文章要点

• 过去几十年，肝病患者相关的内镜操作数量不仅增加了，而且在适应症也有扩大。
• “内镜肝脏病学”是指在以EUS和十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP)为核心技术，针对肝胆疾病进行高级诊断，并延伸到对肿瘤肿瘤学和血管介入。
• 胃食道静脉曲张的内窥镜筛查已经从“一刀切”的方法，转变为基于新兴的非侵入性算法的有条件内镜筛查方法，如Baveno VI标准。
• 对于胃静脉曲张，鉴于立即止血率明显更高和较低的再出血率，优先考虑使用氰基丙烯酸酯（“组织胶”）注射而不是EBL。但是，胃静脉曲张出血占所有与肝硬化相关的静脉曲张出血10-15%，通常发生在非肝硬化门脉高压患者，或门静脉或脾静脉血栓或血吸虫病等。

• 内镜医用组织胶注射仍然是胃静脉曲张出血及其二级预防的“最佳广泛可用”的标准止血治疗。EUS引导下联合弹簧圈和氰基丙烯酸酯治疗胃底静脉曲张在闭塞、复发和晚期再出血率，比传统非靶向内镜治疗，显示出更高的疗效及安全性。
• EUS引导的门静脉压力测量（EUS-PPG）可能成为经颈静脉-肝静脉插管的一种替代方法，因为鉴于EUS在胃肠道疾病中的广泛可及性，它在肝胆疾病中也具有更广泛的适用性。
• 较传统经皮肝组织穿刺、经颈静脉肝穿刺取活检，EUS引导下的肝活检是一种耐受性好、有效、安全的方法。
• 经内镜胆道直视镜辅助活检、传统细胞刷活检和新一代测序突变分析以及人工智能新技术算法，是诊断不明胆管良性狭窄(如原发性硬化性胆管炎)有希望的策略。
• 技术创新的同时也带来了新的挑战。高昂的购置与维护成本、操作难度与患者安全、合作团队和多学科沟通等问题。
• 内镜肝脏病学的不断发展，对相关医务人员的专业培训需求日益增加。建立一个标准化、系统化的内镜技术培训体系，对于提高内镜-肝病专科医师的技能和知识至关重要。

一、肝病的诊疗仍然需要内镜技术

胃肠内镜长期以来一直是消化系统疾病诊断与治疗的重要武器。然而，随着内镜操作技术及相关辅助设备及材料的不断发展，在临床实践中将高级内镜技术与肝脏疾病进行整合和应用，为各种肝脏疾病的诊疗与评估开辟了新途径，也可能成为未来非常有吸引力的新学科—内镜肝脏病学（Endo-hepatology）。肝脏病学是消化病学的一个分支，它包括肝、胆、胆管树疾病的研究与诊疗。而内镜肝脏病学由两大支柱分支组成：一个主要关注肝实质疾病、血管疾病和门脉高压，主要通过超声内镜（EUS）协助诊治；另一个主要通过内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和高级成像靶向肝胆管。其应用包括超声内镜（EUS）引导下的肝活检（EUS-LB）、EUS引导下的门脉压力梯度（EUS-PPG）测量、胃底静脉曲张的弹簧圈和胶栓塞以及胆道直视镜等。

二、内镜干预食管胃静脉曲张（GOV）急性出血

就内镜方法而言，干预和监视的时机及方式是相关的。一旦怀疑AVB的患者被复苏、稳定并开始使用血管活性药物后，建议在首次出现症状后12小时内进行内镜检查。关于早期与晚期内镜干预的定义在不同的研究中不一致。而静脉曲张的解剖位置决定了内镜下止血的方式。根据Sarin及中国《肝硬化门脉高压症食管胃静脉曲张出血诊疗指南》的分类，食管静脉套扎术（EBL）是治疗食管和GOV1型静脉曲张的长期且无可争议的标准疗法。EBL在止血、早期再出血、并发症和死亡率方面均优于硬化疗法。对于胃静脉曲张，组织胶注射疗效明显优于 EBL。但其手术风险较高，可能出现全身性胶栓塞、排胶期出血和溃疡、针头栓塞和血栓性静脉炎引起的脓毒症等。当标准内镜治疗无效或其他技术不可及，或EBL溃疡出血，可以考虑使用止血喷雾粉末作为过渡到最终治疗（如血管介入或肝移植）的桥梁。

