一、临床表现

　　（一）病史

　　1.年龄　婴儿哺乳后出现腹胀、腹泻和排气等，停止哺乳代以无乳糖食物后腹胀、腹泻消失，应考虑乳糖酶缺乏症。儿童腹胀多见于营养不良、消化不良、肠道寄生虫病。青壮年胀气多见于肝炎、胃炎、脂肪肝、胃肠道梗阻等。此外，功能性胃肠胀气也常见。老年人则多见于顽固性便秘、胃肠道肿瘤等。

　　2.营养成分　了解饮食成分有助于判断胃肠胀气的原因，多食不易吸收的低聚糖食物，如豆类、薯类等易引起腹胀；多食乳制品引起腹胀者可能有小肠乳糖酶分泌不足。

　　3.发病的缓急　发病急者见于胃肠道穿孔、肠梗阻、急性胃扩张、腹腔内脏器破裂引起腹腔内出血；发病缓者见于幽门不全性梗阻、慢性胃炎、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎。

　　4.药物影响　服用过量抗酸剂，如碳酸氢钠、碳酸钙等易引起腹胀；习惯性便秘患者长期应用泻剂可引起肠功能障碍，从而导致胃、肠胀气；广谱抗生素，特别是林可霉素、氯霉素、庆大霉素等，因能抑制肠道正常菌群生长而导致难辨梭状芽孢杆菌繁殖，其外毒素可使黏膜坏死，并形成假膜和中毒性结肠扩张及腹胀。

　　5.既往史　有无慢性胃肠病、慢性肝胆病、结核病、胃肠道手术史等。如幽门不全梗阻常由溃疡引起，患者多有长期溃疡病史，一旦发生幽门梗阻，腹痛较前加重且用药物不能缓解，同时伴有呕吐宿食。

　　（二）伴随症状

　　1.腹胀部位　全腹胀多为肠麻痹或肠梗阻、肝硬化腹水、结核性腹膜炎、心力衰竭、心包炎或腹腔肿瘤等所致腹水上腹胀多为急性胃扩张、幽门梗阻或急性胰腺炎等。

　　2.腹痛　伴有急性腹痛者，见于胃肠穿孔、急性肠梗阻。伴有慢性腹痛者，见于结核性腹膜炎、慢性不全性肠梗阻、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎。伴上腹痛者多为消化性溃疡、急性胃扩张、肝胆疾患等，其中腹胀伴左上腹痛，并可为嗳气所缓解，常见于胃泡综合征、急性胃扩张；能因肛门排气解除者，多为结肠脾曲积气等。腹胀伴右上腹疼痛者，除肝胆疾病外，还应考虑结肠肝曲积气、肠系膜上动脉压迫综合征等。右下腹痛，常见于阑尾周围脓肿、肠结核、克罗恩病；左下腹痛常见于溃疡性结肠炎、结肠肿瘤等。对于女性患者的下腹胀痛，除以上情况外，应考虑附件炎症或卵巢肿瘤。伴有下腹疼痛者，应考虑为结肠疾患及肠系膜动脉栓塞伴有全腹痛者，应考虑急性腹膜炎、肠梗阻等。麻痹性肠梗阻时，可出现严重的全腹胀满，而机械性肠梗阻时腹痛较重，为绞痛。

　　3.腹泻　见于各种原因引起的吸收不良、消化不良、肠道感染、慢性胆道、胰腺疾病、肝硬化、短肠综合征、肠易激综合征、肠道菌群失调等。伴有便秘，见于肠梗阻、顽固性便秘、先天性巨结肠、甲状腺功能减退、假性肠梗阻。

　　4.暖气　腹胀伴嗳气者多为上消化道疾病，如消化性溃疡、慢性胃炎、胃下垂、幽门梗阻、胃神经官能症、慢性胆囊炎等。吞气症患者有频繁的吞气和嗳气，但须认真排除器质性疾病方可做出诊断。

