政策解读：一图读懂《佛山市基本医疗保险住院业务经办规程》

政策原文：关于印发《佛山市基本医疗保险住院业务经办规程》的通知

　　为进一步规范佛山市职工和城乡居民基本医疗保险参保人的住院经办管理服务，《佛山市基本医疗保险住院业务经办规程》（以下简称《住院经办规程》）业经我局起草完毕。根据省医疗保障经办政务服务事项清单、《佛山市基本医疗保险住院管理办法》（佛医保〔2023〕46号，以下简称《住院管理办法》）、《佛山市医疗保障局 佛山市财政局 佛山市社会保险基金管理局转发关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（佛医保〔2022〕77号）等法律法规的相关要求，现就《住院经办规程》制定有关事宜作说明如下：

　　一、《住院经办规程》起草背景

　　（一）必要性说明

　　1.新的住院管理办法政策调整

　　根据《住院管理办法》对住院政策的调整，对现有的经办业务进行修订。

　　2.统一住院业务经办规程，细化规定

　　根据市印发的关于住院政策、《佛山市医疗保障局 佛山市卫生健康局关于印发<佛山市基本医疗保险家庭病床管理办法>的通知》(佛医保〔2021〕45号)等相关文件，对我市职工、居民基本医疗保险参保人的住院经办业务进行规范， 将住院业务、家庭病床业务需调整的流程统一为一份经办规程，并细化各项业务规定。

　　（二）可行性和合法性说明

　　《住院经办规程》的制定具有相应的上位文件依据，内容上未违背上位法规定，程序上严格执行行政规范性文件制定流程，内容合法，程序正当。

　　我市的住院制度早已建立，因此已有相应的实践，《住院经办规程》的出台具备可行性基础。

　　（三）预期效果和影响

　　统一后的《住院经办规程》将更具操作性，更加符合我市现实需要，将对住院经办业务起到更好的指引和规范作用。

　　二、《住院经办规程》的形成过程

　　《住院经办规程》的起草工作主要包括：

　　（一）认真研究省、市印发的关于住院政策、家庭病床的政策。

　　（二）对各区社保局及各级社保业务经办机构开展调研。结合我市具体实际及各区局反馈的经办情况，对《住院经办规程》初稿反复讨论和修改，并听取各区局意见，修改后形成征求意见稿。

　　（三）将征求意见稿发送市医保局、市卫健局征求意见，并向社会公开征求意见，根据回收意见对征求意见稿进一步完善，最终形成送审稿。

　　三、《住院经办规程》的主要内容

　　  《住院经办规程》共三十条，包括就医申请、家庭病床业务、医疗待遇核付和附则四章，现就《住院经办规程》的主要修改条款说明如下：

　　（一）调整了市内转诊（院）就医业务在有效期内的转诊（院）次数

　　《住院经办规程》第二条规定了市内转诊（院）就医业务，自原转出之日起30日内一次转院有效调整为转出之日起30日内多次转院有效。

　　（二）调整了异地就医备案情形

　　《住院经办规程》第三条将异地就医备案业务分为常（长）驻异地就医备案、临时异地就医备案两类共七种情形，其中临时异地就医备案包括经《住院管理办法》规定的指定定点医疗机构转备案地的定点医疗机构、经指定定点医疗机构转诊到备案地的定点医疗机构后，有效期内因同一转诊疾病需由转入定点医疗机构（须为三级综合甲等医院）再次转诊到备案地外其他定点医疗机构的、经指定定点医疗机构转诊，超过备案有效期后因同一转诊疾病需再次到备案地定点医疗机构复诊住院、常（长）驻异地就医人员因病情需要需由备案地转外就医的（指需转诊至备案地、参保地以外的地区就医）、因急诊抢救在市外医疗机构或市内非定点医疗机构入院但未享受急诊抢救待遇的、其他临时外出就医人员备案（非因急诊抢救自行前往市外定点医疗机构住院就医）六种情形，明确了各种情形备案的办理方式、所需资料及备案有效期。

