【编者按】3型子宫肌瘤是指与子宫内膜接触的肌壁间的良性肿瘤，多发于育龄期女性。大多数子宫肌瘤患者没有很明显的症状，需要进行超声检查并诊断。本期“焦点视界”中，首都医科大学附属复兴医院马宁教授详细分析了宫腔镜在3型子宫肌瘤手术中的应用与挑战。

 

 问题1：对2型与3型子宫肌瘤分型的思考

根据肌瘤与子宫壁的关系，子宫肌瘤可分为肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤。随着子宫肌瘤微创或无创治疗技术，如宫腹腔镜手术、经导管子宫动脉栓塞术等的发展，传统分型方法不足以精确指导临床，达成最优治疗方案。

基于以上原因，国际妇产科联盟（FIGO）颁布了新的子宫肌瘤分型方法。超声检查是子宫肌瘤的一线影像诊断方法，且熟练应用于临床实践中。除此之外，还可采用盐水灌注超声造影（SIS）、CT、MRI、宫腔镜等进行子宫肌瘤的诊断。

 问题2: 3型子宫肌瘤是否需要治疗？

子宫肌瘤可能是2%~3%女性不孕的唯一原因，子宫肌瘤导致不孕的机制如下。

干扰子宫正常内分泌功能

宫腔扭曲变形

子宫收缩异常

子宫宫腔解剖结构改变

输卵管开口扭曲或阻塞

子宫血管异常

慢性子宫内膜炎

子宫肌瘤-胚胎停育病例分享

30岁女性患者，G1P0，以“子宫肌瘤明显增大半年”为主诉入院；

2018年发现子宫壁间肌瘤，直径1.8 cm；

2020年12月发现子宫壁间肌瘤增大，直径3.2 cm；

2021年2月孕2个月胚胎停育，子宫肌瘤直径5.9 cm，突向宫腔；

2021年6月流产后子宫肌瘤直径4.5 cm，突向宫腔，月经量未增多；

2021年9月行子宫黏膜下肌瘤宫腔镜电切术（TCRM）。

问题3: 3型子宫肌瘤如何治疗？

2015年加拿大妇产科协会（SOGO）临床实践指南中药物治疗建议

 GnRH-a争议

（1）缩小肌瘤体积

（2）增加内镜手术机会

（3）降低血管分布

（4）减少术中出血

（1）肌瘤变软

（2）纤维化导致边界不清

（3）增加从子宫剥除的难度

（4）肌瘤复发危险增加

此外，术前不推荐GnRH-a常规治疗，因为尚未证明其有助于促进粘膜下肌瘤完全切除、缩短手术时间、促进液体吸收及避免严重并发症。

子宫肌瘤手术指征

宫颈预处理

 

TCRM适应证

 TCRM五步手法及原则

操作原则

2007年复兴医院的一项研究展示

研究目的

研究对象

主要结果

术后宫腔镜检查

术后MRI检查

研究结论

问题4：超声监护下3型子宫肌瘤的手术技巧与优势

手术技巧

优势

问题5：3型子宫肌瘤TCRM挑战与并发症预防

3型子宫肌瘤TCRM

术中监测

子宫穿孔的预防

TCRM术中术后预防宫腔粘连

预防术后妊娠子宫破裂

总  结

马宁教授

首都医科大学附属复兴医院

首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心主任医师

中国医师协会妇产科医师分会学组委员

全国女性卵巢保护与抗衰促进工程专家委员会委员

北京女医师协会妇产科专业委员会学组委员

北京妇产学会内分泌分会第一届青年委员

中国抗衰老促进会生殖与生育分会专家委员

河北省生殖健康学会常委

AAGL会员

主持完成省部级课题一项，局级课题一项，参与多项课题研究；参与编写《宫腔镜学及图谱》（第三版）、《妇科腹腔镜手术操作及实例精选演示》、《妇科宫腔镜手术操作及实例精选演示》、《妇科内镜》（第二版），参译《宫腔镜诊断及手术》等多部专著，并参与出版了宫腹腔镜手术教学光盘，在核心期刊上发表多篇论文。

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