的发育完善过程；

初小6~9岁是隐性近视或近视发病期，晶状体屈光度潜在性补偿眼轴的增长；

高小10~12岁是近视快速增长期，进入初一可以回退；特别关注OK镜形成的近视隐性进展；

初中13~15岁是近视快速突增期，进入高一可以回退；

高中16~18岁是持续缓慢增长期，可能发生近视相关并发症；

大学19~23/24仍有-1.0D近视的进展；可能发生原发性孔源性视网膜脱离、近视性开角型青光眼、近视性黄斑病变；特别关注角膜屈光手术后的隐性青光眼；

25岁后近视度数-6.0D以上的高度近视可能发生近视性多种并发症，以及眼组织的过早退行性病变；

30岁以上的高度近视可能终生持续进展，发生退行性病变。

②屈光度分段

下面各年龄段的2个参数分别为中度和高度近视的警戒标准，需将自然增长速度以及产生的远视缓冲预算在内：

6岁前：0.0D，-1.0D；（+3.0D）

10岁前：-1.0D，-2.0D；（+2.0D）

15岁前：-2.0D，-4.0D；（+1.0D）

18岁前：-3.0D，-6.0D；（+0.5D）。

第三阶段：已经近视：第10步，即已经进入近视的人群应该启动近视并发症预防和治疗流程

第十步：近视并发症的防治：

进入中高度近视人群，无论年龄大小，必需时刻警惕近视三大失明性并发症：视网膜脱离，开角型青光眼和近视性黄斑病变。

所以在上述检查的基础上，要增加以下检查项目，并动态监测（每3~6月复查）：

1、黄斑病变预防：视网膜-脉络膜界面，眼底后极部照片、FFA联合ICGA、OCT/EDI、B超；10°视野、M-ERG、明-ERG、P-VEP、Ops；

2、周边视网膜退行性病变及原发性孔源性视网膜脱离预防：视网膜-玻璃体界面，眼底三面镜检查、玻璃体病变（裂隙灯，前置镜）、A/B超、眼底200度照片或拼图；90°视野、F-ERG、F-VEP；

3、近视性变异性开角型青光眼（正常眼压性/低眼压性）：视盘-视神经界面，房角，视盘照片（立体）、OCT视盘形态分析、RNFL分析、眼压分析（包括校正眼压=眼压+{550-角膜厚度}×5/70mmHg、眼压描计、24小时眼压、青光眼激发试验）、角膜厚度分析、角膜弹性滞后；30°视野、M-ERG、M-VEP、P-ERG。

八、近视防控的具体可操作性流程

有五个要点，包括系统检测、综合评估、多层面诊断、追踪观察、以及综合干预，以确保形成全面系统的近视防控工作体系。

（一）系统检测：4步法

近视防控系统检测是防控流程的实施方案10步曲的第一~四步，收集相关的资料。

第一步第1天第一次来院检查，资料采集，基本检查依次完成18步，包括完整的视力测试、标准验光、双眼视功能检测，形成汇总资料，并进行初步分析；

第二步共7天，回家用药，使晶状体调节完全麻痹；

第三步第7天，第二次来院复查，分解晶状体张力性调节、晶状体散光，计算晶状体屈光度，区别晶状体调节与晶状体屈光度补偿，以鉴别张力性调节（假性近视）、晶状体屈光补偿（隐性近视）；

第四步第21天，第三次来院检查，进行综合评估，近视进展预测、以及干预方案的制定。

附录1 综合验光仪标准屈光检查流程

附录2 双眼视功能检测流程

附录3 假期近视防控检测流程细则（四步法）

（二）综合评估：5步法

近视防控综合分析是防控流程的实施方案10步曲的第五步，对于收集所有系统检测的资料，包括屈光成分、双眼视功能的综合评估，分析眼屈光状态与趋势；眼底形态的分析，判断近视性质及并发症。