　　5.呕吐　腹胀伴有呕吐者，常见于幽门梗阻、肠梗阻、输入袢综合征、腹膜炎及肝、胆胰疾病。幽门梗阻时，呕吐物量大，多为酸臭味的胃内容物，因幽门狭窄、胆汁不反流入胃，故呕吐物中没有胆汁。高位肠梗阻者，呕吐频繁，呕吐物中有胆汁，呕吐量大低位肠梗阻时，呕吐量较少，呕吐物有粪臭。

　　6.腹水　腹水引起腹胀为全腹胀，常见于肝硬化腹水、结核性腹膜炎、心力衰竭、心包炎或腹腔肿瘤等所致腹水。肝硬化引起的腹水量较多，同时伴有蜘蛛痣、黄疸、食管或腹壁静脉曲张等。结核性腹膜炎引起的腹水，多见于青年人，同时有低热、盗汗、消瘦、腹部柔韧感。右心功能衰竭、缩窄性心包炎除引起腹水外，主要有心悸、呼吸困难、颈静脉怒张、尿少等。肾病综合征可有大量腹水，还有全身水肿、尿中大量蛋白尿。胃肠道穿孔引起腹水的量不多，但腹痛较重。腹膜转移癌引起的腹水增长较快，呈血性。肝、脾、宫外孕等破裂可出现血腹，同时伴腹痛。

　　7.腹部肿物　腹腔内肿物引起的腹胀可为局限性，也可为全腹。常先从某一部分开始，然后扩展至全腹。开始发生于上腹部者，见于肝癌、胰腺假性囊肿、胃癌、脾肿大等，开始发生于下腹部者，见于卵巢、子宫肿瘤等。

　　8.气腹　常发生于腹腔脏器穿孔之后，如消化性溃疡穿孔、肠伤寒穿孔、阑尾穿孔等，结肠镜检查术中偶有结肠穿孔。当气体进入腹腔后可出现腹胀，常伴有明显的腹膜刺激症状。

　　（三）体征

　　体格检查的重点是腹部为局限性膨隆还是全腹膨隆，有无胃型、肠型及胃肠蠕动波，腹肌是否紧张，有无压痛、反跳痛及肿物、肝、脾的大小，有无振水音、波动感及腹部浊音界的分布，有无移动性浊音，肠鸣音有无改变。叩诊为鼓音，则为胃肠胀气或气腹，若有移动性浊音则提示腹水；如叩诊为实音则提示肿物。肝浊音界消失是诊断腹胀很重要的体征。但当高度肠管胀气时，肠管可延伸到肝脏与腹壁之间，甚至在肝脏与横膈之间，此时平卧位叩诊，肝浊音界消失，但在左侧位沿腋中线叩诊，若能叩出肝脏浊音界时，提示为高度胀气的肠管而不是气腹。移动性浊音是诊断有无腹水的重要体征，但腹水一般需在100ml以上才能检查出来，不如B型超声检查敏感。在肥胖者，因大网膜脂肪的积聚，叩诊时由于大网膜随体位变动而移位，也可出现移动性浊音阳性，易误诊为腹水，需要注意鉴别。长期幽门梗阻、急性胃扩张，也可发生慢性扩张及胃内容物潴留，也可叩出移动性浊音。腹水因炎症引起，可伴有肌紧张、压痛、反跳痛，腹水呈渗出液或血性。肝硬化腹水可有黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉怒张、脾肿大、下肢水肿，但肝脏在肝炎、肝硬化时常缩小，而在胆汁性及淤血性肝硬化时常肿大。由缩窄性心包炎、右心功能衰竭引起的淤血性肝硬化一定有颈静脉怒张、静脉压升高，多无侧支循环。胆汁性肝硬化多有黄疸；Budd-Chiari综合征也可引起淤血性肝硬化，但不会发生上腔静脉压升高及颈静脉怒张。腹膜转移癌引起的腹水增加很快，80%以上为血性。腹腔占位性病变多为局限性隆起，腹部或盆腔可触及肿物如肿物表面不光滑，有结节，不能移动，则恶性可能性大。炎性肿物压痛多较明显。幽门梗阻时可见胃型和胃蠕动。肠梗阻时可见肠型，肠鸣音亢进或可闻及气过水声、高调肠鸣音。若肠鸣音消失则为肠麻痹。腹胀伴有腹肌强直或板样腹，是急性腹膜炎的特征，若有干浊音界缩小或消失，则提示有胃肠穿孔。

