（1） 患者扩张性心肌病、心衰伴房颤快心室率下传，术前心率持续大于100bpm（图1），优化的药物纠正心衰和降低心率效果不佳，按照2021年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐属于I类CRT植入适应证（图2）。综合评估患者情况后决定进行房室结消融及CRT植入一站式手术。

（2） 患者射血分数低，心脏彩超提示射血分数仅21.3%（Simpson法），猝死风险高，需要ICD进行猝死预防。

（3） 患者心衰症状较重，考虑节约手术时间和提高手术成功率，考虑采用主动固定的左室四极电极，主动固定的左室电极可以选择更多起搏位置且减少脱位风险。

（4） 患者持续房颤且心房扩大（左房横径55mm，右房横径52mm），心房放置传统心房电极意义不大，故采取心房插口接传导束起搏（CSP）电极（3830），为患者术后优化提供更多可选方案。

术前心内科褚松筠主任医师，金汉主治医师共同制定手术方案，手术在局部麻醉下进行。常规消毒铺巾后，行腋静脉穿刺置入三根导丝，分离囊袋并填塞纱布备用。经左心室递送系统利用超滑导丝和球囊造影导管进入冠状窦静脉，回撤超滑导丝利用球囊造影导管行冠状窦造影，显示出心大静脉，心中静脉和侧后静脉。在PTCA导丝指引下，逆时针旋转左室主动螺旋固定电极防止螺旋提前固定，递送至侧壁理想位置并顺时针旋转电极固定，回撤导丝在参数测试理想后，进行推送和牵拉测试稳定性，影像下螺旋到头端始终稳定，再次测试参数满意，随即移除左室递送系统，随后置入右室除颤电极和C315-HIS鞘管，由于患者心房较大，对C315-HIS鞘管进行塑形后递送至理想位置并旋入3830电极，起搏可见V1导联形态变化至左束支起搏形态，V5及V6达峰时间缩短，腔内图记录到左束支电位，测试证实左束支起搏成功。术后留影记录（图3）。

CRT-D（植入式心脏再同步治疗心律转复除颤器）置入完成后，程控低限频率至80次，抑制心律失常识别治疗，防止消融术中感知到电信号除颤。随后穿刺右侧股静脉，置入鞘管后应用微创系统标测右房三维解剖图像，以三尖瓣环下房室结-希氏束区域为靶点，60℃，30W放电10s，房颤下传心律变为起搏心律，巩固放电100s。术后观察10分钟，确认房室传导未恢复，消融成功。

术后行心电图优化，分别尝试单3830电极在2V/0.4ms，4V/0.4ms下起搏；3830+左室电极起搏；左室不同点位、V-V间期下和右室除颤电极联合起搏。最终采取左室提前右室60ms，左室位点2-3的方案，优化后QRSD=109ms（图4）。

患者术后5天复查超声提示EF升高至34.2%（Simpson法），同时肌酐由180μmol/L降低至100μmol/L，BNP（B型钠尿肽）由1100 ng/L降至600 ng/L，CRT超反应同时临床各项指标显著好转。