第五步综合评估思路

首先，在综合分析之前，应该梳理出假期近视防控的清晰思路，理解和挖掘每一个参数的内在含义。

屈光成分、双眼视功能的综合评估，分析眼屈光状态与趋势

1.鉴别视力的可靠性

2.判断真实屈光度和补偿机制，确定近视分类：对比4次验光的屈光度改变；

①计算眼轴的真实屈光度，并对比与验光的差异；

②计算角膜屈光度对屈光度的影响和“补偿”机制；

③估算晶状体屈光度对屈光度的影响和“补偿”机制；

④计算前房深度对屈光度的影响和“补偿”机制。

3.判断屈光度发展趋势，确定近视程度：

①判断散光的轴位变化对屈光度发展的影响；

②判断眼压对屈光度发展的影响；

③判断角膜厚度对眼压的影响；

4.判断双眼视功能状态：

①集合功能：眼肌保持双眼同视，异常或隐斜视使眼肌对巩膜牵拉力增加，加速近视；

②调节功能：视网膜清晰聚焦，异常产生的离焦或视网膜成像模糊，加速近视；

眼底形态的分析：判断近视性质及并发症

1.B超形态学与A超眼轴、Lenstar各腔值：眼轴、前房深度、晶状体厚度、各腔值比值；

①B超；

②A超；

③Lenstar；

2.视盘早期改变：提示近视的发展趋势、近视性变异型青光眼；

①视盘鼻侧牵引：提示近视进行性趋势和后巩膜未扩张状态的早早期改变；

②透明环：提示近视进行性趋势和后巩膜已经扩张状态的早早期改变，在鼻侧牵引之后，可以并存；

③弧形斑：提示后巩膜扩张，以及后葡萄肿位置，在视盘变化之后，可以并存；程度与豹纹状改变并行；

④视杯、视盘形态：提示近视性变异型开角型青光眼；

3.视网膜脉络膜：豹纹状改变：提示后巩膜发育、扩张，以及后葡萄肿位置，程度与弧形斑改变并行；

4.视网膜玻璃体：

①非压迫白，PVD；

②视网膜外层缺血，裂孔；

第五步综合评估：综合分析流程

其次，开始综合分析流程：共分五步，

第一步 一般情况；

第二步 检查情况综合；

第三步 评估分析过程；

第四步 分析后的结论及诊断；

第五步 概括小节，及治疗方案制定。

附录4 假期近视防控综合分析流程细则（五步法）

（三）多层面诊断：

是综合分析五步法的第四步。

近视的诊断需从6个层面全面诊断近视，包括屈光成分、屈光程度、双眼视功能、近视性质、近视进展速度以及近视并发症。见附录5 假期近视防控诊断流程（六层面）。

附录5 假期近视防控诊断流程（六层面）

近视诊断：6个层面：成分（屈光成份）、程度（验光）、双眼视功能、性质、进展及并发症

1.屈光成分：屈光成分解析

2.屈光程度：综合屈光度解析，15岁以下减-1D，10岁以下减-2D

3.双眼视功能：

①聚散异常：散开过度，单纯外隐斜，集合不足；散开不足，单纯内隐斜，集合过度；左/右上隐斜；融像性聚散障碍

②调节异常：调节不足，调节过度，调节失灵，调节不持久；

③眼球运动异常：眼球运动异常；

④其他：注视视差异常，旋转隐斜，不等像，隐性远视，伪异常。

4.近视性质：眼底、眼轴及综合屈光度、发育年龄联合解析

①单纯性：

②中间型：眼轴27mm、屈光度-8.0D、弧形斑2/3PD、中度豹纹状眼底

③病理性：眼底分型（整体，后葡萄肿，豹纹状改变，弧形斑）、分期分级以及演变关系

5.预测18岁屈光度

6.并发症预防

1.屈光成分：

见附录6 儿童青少年近视诊断屈光成分分类。

附录6 儿童青少年近视诊断屈光成分分类