　　二、辅助检查

　　（一）实验室检查

　　1.血、尿、粪便常规检查　血中白细胞升高提示感染性疾病；嗜酸性粒细胞减少或消失；提示肠伤寒可能。粪便常规检查发现红细胞和脓细胞，提示肠道感染和炎性肠病，粪便培养有助于明确致病菌。如镜检发现中性脂肪颗粒及大量未消化横纹肌，粪脂测定发现含量增加多提示吸收不良综合征。尿蛋白阳性提示肾炎或肾病综合征，尿胆红素升高可能有肝脏疾病。

　　2.血生化检查　腹胀伴肝功能严重损伤、腹水、黄疸，多为肝硬化门静脉高压腹胀伴低蛋白血症、腹水提示肝硬化或肾病综合征。

　　3.胰腺功能试验　腹胀疑为慢性胰腺疾病引起者，可做N-苯甲酰-L-酪氨酸-对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验，或用胰泌素和促胰酶素做胰腺外分泌功能试验，常有助于诊断。血、尿淀粉酶、脂肪酶测定有助于诊断急性胰腺炎。

　　4.小肠吸收功能试验　用D-木糖醇吸收试验可鉴别小肠吸收不良和胰腺性腹泻；维生素B₁₂吸收试验对小肠壅积导致的回肠疾病或细菌过度生长尤其有帮助；乳糖耐量试验有助于诊断乳糖酶缺乏症。

　　5.呼气试验　为无创性检查方法，有助于诊断胃和小肠细菌的过度生长。¹⁴C-尿素呼气实验已广泛用于幽门螺杆菌感染的诊断，并适用于流行病学研究、大规模普查，以及在临床上对Hp是否根除的判定和对疗效的随访评价，尤其适用于不能耐受胃镜检查的人。¹⁴C-胆酸及-甘氨酸盐或右旋木糖呼气检测有助于诊断小肠细菌过度生长。如果呼出CO₂明显增高，见于盲袢综合征。葡萄糖和乳果糖呼气检测分析呼出的氢量，也常有助于诊断小肠细菌的过度生长。疑为乳果糖缺乏症，可用¹⁴C-乳果糖呼气试验或乳糖氢呼气试验协助诊断，本症患者呼出的¹⁴CO₂，低于正常，较常用的乳糖耐量试验更敏感，但此法有放射性，不适用于儿童和孕妇检查。乳糖氢呼气试验时，如果呼气中氢浓度比空腹呼气中氢浓度高20×10⁶以上，常提示存在乳糖酶缺乏，同时可有胃肠胀气的症状出现。

　　6.肿瘤标记物检查　对于腹胀、消瘦怀疑有肿瘤的患者，检测肿瘤标记物有助于发现原因。

　　7.肝炎病毒的检查　胃肠胀气疑为肝病的患者，均应做乙型、丙型等肝炎病毒的抗原、抗体和基因检查。

　　8.腹水检查　当患者腹胀考虑与腹水有关时，应进行腹腔穿刺抽腹水行常规、生化、细胞学检查，明确腹水性质。腹水性质分为漏出液、渗出液、乳糜样、血性腹水和血腹，其中临床上最主要的是漏出液和渗出液的鉴别。漏出液多见于心功能衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、肾病综合征等；渗出液见于各种原因引起的腹膜炎。

