多重耐耐药菌医院感染管理制度

一、目的

加强本院多重耐药菌防控与管理，建立和完善多重耐药菌的预警

及监测，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗

安全。

二、范围

医院各临床、医技科室、微生物室、医务部、护理部、药剂科、

全体医务人员。

三、定义

多重耐药菌是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现

耐药的细菌。

四、权责

责任科室：医院感染控制科。

五、参考文献

L原国家卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试

行)[Z1.2011.

2.原国家卫生部.TVS/T311医院隔离技术规范[S].2009.六、内容

1.纳入管理的多重耐药菌(MDRO)：

1.1耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)；

L2耐万古霉素肠球菌(VRE)；

1.3产超广谱酰胺酶(ESBLs)细菌；

1.4耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)；

1.5多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)；

1.6耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)；

1.7多重耐药结核分枝杆菌。

2.多重耐药菌医院感染管理措施

2.1重视和加强多重耐药菌的医院感染管理

按照《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》的各项

规定，针对院内多重耐药菌医院感染的各个重要环节，从医疗、护理、

微生物、药学、感染防控等多学科多部门的角度，采取有效措施，预

防和控制多重耐药菌的传播。

2.2建立和完善多重耐药菌的预警及监测

2.2.1信息渠道畅通，微生物室发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)等多重耐药菌时及时告知医院感染

控制科及患者所在的临床科室。

2.2.2各临床科室发现有多重耐药菌感染时应立即处理多重耐药

菌预警病例，同时按规定采取有效措施进行防控。

2.2.3医院感染控制科收到多重耐药菌感染预警信息后应及时对

感染病例的诊断、治疗、消毒隔离措施进行指导。

2.2.4医院感染控制科应对多重耐药菌进行监测，定期分析向临

床反馈，并向医院感染管理委员会和主管领导汇报。

2.3预防和控制多重耐药菌的传播

2.3.1加强医务人员的手卫生管理。医务人员对患者实施诊疗护

理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。接触多重耐药菌感染患者

或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、

排泄物时，应当戴手套，穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱

去手套和隔离衣，并进行手卫生。

2.3.2严格实施隔离措施

2.3.2.1对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，在

标准预防的基础上，严格实施接触隔离措施。

2.3.2.2首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者

定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者

与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安

置在同一房间。

2.3.2.3病历夹上、病床标示牌或单间门上贴多重耐药菌蓝色隔

离标识，主管医师通报全科医务人员做好交接班，防止多重耐药菌的

交叉传播。

2.3.2.4对多重耐药菌感染患者，参与诊疗活动的医务人员应相

对固定，包括护工和保洁人员。

2.3.2.5医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将多重耐药

菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

2.3.2.6患者转诊或外出检查之前应通知接诊的科室，以便采取

相应传播途径的控制措施。

2.3.2.7如果采取控制措施，传播仍然继续时，该病区应暂停收

治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。

2.4严格遵守无菌技术操作规程

医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉

置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当

避免污染，减少感染的危险因素。各种置管应每天进行评价，减少不

必要的置管。

2.5加强医院环境卫生管理

2.5.1加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消

毒工作，要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患

者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼

吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、

电话机、患者床栏开和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜

的消毒剂每班进行擦拭、消毒；被患者血液、体液污染时应当立即消

毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒

频次。

2.5.2在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境相关时,

对环境物品表面、公用设施进行采样培养。

2.5.3在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗

废物和生活垃圾，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。

3.加强抗菌药物的合理应用

3.1认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，根据病人

诊疗情况，临床医师应及时进行病原学检测，依据病原学药敏试验的

结果正确合理使用抗菌药物，或在临床药师指导下选择抗菌药物，避

免滥用抗菌药物而