三、内镜肝脏病学应用

内镜肝病学是一个迅速发展且受关注的领域。首先，鉴于肿瘤学、胰脏病学、肝脏病学等的进展，EUS在胃肠道疾病实践中的适用性、可及性提高。第二，疾病的自然史演变，新兴技术和设备，提高了它们对胃肠道以外器官 (如肝脏)的适用性。第三，内镜肝病学是一个引人关注的新概念，在传统的基础检查后，可在单次门诊就诊中进行全面的诊断测试（如GOV的内镜筛查、EUS引导的肝活检（EUS-LB）、EUS引导的门脉压力测量（EUS-PPG）测量、其他诊断性EUS等），具有高的成本效益。

1、EUS引导的剪切波弹性成像(EUS-SWE)和对比增强EUS（CE-EUS）

LSM作为肝纤维化的替代指标，已经变得不可或缺。但由于整体阳性预测值低、在30%肥胖、腹水患者等难以应用，以及检查评估仅限于右肝叶等，LSM面临挑战。EUS弹性成像包括应变弹性成像(SE)和剪切波弹性成像（SWE）。SWE定量测量剪切波速，与真实弹性性质呈正相关，类似于VCTE。当前主要用于胰腺，特别是实性胰腺病变和慢性胰腺炎的诊断。

CE-EUS是SE的替代方法，是通过静脉注射特异性超声造影剂后，利用人体组织明显不同的回声特性和显著的声阻抗差异，将病灶从周围组织凸显出来的成像技术。目前主要用于实质和囊性胰腺病变的诊治。此外，CE-EUS可精确可视化血流动力学、标记限定病变，可用于评估普通超声无法分类的实性肝病变，有可能补充和促进通过细针穿刺细胞学（FNA）/活检进行靶向组织取样。

2、EUS引导的肝活检

肝活检（LB）的途径包括经皮、经颈静脉和经 EUS（最近提出）。传统的经皮活检大多是在没有镇静的情况下进行的，仅从程序的简洁性来看是合理的。与此同时，越来越多的证据支持了EUS-LB的适当组织产量、技术标准化和程序安全性。在肝实质LB上，适当组织产出的基准包括长度至少20 mm的肝核，包含至少10个门静脉小叶汇管区。较传统经皮肝组织穿刺、经颈静脉肝穿刺取活检，EUS引导下的肝活检结合了经皮和经颈静脉 LB 的优点，它不仅可以在连续实时超声/多普勒监测下进行活检取样，而且还可以额外补充进行门静脉压力测定、GOVs内镜筛查或其他上消化道内镜手术，是一种耐受性好、有效、安全的方法。

3、EUS的引导下治疗胃静脉曲张

和普通内镜下组织胶栓塞不同，EUS不仅精确定位血管靶向胃静脉曲张还可以通过超声插入线圈直接监测静脉曲张实时血流量以及栓塞的理论风险。EUS引导下线圈置入联合胶注射的临床疗效较好，但适用于出血稳定后的GOV患者。值得注意的是胃底静脉曲张出血只是常由肝硬化导致门静脉高压诸多并发症之一。因此，这些患者的管理应采用多学科整合的方法，其治疗还涉及药物学（即NSBB）、放射学（包括经颈静脉肝内门体分流术 [TIPS] 和球囊闭塞逆行经静脉闭塞术）或手术（例如分流手术或肝移植）干预。

4、EUS引导的门静脉压力梯度测量

放弃侵入性操作用于评估显著门脉高压和肝硬化的测试，是未来趋势，但这一转变还远未到。HVPG仍然是评估门静脉压力的金标准，但实际操作困难和临床实践中缺乏推广。此外，HVPG无法评估非肝硬化门脉高压，对于静脉-静脉分流也没有用处。同时，代谢相关脂肪肝病（MASLD）HVPG的价值也受到挑战。近年来，经内镜超声门静脉压力梯度（EUS-PPG）测量，作为一个可行的替代方法。目前，ENCOUNTER正在前瞻性研究（NCT04987034）评估EUS-PPG与HVPG的相关性。