　　（二）影像学检查

　　1.X线检查　腹部平片可确定胃肠积气的部位和程度，对诊断胃肠梗阻或穿孔所致的气腹有较大价值。若发现巨大胃泡及液平面，可见于幽门梗阻、急性胃扩张。肠梗阻可见梯状液平面。空肠胀气，胀气的肠管有环形皱襞回肠胀气，扩张的肠管平滑。结肠胀气，胀气的肠管在腹部的四周，若有梗阻，也可见液平面，肠腔极度扩大，可达6cm以上。肠麻痹时，小肠普遍胀气、扩张，但扩张的肠管都在6cm以下。机械性肠梗阻，在梗阻部位以上的肠管发生胀气，故为局限性。结肠梗阻时，一般小肠不发生胀气。大量腹水时，腹部密度普遍增加，肠内气体很少，肠管距离较远。立位时，肠管分布于上腹部。巨大囊肿时，肠管分布于致密阴影的周围。气腹时，膈下可见游离气体。

　　2.X线钡剂造影　对胃肠道病变有诊断意义，可发现胃幽门梗阻的致病因素。但小肠梗阻不宜做钡剂造影，可用碘油代替钡剂。如果有必要，结肠梗阻可做钡剂灌肠，以确定病变部位。腹水时，口服少量的钡剂做小肠造影，肠管有漂浮感，活动度很大，若几段小肠不易分开，说明已有肠管粘连。腹腔有巨大囊性肿物时，肠管则明显被推移，出现无肠管区。

　　3.CT检查　对确诊有无腹水有很大帮助。对腹部器官的病变、病变的性质也有确诊价值。特别是对腹腔内实质性病变、占位性病变，如肝癌、肝囊肿、胰腺囊肿、肾实质病变及肾囊肿、脾脏及盆腔器官病变，有确诊价值。

　　4.B型超声检查　是目前诊断腹水最敏感且简单的方法，一般腹腔内有300ml以上的液体可查出，并可鉴别腹水是游离状还是分割状，其他含液体的结构如卵巢脓肿或血肿，通过B超检查也可发现和鉴别。特别是结合在超声指引下所做的活组织检查，其意义就更大。当腹腔高度胀气时，B超检查的应用受限。

　　5.MRI检查　能比较准确地判断腹水的存在部位，并区别液性、脓性、血性腹水，并能较好鉴别腹部实性或囊性肿物，并能发现实质脏器内有无病变及占位性肿物，判断腹膜后或腹腔内有无转移肿物。

　　（三）内镜检查

　　1.腹腔镜检　对腹水的病因及腹腔内肿物的鉴别有帮助。

　　2.内镜检查　包块胃镜、十二指肠镜、小肠镜与结肠镜等，对胃肠钡剂检查阴性的患者常有助于诊断，同时还可钳取组织标本做病理检查及幽门螺杆菌检查。此外，逆行胰胆管造影对胆、胰疾病的诊断和治疗有一定的帮助。

（四）胃肠道测压和动力检测

　　结肠传输试验是用影像学方法测定硫酸钡或放射性核素标记物通过结肠所需的时间，以反映结肠的运动功能。肛门直肠测压在诊断先天性巨结肠病和盆底功能障碍时有辅助意义。排粪造影是对一种不透过X线的排泄糊剂的动力过程的X线造影录影，一般采用避孕套送至直肠下三分之一，经相连导管注入稀钡剂100ml，轻拉该钡剂胶囊使其下端进入肛管。取坐姿，分别在静态与用力排便动作时摄侧位X线片。如排便时肛门直肠角度不变、骨盆底不降，说明耻骨直肠肌不能于排便时松弛，提示盆底功能障碍，如骨盆底下降过大，则提示会阴下垂综合征。此外，排粪造影对于诊断痔/直肠黏膜脱垂、阴道直肠突出也有一定意义。球囊排出试验则是将一个灌注了50ml水的球囊置于患者直肠，嘱患者努力排出球囊，如患者不能自己排出，则施加一定外力直至球囊排出。可用于定量评价盆底肌群和肛管的排便功能，并可与直肠测压同时进行。