2.屈光程度：不同年龄的屈光程度应增加远视缓冲的提前量，分4个阶段：

第一阶段：18岁时，眼球发育基本完成，可以适用成人屈光程度标准；

第二阶段：11~15岁：应预存+1.0D远视缓冲，包括+/-1.0D散光，是晶状体张力性调节的作用。

（1）低度：-2D

（2）中度：-3D

（3）高度：-4D以上

（4）超高度：-8D以上

（5）重高度：-10D以上

第三阶段：6~10岁：应预存远视缓冲+2.0D，是晶状体屈光度缓冲作用；包括+/-1.75D散光，是眼睑发育对角膜垂直经线的挤压形成的。

（1）低度：-0D

（2）中度：-2D

（3）高度：-3D以上

（4）超高度：-6D以上

（5）重高度：-8D以上

第四阶段：3~6岁：应预存远视缓冲+3.0D，是角膜屈光度缓冲作用和晶状体屈光度储备状态；包括+/-1.75D散光，是眼睑发育对角膜垂直经线的挤压形成的。

（1）低度：+1.0D

（2）中度：-1D

（3）高度：-2D以上

（4）超高度：-4D以上

（5）重高度：-6D以上

3.双眼视功能：

（1）聚散异常：散开过度，单纯外隐斜，集合不足；散开不足，单纯内隐斜，集合过度；左/右上隐斜；融像性聚散障碍；（2）调节异常：调节不足，调节过度，调节失灵，调节不持久；（3）眼球运动异常：眼球运动异常；（4）其他：注视视差异常，旋转隐斜，不等像，隐性远视，伪异常。

4.近视性质：分3类：

（1）单纯性：眼轴<25mm、屈光度<-5.0D、弧形斑1/10PD、轻度豹纹状眼底

（2）中间型：眼轴27mm、屈光度-8.0D、弧形斑2/3PD、中度豹纹状眼底

（3）病理性：眼底分型（整体，后葡萄肿，豹纹状改变，弧形斑）、分期分级以及演变关系

近视性质转变的综合指征包括：

（1）高危人群：年龄10岁以下发病，眼轴在25~27mm，屈光度在-5~-8D，角膜、晶状体和前房均已极限补偿眼轴增长（角膜曲率≤43D，晶状体屈光度≤19D，前房深度≥3.0mm），≥1/3PD大小的巩膜-脉络膜混合型弧形斑，轻度豹纹状改变。

（2）基本进入病理性改变的人群：眼轴28~32.5mm、屈光度-8~-10D、≥弧形斑2/3PD、中度豹纹状眼底。

附表7 儿童青少年近视诊断性质分类监测要点

附录7 儿童青少年近视诊断性质分类监测要点

单纯性近视

中间型近视过渡的指征

近视性质转变的综合指征

5.近视进展：近视进展的预测经验公式，预测18岁时近视屈光程度控制在-6.0D。

（1）屈光度：

18岁近视程度D=起病程度D+（18岁-发病年龄）×-0.22D/年

24岁近视程度D=-1.0D+起病程度D+18岁近视程度D

（2）屈光成分：

18岁近视程度D=7岁D+（22.5-眼轴）×3D+（18岁-发病年龄）×（-0.1mm×3D）+（43-角膜曲率）+（21-晶状体曲率）

（3）发育：

近视增长度数D=18岁标准身高-身高cm/10×（-3.0D）

预测经验公式的解释：

（1）屈光度：我们的研究在校学生12年总增加近视-2.75D，平均每年增加近视-0.22D；

（2）屈光成分：根据Gullstrand简眼，以眼轴22.5mm、角膜曲率43D、晶状体屈光度21D为基准；眼轴1mm增加-3.0D，角膜和晶状体扁平1D补偿+1.0D的眼轴增长；在校学生12年每年眼轴增加0.1mm。

