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Yeow, Y., Proietti, S., Basulto-Martinez, M., Pavia, M.P., Giusti, G. (2022). Accessories, Sterilization, and Instrument Care in Flexible Ureteroscopy. In: Zeng, G., Parikh, K., Sarica, K. (eds) Flexible Ureteroscopy. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-19-2936-6_4

摘要

本文全面介绍了输尿管镜手术中各类关键器械及内镜消毒维护相关内容。详细阐述导丝的特性、种类及选用依据；输尿管通路鞘的结构、功能、尺寸规格、设计创新、使用优缺点；取石篮和活检器械的设计类型、性能比较；以及内镜消毒的方式、对器械耐用性的影响。旨在为临床医生提供全面的器械知识，助力手术操作及器械管理。

一、导丝

1.1 理想导丝的特性

导丝是许多腔内泌尿外科手术的基础。理想的导丝需具备足够的柔韧性，以绕过梗阻部位而不造成穿孔；同时要有足够的硬度，能抵抗因器械和装置通过而发生的扭结。在插入时应具有亲水性，但亲水性又不能过强，以免在操作过程中发生移位。

1.2 导丝的规格与结构

导丝直径范围为 0.018 至 0.038 英寸，最常用的是 0.035 和 0.038 英寸。导丝尖端通常在最后 3 - 5 厘米处具有柔韧性，以降低组织损伤风险，而杆身则较硬，便于其他装置在其上通过。尖端可以是直的或有角度的，角度各不相同。

1.3 导丝的材质与表面处理

大多数现代导丝由不锈钢或镍钛诺芯制成。镍钛诺是镍和钛的金属合金，具有显著的形状记忆特性，抗扭结能力强。导丝表面通常涂有润滑材料，如聚四氟乙烯（PTFE），以利于顺利插入；也可使用亲水性聚合物来显著提高润滑性，如泰尔茂二十多年前推出的 “M” 聚合物。导丝还应能够将扭矩从近端操作端传递到远端尖端，以便在使用有角度尖端的导丝时能良好地控制旋转。亲水性导丝根据芯内镍钛诺的百分比有两种不同的硬度（标准和硬），在 0.035 和 0.038 导丝中，硬型所含镍钛诺分别多 51% 和 42% 。

1.4 混合导丝与超硬导丝

混合导丝结合了柔性和亲水尖端以及硬杆身的优点，理论上可减少泌尿外科手术中导丝的使用数量或更换需求，如 Sensor（波士顿科学）和 Solo Plus（巴德泌尿外科）。当需要很强的抗扭结性时，如在输尿管狭窄处插入支架，可使用超硬不锈钢导丝，如 Amplatz Superstiff（波士顿科学），在经皮肾镜碎石术（PCNL）等需要连续扩张以抵抗扭结的手术中也常用。但由于镍钛诺的广泛应用，尤其是在欧洲，这类导丝在临床实践中的使用比过去少得多。

1.5 导丝的选择

不同制造商生产的同类型导丝在特性上可能存在差异。体外评估显示，混合导丝和亲水导丝在尖端和杆身弯曲、摩擦和尖端穿刺力方面的结果有统计学差异。因此，很难推荐某一种导丝，个人经验、偏好和可用性等因素可能会指导合适导丝的选择。在个人实践中，若结石位于输尿管而非肾盂，作者倾向于首先使用硬亲水性或混合导丝，以降低输尿管损伤风险；在没有输尿管病变时，由于 PTFE 导丝成本较低，可先使用带软尖端的 PTFE 导丝。强烈推荐使用硬型导丝，因为标准型的稳定性可能不足以放置不同的腔内泌尿外科装置，如输尿管导管、支架和输尿管通路鞘（UAS）。

1.6 安全导丝的使用争议

在柔性输尿管镜检查中是否需要安全导丝仍存在争议。近期对腔内泌尿外科医生的调查显示，84.5% 的人使用安全导丝，但先前 Dickstein 等人的回顾性研究得出结论，在大多数无并发症的肾脏或输尿管肾盂连接处结石且未使用 UAS 的病例中，不需要安全导丝。作者的个人做法是在所有柔性输尿管镜检查病例中使用安全导丝，将其视为汽车中的安全带，虽很少需要，但按计划发挥作用时可挽救生命。