5、EUS引导下的肝内门体分流置入（EUS-IPSS）

TIPS作为一种介入放射学技术用于减轻门脉高压，一直是治疗严重门脉高压并发症如反复和难治性腹水以及GOV出血的备选方法。可以设想通过EUS实施此技术，因为已证明通过经胃途径在猪模型中建立功能性肝内门体分流是技术上可行的。

6、EUS引导下的肿瘤内疗法

过去20年来，EUS引导下对局部肿瘤病变的治疗一直是关注的焦点，主要集中于胰腺病变。通常这些病变位于左叶和尾状叶，潜在的EUS引导下局部消融疗法包括局部注射乙醇或化疗药物、使用射频消融、冷冻消融、间质激光凝固、高强度聚焦超声或电穿孔。此外，EUS引导下进入肝血管可能使直接EUS引导的门静脉注射化疗或通过使用药物洗脱微珠的给药成为可能，将药物全身暴露和毒性降至最低。然而，EUS引导的肝肿瘤治疗的确切作用尚未确定，被认为是常规干预无法达到的困难情况下的一种替代方案。

7、EUS引导下的门静脉血样采集

肝脏-肠系轴可以被认为是肝病学家的关注的热点，了肠道微生物群和肝脏之间的相互作用，一旦功能障碍，就会引发慢性肝病至肝硬化和急性加重的慢性肝衰竭的长期过程。然而，由于门静脉血管的限制，阻碍了对病理生理机制和组成分子特征、生物标志物开发及其潜在干预的研究。通过经胃穿刺门静脉的EUS，通过将真空采血器-Luer-lock转接器应用于EUS针柄，而不是传统的采血方法。

8、ERCP联合EUS用于肝胆疾病

ERCP和EUS作为对胆胰疾病综合诊疗方法的一部分，无疑有利于诊断和治疗，统称为EUSRCP。EUS辅助的胆道进入技术提供了大量的胆道内引流技术，特别是上消化道重建、肝移植等困难ERCP患者，具有相似甚至更好的有效性、安全性和耐受性。

9、高级活体成像与AI技术

对不明胆管狭窄的评估和分类需要快速且高度敏感的诊断方法，来准确指导最佳治疗，减少过度和不足诊疗。PSC纤维炎性疾病的多灶性胆管狭窄形成特性（30%~50%的患者发展为显性狭窄），20%发展为胆管癌。通过ERCP进行组织采样，通过刷洗细胞学和荧光透视引导的管内活检仍在进行，但缺乏灵敏度（27%~30%）和准确性（39%~54%）。胆道直视镜，通过直接评估变得更加精准，还可能促进视觉定位的活检，选择性地通过导丝或用于困难结石的治疗或通过狭窄部位。人工智能通过内镜获得医学成像的自动化分析，对病变进行分类，并通过机器学习实现从经验中学习和改进自己。AI可识别“人眼”模糊不清的影像，诊断准确度可以显著提高。目前AI整合到内镜肝病学的研究中，涉及不明胆管狭窄的分类（AUROC: 0.941）、肝局灶性病变的特征（AUROC: 0.904）。当然，未来人们可能实现以多组学、放射组学和“内镜肝脏病学”为基础的人工智能驱动的精准医疗。

四、问题与展望

对于“内镜肝病学”，必须以开放的心态、新的角度看待它们，使科学得以进步。EUS-LB、EUS-PPG测量和EUS引导的弹簧圈及组织胶栓塞治疗胃静脉曲张已取得最大进展。内镜肝脏病学的未来发展，离不开临床研究的推动。探索新的诊断生物标志物、EUS-PPG在全球范围的临床应用等，都是未来研究的重点。内镜肝脏病学仍存在临床推广应用的巨大鸿沟，尽管如此，内镜肝病学似乎是一个不可逆转的趋势。

摘译自：Laleman W, Vanderschueren E, Mehdi ZS, Wiest R, Cardenas A, Trebicka J. Endoscopic procedures in hepatology: Current trends and new developments[J]. J Hepatol, 2024, 80(1): 124-139.

首都医科大学附属北京佑安医院 肝病消化中心

李扬杰，范春蕾，丁惠国 报道

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