（22.5-眼轴）×3D：是已经长长的轴性屈光度；

（18岁-发病年龄）×（-0.1mm×3D）：就诊年龄至18岁时将长出的生理性眼轴所带来的屈光度；

（21-晶状体曲率）-晶状体张力性调节度数（动态屈光度-调节麻痹屈光度）：晶状体屈光度还有包括晶状体张力性调节。

（3）发育：青春发育期带来的1mm眼球增长，和相应-3.0D近视。

6.并发症预防：3~6月随访检查，系统规范预防性治疗。

（1）视网膜-脉络膜界面，病理性近视黄斑病变；

（2）视网膜-玻璃体界面，周边视网膜退行性病变和原发性孔源性视网膜脱离；

（3）视盘-视神经界面，近视性变异性开角型青光眼（正常眼压性/低眼压性）。

附录8 近视眼底改变的分类细则

六、演变关系：依次如下7步

1.鼻侧牵引+或鼻测透明环；2.弧形斑+鼻侧牵引+1/4PD脉络膜弧形斑；3.轻度豹纹状改变+2/3PD脉络膜弧形斑+鼻侧牵引；4.中度豹纹状改变+1PD混合型弧形斑+漆裂纹；5.中度豹纹状改变+1PD混合型弧形斑+NV；6.重度豹纹状改变+局部脉络膜萎缩灶+2PD混合型弧形斑；7.豹纹状改变消失+融合脉络膜萎缩+弧形斑消失。

附录9 病理性近视基本型后葡萄肿的特征

附录10 近视眼底演变关系流程

（四）追踪观察

是防控流程的实施方案10步曲的第六步，完善眼健康档案的建立。每年3个月对重要参数进行复查，以预测发育速度和近视进展速度。

复查时需要填写【年度眼健康状况横断面调查表1：基本情况】和【年度眼健康状况横断面调查表2-眼部检查】，之后输入数据库。

附录11-1 某年度眼健康状况横断面调查表1-基本情况

附录11-2 某年度眼健康状况横断面调查表2-眼部检查

附录12 儿童青少年不同年龄的屈光参数参考值

（五）干预：干预性控制：

分为两部分：个性化设计；综合防控理念。

1.近视防控的个性化设计：三种状态、十道防线。

三种状态

（1）未患/初患近视（隐性/高危）的基本干预手段：控制未来不发展成为近视；

保证巩膜表层静脉压低水平，有利于房水排出，保持直立头位：桌面15°倾斜，桌高位于腰部；椅高使大腿下斜15°；下午写作业前：托吡卡胺滴眼液点双眼1~6次，每眼每次1滴，每次间隔5分钟，20天1疗程，每月停10天，或每周停2天。

控制近视的局部机理，巩膜溶解抑制作用/受体负反馈机制：阿托品眼用凝胶每天1次/每周隔日1次/每周单眼1次，即每眼隔周1次；复方樟柳碱点眼/颞浅动脉旁皮下注射，每次每侧1~2ml，每天1次，10天1疗程，每月停10天，或每周停2天。

全光谱概念：多接触自然日光：增加户外活动时间；上学时选靠窗户座位；尽量白天完成作业；拒绝给儿童所有冷光源的照明，使用热光源的白炽灯阅读照明：60W，自左上方、低于眼睑裂平面斜照，桌面亚光；增加睡眠，避免夜间红光夜灯。

改善眼球微循环：有氧运动：跳绳100次；上楼梯7层，保持心率100次/分钟；饮食：有色蔬菜、全谷、坚果；抗视疲劳剂；眼保健操。

降低局部温度，增强巩膜胶原纤维抗张力强度：降低眼球可扩张性，冷敷：软袋牛奶4℃，置于双眼，10分钟，每天1~2次。

辐辏训练，恢复调节集合比：增加脉络膜牵拉，减少巩膜张力，辐辏训练15次/天；远眺绿色、精细物体5分钟/每2小时；双眼视功能训练。

减少巩膜内扩张力，控制目标眼压13mmHg以内；

视觉重建：光学矫正达到最佳视网膜成像、恢复正常调节/集合比例的屈光基础，消除视网膜周边/中心离焦对眼轴发展的作用，对近视进行一定程度的抑制或控制：配RGP，每天白天至少佩戴12小时，但家长不能配合时不宜；或配足矫框架眼镜/全焦眼镜，散光足矫首矫，非球面镜，保持光学中心区的镜架，球镜度数选择最佳成像屈光度数；其他OK，渐进多焦镜，棱镜，正镜须有严格适应症。

