CLL相关ITP病理生理机制

免疫异常

体液免疫、细胞免疫和固有免疫的异常均可导致CLL相关的ITP；异常体液免疫激活是CLL相关ITP发生的主要免疫学异常。其中约90%的病例由非恶性自身反应性B细胞引起，产生抗血小板抗体。不到10%的病例是由CLL克隆性B细胞自身反应性增加而产生的单克隆自身抗体引起，介导血小板的破坏。

细胞免疫层面，目前已知CD8+T细胞、Th1/Th2平衡紊乱、Treg等异常共同参与原发性ITP 的发生，在CLL相关ITP的发病机制中也起着重要作用。Toll 样受体（TLR）是固有免疫的主要因子和适应性免疫的启动因子，有研究者发现CLL患者TLR2和TLR4的表达降低，可能减弱CLL患者的免疫抑制功能，促进自身免疫的激活，从而参与CLL相关ITP的发生。此外，CLL患者NK细胞增加，也可能通过多种途径干扰巨核细胞成熟过程而影响血小板生成。

基因组学的研究

和MicroRNA 的研究

CLL相关ITP的发生与U-CLL和不良细胞遗传学之间存在显著相关性。U-CLL细胞表面的B细胞受体更易受到抗原刺激，从而促进自身抗体的产生。进一步发现IGHV3-30 的重排也与CLL相关ITP发生密切相关。

研究发现，CLL患者miR-125的表达显著下调；miR-125a-5p可能通过介导母系印迹基因3的表达参与疾病的发生。同时，miR-155也可能参与CLL相关ITP的发生。

药物治疗介导ITP的研究

CLL相关治疗也可能导致ITP发生，其中嘌呤类似物（如氟达拉滨或克拉屈滨）相关报道最常见。烷化剂（苯丁酸氮芥）单药治疗也可以引起AIHA 发生，但继发ITP的相关报道较少见。新的靶向药物导致治疗相关性ITP发生的报道较少见。

诊断

CLL相关ITP的诊断标准与ITP相似。由于敏感性和特异性较低，不推荐常规进行抗血小板抗体测定。外周血涂片、骨髓检查、静脉注射免疫球蛋白或类固醇试验可辅助诊断CLL相关ITP。其中，约30%的CLL相关ITP患者同时合并AIHA（Evans 综合征）。

治疗

ITP是CLL患者的常见合并症，可发生于疾病的任何阶段。由于预后和治疗不同，血小板减少的患者都需要进行骨髓等检查，明确血小板减少的直接原因，从而进行个体化的治疗。

一线治疗多采用糖皮质激素，免疫球蛋白可用于出血或对激素反应不敏感的患者；但通常不推荐脾切除术。关于血小板生成素受体激动剂治疗CLL 相关ITP的疗效近几年也有所报道，但还需要进一步的研究评估。CLL相关ITP对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳时应按CLL治疗。包括利妥昔单抗、苯达莫司汀联合利妥昔单抗方案等都是值得考虑的方案。

近年来，新的靶向药物极大地改善了CLL患者预后，不仅可以有效控制症状，而且治疗后继发ITP的风险很低，因此，这些药物是CLL合并免疫性血细胞减少患者对常规治疗无效时的最佳选择。