二、输尿管通路鞘

2.1 输尿管通路鞘的结构与功能

输尿管通路鞘（UAS）于 1974 年由高保首次引入，用于使被动柔性输尿管镜通过。UAS 通常由两部分组成，包括外鞘和内扩张器，带有互锁毂，可作为一个整体插入输尿管。扩张器的尖端是锥形的，鞘通常涂有亲水性材料，显著降低摩擦，便于引入输尿管。为适应不同的输尿管特征和输尿管镜尺寸，UAS 有多种直径和长度。

2.2 输尿管通路鞘的创新设计

一些制造商在其 UAS 中开发了专有功能，如 Retrace（康乐保，丹麦许姆勒拜克）和 Flexor Parallel（库克医疗，美国布卢明顿）在扩张器上有一个狭缝，允许在扩张器撤回后导丝与鞘保持平行，这样若需要安全导丝，只需使用一根导丝。

2.3 输尿管通路鞘的使用目的

UAS 的主要用途是便于输尿管镜的反复插入和取出。没有 UAS 时，每次取出输尿管镜都需使用第二根导丝重新插入；或者直接用柔性输尿管镜可视化和插管输尿管口，但有时这具有挑战性。在柔性输尿管镜检查中，通过冲洗液确保视野清晰。为降低手术过程中的肾内压力和潜在的尿液回流到血液中，输尿管应有冲洗液流出。合适尺寸的 UAS 可使冲洗液在输尿管镜和 UAS 之间的空间持续流出，改善视野，降低肾内压力，从而降低感染、肾损伤或因视野不佳导致的无意组织损伤的风险。

2.4 输尿管通路鞘的尺寸和长度

UAS 有多种不同的直径和长度可供商业购买。传统命名法使用法国标度用两个数字表示 UAS 的直径（如 12/14），较小的数字指内径，较大的数字指外径。UAS 内径通常为 9.5 至 14F，外径为 11.5 至 16F。内径为 12F 的 UAS 可适配市场上所有当前的柔性输尿管镜。但对于较小尺寸的 UAS，特别是 9.5/11.5F，需熟悉自己使用的输尿管镜的规格，因为并非所有输尿管镜都能适配。随着技术进步和小型化，预计未来输尿管镜会更细，UAS 的最小所需尺寸也会更小。

2.5 输尿管通路鞘设计的创新

尽管 UAS 便于反复用取石篮取出结石，但该过程仍然耗时且繁琐。通过采用粉末化技术产生微小的结石碎片，期望其随时间排出。曾等人描述了一种尺寸为 12/14F 的改良 UAS，带有侧端口用于连续抽吸排出结石碎片 。该研究中的中位手术时间为 27.3 分钟，术后即刻结石清除率为 97.3%。朱等人领导的另一组研究比较了他们带有抽吸和排气端口以校准抽吸力的抽吸 UAS 和传统 UAS，发现使用抽吸 UAS 可缩短手术时间、提高即刻结石清除率并降低总并发症发生率，特别是感染性并发症。不过，这些优势的有力科学证据尚未获得。

2.6 使用输尿管通路鞘的优点

理论上，放置 UAS 便于输尿管镜的多次取出和重新插入，还可降低在试图推进通过输尿管狭窄部位时输尿管镜在膀胱内弯曲的风险。在结石负荷较大的情况下，UAS 为使用取石篮取石提供了直的开放通道，可取出的结石碎片大小受所用通路鞘内径的限制，内径越大，可取出的最大单块结石体积越大。即使结石碎片太大无法完全放入 UAS，也有一种技术可将结石碎片与 UAS 作为一个整体沿着安全导丝取出，但这种做法仅建议在已放置支架的患者中由经验丰富的医生操作。UAS 对结石清除率的影响仍有争议，Traxer 等人发现，对于小于 10mm 的较小结石，使用 UAS 的结石清除率更高（73% 对 59%）；但对于大于 10mm 的较大结石，使用 UAS 的结石清除率较低（81% 对 85%）。在柔性输尿管镜检查中，冲洗液对于清晰可视化组织和病变至关重要。使用 UAS 可控制冲洗液的流入和流出，从而降低肾内压力，当肾内压力长时间处于高位时，可能导致肾损伤和实质瘢痕形成，因此应尽量将肾内压力保持在 30mmHg 以下。放置 UAS 时，应使其位置尽可能靠近输尿管镜尖端，以降低肾内压力，大多数泌尿科医生会根据患者性别选择合适的长度，女性患者通常使用 36cm 长度，男性患者使用 36 或 46cm 长度。