（2）已患近视的控制手段：控制近视的进展，在18岁时，控制在中低度近视，不进展至-6D高度近视；

应进行有关的科普知识宣传：近视眼早期退行性病变和多种失明性严重并发症；

实现严格的随访性监控和及时实行预防性治疗。

有氧运动：增加脉络膜循环速度，营养视网膜，

减少缺氧性自由基，视网膜血管炎性反应，闭塞，与玻璃体界面粘连，形成非压迫白，格子变性区

冷敷：增强巩膜胶原纤维抗张力轻度

营养疗法，食疗：

配戴RGP镜：对近视发展进行一定程度的抑制或控制。

①生物的接触抑制效应；

②消除球面离焦；

③散光的消除；

④持续眼压描计效应

控制眼压：减少眼球内在的膨胀性

改善眼球微循环

（3）第三种状态：进入中高度近视，失明并发症的预防手段。

应进行有关近视眼早期退行性病变和多种失明性严重并发症的科普知识宣传；

实现严格的随访性监控和及时实行预防性治疗

①视网膜-脉络膜界面：病理性近视黄斑病变：抗衰老，有氧运动，冷敷，偏光镜

②视网膜-玻璃体界面：玻璃体病变，飞蚊症；周边视网膜退行性病变和原发性孔源性视网膜脱离：预防性赤道光凝

③视盘-视神经界面：近视性变异性开角型青光眼（正常眼压性/低眼压性）：眼压控制在13mmHg

④眼位：隐性斜视，间歇性斜视，显性斜视：全矫手术

⑤晶状体混浊：

3~6个月随访检查，系统规范预防性治疗

①视网膜-脉络膜界面，病理性近视黄斑病变：

形态：眼底后极部照片、FFA联合ICGA、OCT/EDI、B型超声；

功能：10°视野、M-ERG、明-ERG、P-VEP、Ops；

②视网膜-玻璃体界面，周边视网膜退行性病变和原发性孔源性视网膜脱离：

形态：眼底三面镜检查、玻璃体病变（裂隙灯，前置镜）、A/B超、眼底200度照片或拼图；

功能：90°视野、F-ERG、F-VEP；

③视盘-视神经界面，近视性变异性开角型青光眼（正常眼压性/低眼压性）：

形态：房角，视盘照片（立体）、OCT视盘形态分析、RN-FL分析、眼压分析（包括校正眼压=眼压+{550-角膜厚度}×5/70mmHg、眼压描计、24小时眼压、青光眼激发试验）、角膜厚度分析、

角膜弹性滞后；

功能：30°视野、M-ERG、M-VEP、P-ERG。

④双眼视功能异常

⑤高度近视性白内障

十道防线

①第一道防线，幼儿3岁前：是远视储备期，约需+3.0D，还有认知的发育完善过程；建立眼健康档案，排除眼病；

②第二道防线，学龄前3~5岁：是隐性近视或近视发病期，晶状体屈光度潜在性补偿眼轴的增长；完善视觉认知，充足远视储备；区分近视与视力、年龄的关系；鉴别远视、近视、弱视、散光、视力的关系；

③第三道防线，小学低年级6~9岁：是近视快速增长期，进入初一可以回退；特别关注OK镜形成的近视隐性进展；晶状体屈光度补偿；隐性近视、假性近视的鉴别；突现近视的预知；眼底早期改变；

