案例再现

近日，我们科室收住了一位乳腺癌患者，老年女性，由于一侧上肢不能输液，另一侧外周静脉条件也不好；

前一天刚打上的留置针虽然回血很好，但输液时发现局部有点渗出肿胀了，只能拔了重打。

图源：作者提供

遇到难打的静脉，特别考验护士的穿刺技术和心态。

刚好那天的责任护士是我们科室的穿刺高手超超，她给病人打留置针时，我就在旁边观摩她的穿刺过程，并用视频记录下来。

我们一起来看视频：

视频来源：作者提供

前两次进针时都没有回血，第三次再进针时回血很顺利地出来了，最终穿刺成功。

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事后，我请她谈谈穿刺成功的经验。

超超说，如果找到了穿刺静脉，进针时不见回血，不外乎两个方面：一个就是进针角度问题，一个就是进针方向问题。

该患者的静脉细而表浅，进入皮肤后就压低了角度，但没有回血。

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退针后调整角度第二次进针，还是没有回血。

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第三次略微调整了进针方向后，回血很快就出来了。

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在超超看来，这次留置针穿刺成功不外乎进针角度与方向。

但在我看来，进针角度与方向属于穿刺技术问题，而操作者的心态也很重要，特别是遇到难打的静脉，对成功和失败的经验进行分析和总结，有助于提高操作者的技术水平。

经验分享

NO1. 留置针穿刺：边进边退好，一送到底好？

先来看一个视频：

视频来源：作者提供

从视频中可见，超超护士在给患者穿刺时，留置针进针手法与一次性头皮钢针的操作手法是一样的。

超超说，考虑到病人手背静脉粗而直，一送到底穿刺方法不会刺破静脉，就采取了一送到底的方法。

临床上，留置针穿刺常用的手法有以下三种：

第一种，一步到位法

操作方法：进针见回血后，右手持针继续沿血管方向前行，一步到达操作者所预期的进针长度。

备注：留置针一步到位法，就像扎头皮针一样，所不同的就是多了退针芯的步骤。

穿刺过程中，操作者的左手是固定不动的，这样可以用于固定穿刺部位的皮肤，到达预期的进针长度准备退针芯时，左手固定留置针，同时亦能起到固定患者皮肤及肢体的作用。

如此，左手固定，右手退针芯，针芯退出后，再用敷贴固定留置针。

第二种：两进两退法

接下来我们再来看一个操作视频：

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操作方法：左手固定皮肤，右手进针，见回血后再进针少许，用右手固定留置针，左手退针芯少许（使针尖退到软管内即可）；

左手固定，继续往前送软管至预期长度，完全拔出针芯，固定留置针。

备注：从视频中可见，操作者穿刺时小心翼翼、全神贯注，就怕一不留意刺破了静脉导致穿刺失败。

因此，对于较细、较短的静脉，采取先退针芯少许，将针芯的针尖退至软管内，可以避免针芯针尖刺破血管壁。

第三种：单手操作法

最后，来看一个单手操作的视频：

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操作手法：左手固定，右手进针，见回血后左手不动，右手拇指送软管与中指退针芯同步进行（往后退针芯的针翼），将软管送到预期的长度后，再用左手拔出针芯，固定留置针。

备注：不管是哪一种操作手法，在穿刺之前要将留置针的针芯与软管左右松动一下，以便于针芯顺利退出，确保穿刺走向成功。

另外，如果留置针是安全型留置针，单手操作法退针有难度，可能不适合选择。

最后，我们来分享一个外周静脉留置针维护视频教程。

视频来源：宁波护理学会

选择穿刺静脉的基本要求

留置针穿刺关键的一个步骤，就是找到合适的穿刺部位和穿刺静脉。在选择穿刺部位和静脉时，注意以下几个基本要求：

1. 对于成年患者：

选择既能满足整个治疗疗程需要，又便于留置短导管的部位，在前臂可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我护理，并防止意外脱出和栓塞。

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可选择上肢背侧面和内侧面的静脉，包括掌背静脉、头静脉、贵要静脉和正中静脉。

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除必要外，避免使用下肢静脉，因其可能会发生组织损伤、血栓性静脉炎和溃疡的风险。

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2. 对于所有患者：

建议选择非惯用手臂上的部位；

避免选择手腕内侧面，因其会增加穿刺的疼痛感，且可能对神经造成损害；

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避免屈曲位和触诊时有疼痛的部位；

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避免受伤部位及该区域的末梢部位，如开放性伤口、有感染的末端部位、受损伤的静脉（例如青肿、外渗、静脉炎、硬化、索状或充血）、瓣膜部位之前外渗后或渗出的部位，以及进行过手术的部位。

静脉穿刺的技巧与方法

1. 特殊静脉穿刺技巧。

若患者静脉较细，见回血后立即停止进针，送针时动作要轻柔，以免血管被刺穿；

若患者末梢循环差，可以先在穿刺部位用温毛巾热敷，待静脉充盈后再行穿刺；

针对低静脉压的患者，穿刺后有时不一定见回血，可用注射器回抽，或在输液管下端或近心端血管进行挤压，见回血说明针头处于血管内，避免反复穿刺导致血管损伤；

针对水肿患者，可根据静脉走行方向用手指朝四周按压穿刺点，此时皮下静脉可显现出来。

2. 老年患者静脉穿刺技巧。

主要是针对消瘦型老年患者，穿刺时需绷紧穿刺部位皮肤，左手食指和拇指固定血管；

让患者握半拳，右手持穿刺针在血管上方与皮肤呈 10°角处迅速进针，穿过皮肤和血管肌层后立即调整为 20°角，沿静脉方向行走，见回血后平行送入 0.5 cm，固定针柄后放松止血带。

3. 间接穿刺进针法技巧。

一般情况下，穿刺进针时针头需与皮肤呈 20~30°斜倾角，见回血后改为与血管平行进针，达到进入血管的预计深度。

若患者因出血、脱水、高热等原因而导致血管充盈度欠佳时，采取直接穿刺法进针则会导致针头对血管腔造成压迫而刺破血管壁，引起穿刺失败。

针对这类患者，宜采取间接穿刺进针法，即穿刺时先刺入皮肤，再沿着血管侧面刺入静脉管腔。

4. 寒冷季节静脉穿刺技巧。

秋冬季室内外温差大，寒冷刺激会导致患者外周浅表静脉收缩。

如果患者刚从室外回来，此时不能急于进行静脉穿刺，让患者在室温下待一会儿，必要时可让患者将双手在温水中浸泡 5 min，或使用暖水袋暖手，确保患者穿刺静脉扩张后再行穿刺。

图文来源：丁香护士

文章作者：董明芬

本期责编：仇家兴

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