2.7 使用输尿管通路鞘的缺点

在未放置支架的输尿管中首次插入 UAS 有时是不可能的，失败率为 16% 至 42% 。预先放置输尿管支架可显著提高 UAS 插入的成功率，还可减少输尿管球囊扩张的需求和严重输尿管损伤的发生率，但缺点是需要两次单独的手术以及留置支架带来的不适。输尿管的主动扩张是预先放置支架的替代方法，可使用半刚性输尿管镜、球囊扩张器或同轴连续扩张器，但目前没有高级证据推荐哪种方法更好。此外，坦索罗辛预处理 1 周可能有助于 UAS 插入，特别是对于较大的 16F 尺寸，可将成功率从 43% 提高到 87%。欧洲泌尿外科学会指南将 UAS 的使用留给外科医生自行决定，而美国泌尿外科学会指南建议在结石负荷高和正在抗凝的患者中使用 UAS，以尽量减少肾内压力和出血并发症。近期对腔内泌尿外科学会成员的调查显示，46% 的受访者常规使用 UAS 治疗输尿管结石，治疗肾结石时这一比例增加到 75.7%，最常用的通路鞘尺寸是 12/14F，超过 90% 的人认为在使用 UAS 之前预先放置支架不是必需的。使用 UAS 的另一个主要问题是对输尿管的医源性创伤。早期报告输尿管穿孔率为 19%，三分之二的病例由扩张器引起。随着鞘设计的改进和亲水性涂层的添加，此类并发症已变得不那么常见。近期一项比较两种不同品牌 12/14F UAS 的研究报告总体输尿管穿孔率为 10.4%，较低等级的损伤占 61.2%。根据输尿管镜术后损伤评分，大多数损伤可通过术后放置支架保守治疗，完全撕脱伤除外。尽管动物研究中报告了输尿管缺血和炎症变化，但在人类中其对长期输尿管损伤率的意义尚未得到充分研究，先前一项关于狭窄与 UAS 使用相关性的研究未发现两者之间的关系。

2.8 结论

UAS 的使用便于柔性输尿管镜检查，特别是在结石负荷大、手术时间长的情况下。压力测量证实使用 UAS 可降低肾内压力，从而降低并发症发生率。然而，在未预先放置支架的输尿管中放置 UAS 可能具有挑战性。除了选择合适的长度和直径外，鉴于腔内泌尿外科医生的主观意见，无法推荐某一种特定的 UAS。应以患者安全、结石清除和最小化并发症为目标，选择让自己操作舒适的 UAS。

三、取石篮和活检器械

3.1 取石篮

激光碎石治疗肾结石主要有碎裂和粉末化两种方法，而在柔性输尿管镜检查中，操纵和取出结石的能力至关重要。1961 年，Dormia 等人在意大利首次描述了泌尿外科取石篮。传统取石篮由钢制成，现代取石篮主要由镍钛诺制成。扁平线取石篮目前不常用，因为它们曾被证明会更多地限制镜体偏转，并与更高的肾乳头损伤风险相关。主要的两种取石篮设计是无尖端（四线）和无尖端（端部咬合），采用前端捕捉结石的机制。近年来，无尖端四线取石篮一直是腔内泌尿外科的主流，其优点包括由于无尖端而相对无创伤，以及能够捕获超出内镜尖端范围的结石。2016 年，Patel 等人对尺寸从 1.5 到 2.2F 的不同镍钛诺取石篮进行了比较，测量取石篮尖端刺穿一片铝箔的穿孔力，Sacred Heart 1.5F 取石篮最高，Coloplast 2.2F 取石篮最低。另一项比较 11 种镍钛诺取石篮的研究发现，取石篮尺寸与冲洗液流量减少以及镜体偏转受限之间存在显著相关性。在所研究的取石篮中，即使使用最小的取石篮（Microvasive 1.9 和 Cook 2.2F），平均冲洗液流量也减少了 78.5%，相同两种最小取石篮使镜体偏转减少 2° - 6°。对于不同品牌相同尺寸的取石篮，冲洗液流量和镜体偏转的改变也不同，这表明材料和制造工艺等其他因素会导致差异。近期一项比较两种端部咬合取石篮 NGage（库克医疗）和 Dakota（波士顿科学）的研究发现，Dakota 取石篮在捕获和释放 7mm 以上尺寸的结石模型方面更有效 。值得注意的是，由于 7mm 明显大于大多数使用中的 UAS 的直径，Dakota 取石篮的这一特性意义不大。其他公司如 Dormia - Front（康乐保）和 Kobot MITT（Rocamed）最近也推出了具有类似功能的取石篮，效果相似。在决定手术中使用的最佳取石篮时，应考虑取石篮的设计、开口直径和鞘直径等主要因素。特别是在计划将下极结石重新定位到中极或上极肾盏时，输尿管镜检查最初可见的结石在插入取石篮后可能无法触及。因此，应选择能够有效抓取结石同时将输尿管镜偏转限制在最小的最小可用取石篮，当然个人偏好也可能在选择中起作用。