④第四道防线，小学高年级10~12岁：是近视快速突增期，进入高一可以回退；近视控制；

⑤第五道防线，初中13~15岁：是近视快速突增期，进入高一可以回退；青春发育期近视控制；

⑥第六道防线，高中16~18岁：是持续缓慢增长期，可能发生近视相关并发症；近视程度控制和并发症先兆，包括眼底后极部改变（豹纹状眼底改变，弧形斑，漆裂纹，黄斑出血）；视网膜周边改变（非压迫白，视网膜外层缺血，视网膜格子变性，视网膜色素变性，玻璃体液化，PVD，飞蚊症）；视盘改变（C/D比，盘周脉络膜萎缩）；

⑦第七道防线，大学19~23/24岁：仍有-1.0D近视的进展；可能发生原发性孔源性视网膜脱离、近视性开角型青光眼、近视性黄斑病变；特别关注角膜屈光手术后的隐性青光眼、进行性近视；近视控制和并发症预防性治疗；

⑧第八道防线，研究生24~29岁：近视度数-6.0D以上的高度近视可能发生近视性多种并发症，以及眼组织的过早退行性病变；近视控制和并发症预防性治疗；

⑨第九道防线，30岁~：高度近视可能终生持续进展，发生退行性病变；近视控制和并发症治疗，退行性病变的预防；

⑩第十道防线，60岁以上~：近视控制和并发症治疗，挽救视功能。

2.近视的综合防控理念。

防控手段四个要点

①形成预测：

②进展预防控制：

③视觉重建：

④并发症预防及预防性治疗

附录13 视觉重建流程

附录14 球柱换算公式

附录15 屈光光学矫正的适当处方调整原则

附录16 双眼视觉重建流程

附录17 近视眼并发症预防及预防性治疗流程

防控手段五个方面

①生活

②物理理疗

③药物

④光学器械

⑤手术矫正

见附录32 近视医源性干预指征

防控手段十项措施

①降低眼球膨胀力

②增强巩膜胶原纤维抗张力能力：冷敷

③增加脉络膜牵拉，减少巩膜张力

④改善阅读姿势，减少巩膜张力

⑤全光谱

⑥抗衰老

⑦有氧运动，改善微循环

⑧控制近视/抗巩膜溶解

⑨控制近视发展

⑩光学矫正

九、一套理论支持

①两个理论：中国儿童青少年近视形成理论

二次发育理论；

眼压内扩张理论。

②两个病因

遗传

环境

③两类发病机制

巩膜张力增加3方面

巩膜张力减弱5方面

④六个对策

针对二次发育理论：

对策一：寻找出近视防控的"；关键年龄点"；；

对策二：眼球屈光发育的"；预测公式"；；

针对眼压内扩张理论：

对策三：个性化靶眼压；

对策四：生物几何光学中屈光匹配与补偿；

对策五：扩张的安全性与潜在危险；

对策六：跳出误区，规范诊断、综合防控。

十、防控手段：解析一

附录18 近视发病机制对近视防控的启示简图

附录19 近视发病机制对近视防控的误导简图

解析一

（一）2个理论6个对策

2个理论：中国儿童青少年近视形成理论

1.二次发育理论；

2.眼压内扩张理论。

6个对策

1.针对二次发育理论：

对策一：寻找出近视防控的"；关键年龄点"；；

对策二：眼球屈光发育的"；预测公式"；；

2.针对眼压内扩张理论：

对策三：个性化靶眼压；

对策四：生物几何光学中屈光匹配与补偿；

对策五：扩张的安全性与潜在危险；

对策六：跳出误区，规范诊断、综合防控。

解析一

（二）2个病因2类10种发病机制

1.两个病因

2.两类十种发病机制

十一、补充

1.纠正一个误区：儿童视力及儿童视力检测表

2.补充一个概念：隐性近视

3.修正一个概念：高度近视性弱视

4.完善一个认识：近视启动初始的波动期，晶状体调节与补偿

5.重新一种认识：近视的眼底演变

6.澄清一组概念，建立儿童眼球发育的动态观

7.儿童屈光诊断和干预中的观察观

8.规范几个定义

9.提出八个建议

10.示范一百个病例

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