作者 | 孟庆书、王波

单位 | 阳光融和医院

前 言

血清是检验科日常工作中常用的标本类型。分离胶促凝管放置半个小时，按照正常程序离心可以得到理想的血清标本，而今天我们遇到的这个标本多次离心未见凝块，仪器却报警“吸样出错”，其原因值得引起检验人员注意。

案例经过

又是一个忙碌的夜班，在一批血清标本准备生化上机时，发现有个标本未能充分离心，分离胶在试管低部，红细胞和血清混合层位于分离胶上方，血块收缩不良。马上查看患者诊断：多发性骨髓瘤。看到临床诊断，心中已经有数了：多发性骨髓瘤患者，分离胶促凝标本血块收缩不良，不能充分离心，血清量少，是其特点。经过多次颠倒、离心得到下图样标本：

标本上层为淡黄色透明血清，中层为分离胶，下层为红细胞和血清混合层，血块收缩不良现象仍然存在，但上层血清合格。

赶快上机检测生化项目，诡异的情况出现了，标本上机后，立即报警“未能执行检测，发生吸样出错”。如下图：

见到报警，我们第一反应：标本离心不彻底？但明明检查了标本，血清透明无凝块，流动正常。再次检查标本，血清并未凝固，也未见纤维蛋白丝。

揣着疑问，选择再次离心，并且为排除样本量少和肉眼可见凝块导致的吸样出错，我们用移液枪缓慢吸出500μL血清上机检测，仪器仍然报警“吸样出错”。

从LIS中查看患者其它结果，血常规、凝血除贫血外，并未见特殊异常。进入HIS查看病历，由于患者刚入院，也未发现特殊信息。

难道样本针堵了？使用的机器是一款非常成熟的机型，基本不会发生堵针，为了验证，复检了一个已经审核的血糖标本，仪器正常吸样，结果重复性很好，证明样本针没有堵塞。

将标本再次离心后，重新上机检测，部分生化项目能检测出结果，但大部分项目仍然报警“未能执行检测，吸样出错”，如下图：

难道是高浓度的M蛋白导致加样针吸样出错？经过分析，我们认为高速离心或许会解决问题。12000转离心15分钟，重新上机检测，除总蛋白（TP）>100g/L，电解质仍然报警“吸样错误”，其余项目检测成功。

考虑到多发性骨髓瘤患者血液粘度高，血清是否也存在高粘滞状况，用去离子水稀释测得总蛋白137.79g/L，电解质部分未报警却没有做出具体数值，沟通生化室负责人，只能将患者血清与已知结果血清进行1:1稀释后检测电解质（考虑到用已知血清进行稀释可能会对目标血清产生影响，本实验室所选血清均为体检者血清，其电解质、血糖、血脂、肝功、肾功、心肌酶谱均正常，并且本实验室已对血清1：1稀释按照流程进行了稀释倍数的验证试验），然后使用如下公式计算目标血清浓度：

C=(C1*V1+C2*V2)/V

其中C代表混合血清浓度。

C1、V1分别代表目标血清浓度和体积。

C2、V2分别代表已知血清浓度和体积

V代表混全血清吸样量。

V1=V2=50%V。

经过换算后得出目标血清结果C1，结果如下：

次日，我们联系了工程师，明确了一个问题：当患者血清粘度足够大超过仪器吸样压力监测阈值时，仪器可能会报警“吸样出错”。

随后，我们利用血流变仪对患者血清进行粘度检测，同样不能完成吸样，对其血清进行1：1去离子水稀释后检测得到血清粘度1.92mpa.s,即使是对血清进行了1：1稀释，所得结果仍然明显高于正常人血清，可见此血清粘度明显升高。如图：

至此，已经基本肯定了我们的推断：当标本血清粘度增加超过仪器吸样压力监测阈值时，仪器会报警“吸样出错”。确定此原因后，立即告知临床，患者存在血浆粘度明显升高的情况，主管医生高度重视，积极治疗。

三天后，检查血液流变学，血浆粘度为2.29mpa.s，仍然明显升高，但不稀释即可检测出血浆粘度。

案例分析

血清分离胶的密度介于血清和红细胞之间，正常人标本在离心力的作用下，由于密度的原因，分离胶位置由底部升至血清与红细胞层之间，形成隔离层。

有研究发现[1]MM患者存在血液异常分离现象，不同血液分离结果患者血液、肿瘤负荷及免疫平衡相关指标存在显著性差异。褚娜利等人[2]研究发现出现分离胶采血管血清分离异常的MM患者分期均为Ⅲ期，提示血液分离异常现象往往见于分期较晚的ＭＭ 患者。

血清作为牛顿流体，样本针吸样量V=πr4(P1-P2)·t/8ηL，吸样量V与血清粘度η成反比，当血清粘度足够大时，驱动力较小的样本针吸不到血清导致报警“吸样错误”。血浆粘度主要取决于其所含的蛋白质、脂类和糖类等高分子化合物，其中以蛋白质的影响最大，多发性骨髓瘤患者体内的“球蛋白”明显增高，血清的密度和粘度的增加可能是造成仪器报警的原因所在。

总 结

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，由于浆细胞恶性增殖，进展期患者临床可出现四联征（CRAB）相关症状，即“血钙升高、肾脏受损、贫血、骨质破坏”等症状。

MM发病率较高，多见于老年人，占所有恶性肿瘤的1% ~ 2%，目前已成为仅次于淋巴瘤的第二大血液系统恶性肿瘤。多发性骨髓瘤患者异常浆细胞增多引起异常免疫球蛋白增高，使血浆粘度增高导致仪器报警“吸样出错”。

解决方式有二：1.高速离心，但作用轻微，由于引起血清粘度增高的M蛋白并不能通过高速离心彻底去除，所以粘度不会有太大改变。2.采取稀释（推荐用已知浓度血清标本）方式降低血清粘度进行样本检测。

专家点评

王聪 山东阳光融和医院医学检验科主任 副主任技师

本例患者，血清标本透明无凝块，生化检测时报警“吸样出错”，这种情况在检验工作中极少遇到，作者从患者疾病入手，结合仪器工作原理，分析原因，提出了自己的想法，并通过咨询生化仪工程师确认，用血流变进行血清粘度检测来验证，最终查明了“吸样出错”的根本原因，制定了此类情况的检测流程并纳入到科室SOP文件中，同时能够主动联系临床，告知检验中发现的异常情况，使临床医生更好的对症治疗。发现问题、查明原因、解决问题、联系临床、对症治疗，体现了一名检验工作者严谨的态度和检验联系临床的重要性。

参考文献：

[1]范泽文,褚娜利,张靖宇等.多发性骨髓瘤患者血液分离结果的演变特征及临床意义[J]中国实验血液学杂志.2022,30(2):449-454.

[2]褚娜利,张靖宇,赵倩等.多发性骨髓瘤患者分离胶采血管血液分离异常原因分析[J]中国实验诊断学杂志.2022，26(6):890-893.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