　　（三）增加了大中专学生异地就医备案业务

　　《住院经办规程》第四条规定了我市参保的大中专学生的异地就医备案可按异地长期居住人员或常驻异地工作人员的情形办理，并可以所在学校出具的相关证明材料（需注明结束日期）申请。

　　（四）增加了参保人因特殊情况无法在出院前办理市内转诊（院）就医或异地就医备案的情形

　　《住院经办规程》第六条规定了参保人因特殊情况无法在出院前办理市内转诊（院）就医或异地就医备案的，可按规定补办市内转诊（院）就医或异地就医备案手续，并明确了每种补办备案情形的生效日期及有效期。

　　（五）调整了意外伤害住院审核流程

　　《住院经办规程》第七条区分了在市内、市外定点医疗机构住院办理意外伤害审核手续的情形。属于意外伤害无第三方责任的情形，由定点医疗机构进行办理；属于本市参保人涉及第三方责任的情形，由医管办进行办理。并明确了办理意外伤害审核手续所需资料，涉及第三方责任住院的意外伤害审核的办结时限。

　　（六）调整了家庭病床业务的部分流程

　　1.《住院经办规程》第八条调整了《佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表》。

　　2.《住院经办规程》第九条明确了建床期间的市内院外治疗检查、治疗或购药的办理流程。

　　（七）适当延长了申请零星报销的时限

　　《住院经办规程》第十二条将零星报销的申请时限由原来的90日内延长至180日。

　　（八）增加了不慎遗失医疗费用收费票据的处理办法

　　参照《广东省医疗保障局关于医保报销业务参保人遗失医疗费用发票相关问题的复函》（粤医保函〔2019〕532号）的有关要求，《住院经办规程》第十三条第（三）款第5点新增可凭“原开出单位盖有公章的证明（注明原来凭证的号码、金额和内容等，并由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位领导人批准）”的资料进行办理。

　　（九）增加了居民医保参保人员的生育医疗费用的处理办法

　　《住院经办规程》第十九条规定了居民医保参保人员生育医疗费用的申请就医、零星报销及待遇复查手续的处理办法。  

　　（十）整合了申请零星报销的相关表格

　　《住院经办规程》第二十二条将原来需填写的五个表格整合为《佛山市申领医疗保险待遇承诺书》。

　　（十一）明确了业务经办机构的资料存档

　　《住院经办规程》第二十六条明确了各业务经办机构办理各业务的资料存档时间及归档要求。

　　四、《住院经办规程》的主要依据

　　1.《广东省医疗保障局关于印发<全省医疗保障经办政务服务事项清单（2022版）>的通知》(粤医保规〔2022〕11号）

　　2.《佛山市基本医疗保险住院管理办法》（佛医保〔2023〕46号）

　　3.《佛山市医疗保障局 佛山市财政局 佛山市社会保险基金管理局转发关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（佛医保〔2022〕77号）

　　4.《佛山市基本医疗保险家庭病床管理办法》(佛医保〔2021〕45号）

　　5.《社会保险行政争议处理办法》（13号令）

　　五、行政系统内征求意见的采纳情况说明

　　《住院经办规程》征求意见稿于2023年1月16日-1月20日及2023年8月23日-8月30日两次发往市各相关单位征求意见。共收到2个单位复函，2个单位提出修改意见。共收到32条修改意见，我单位部分采纳了修改意见，对稿件进行了进一步的补充完善。

　　六、公开征求意见的采纳情况说明

　　《住院经办规程》征求意见稿于2023年3月1日-3月10日及2023年8月18日-8月29日两次向社会征求意见，共收到13条公众反馈的修改意见，我单位部分采纳了修改意见，对稿件进行了进一步的补充完善。

　　七、规程执行时间说明

　　根据我市医保行政部门的工作部署，拟于2023年12月1日实施新的《佛山市基本医疗保险住院管理办法》，为配合上位文落地，做好相关经办工作，本《规程》定于与《住院管理办法》同步施行，有效期至2026年12月31日。

佛山市社会保险基金管理局

2023年11月30日