3.2 活检钳

对于疑似上尿路尿路上皮癌的评估，获取足够的组织样本是诊断的关键。最常用的活检装置是镍钛诺取石篮、3F 杯状活检钳（如 Piranha，波士顿科学）和 6F 后装杯状活检钳（Bigopsy，库克医疗）。Ritter 等人在体外对五种不同的活检钳进行了比较，评估了这些装置的各种特性，包括冲洗液流量、镜体偏转、视野以及组织样本质量。Bigopsy 活检钳（库克）对流量和偏转角度的影响最小，但其视野减少最多。对使用这三种不同装置进行的 182 次活检的回顾性分析表明，与标准 3F 杯状活检钳相比，使用镍钛诺取石篮和后装杯状活检钳时，活检样本的大小和标本中完整尿路上皮的存在率显著更高。另一项研究建议对乳头状外生性病变使用镍钛诺取石篮进行活检，因为其诊断成功率更高；对于非乳头状或无蒂病变，出于同样原因建议使用后装杯状活检钳。使用较大杯状活检钳的主要缺点是限制镜体偏转，因此在活检下极病变时会有困难。

四、内镜消毒与维护

输尿管镜在每次手术后需进行高水平消毒（HLD）或灭菌，或两者结合。每个机构通常都有自己的内镜再处理指南，除消毒和灭菌外，作为协议一部分的其他常见操作包括泄漏测试、手动清洁和干燥。

4.1 去污效果

HLD 通常包括将输尿管镜浸泡在化学消毒剂中，而灭菌可采用低温过氧化氢气体等离子体（STERRAD NX）或过氧乙酸（STERIS）。Chang 等人的一项研究指出，半刚性输尿管镜被阴沟肠杆菌污染，仅通过 HLD 无法消除，在再处理协议中添加环氧乙烷后，病原体不再被检测到。另一项研究表明，在两个不同地点存在令人担忧的输尿管镜污染水平，且再处理实践各不相同。值得注意的是，最初检测为阴性的新输尿管镜在再处理后虽未临床使用但随后检测为阳性，这表明新的清洁输尿管镜可能会受到再处理过程的污染。在该研究中，细致的手动清洁和床边预清洁被认为是获得更好灭菌效果的可能原因。先前来自胃镜和结肠镜的数据表明，即使严格遵守指南，HLD 可能也无法有效去除污染。因此，应在 HLD 的基础上增加灭菌技术，以尽量减少输尿管镜污染，因为可以认为输尿管镜应达到比胃镜或结肠镜更高的去污标准。

4.2 对输尿管镜耐用性的影响

柔性输尿管镜很脆弱，容易损坏。虽然许多损坏发生在手术过程中，但也有一些损坏发生在手术室之外的再处理过程中。Carey 等人报告 7.7% 的损坏发生在再处理过程中。Abraham 等人的一项研究比较了两个分别接受 Steris（过氧乙酸）或 Cidex OPA（邻苯二甲醛）HLD 的纤维输尿管镜。经过 100 次循环后，接受 Steris 处理的输尿管镜出现 12mm 的杆身撕裂和 297 根损坏的纤维，接受 Cidex 处理的输尿管镜在 100 次循环结束时只有 10 根损坏的纤维且无可见外部损坏。值得注意的是，尽管观察到损坏，但在研究结束时两个镜体都通过了泄漏测试。为降低维修成本和输尿管镜损坏，Semins 等人报告了他们重新培训泌尿外科护理人员进行镜体再处理的经验，发现平均两次维修之间的病例数从 10.8 增加到 28.1，这使得每次使用的平均维修成本从 418.29 美元降低到 120.63 美元。这些结果很有前景，但由于需要人员再培训和购买设备以允许在集中区域外进行再处理，在许多机构可能难以实施。

五、结论

虽然目前关于输尿管镜再处理的最佳方法没有良好的指南或共识，但显然方法的选择和对机构协议的遵守可能对灭菌效果和镜体耐用性产生重大影响。因此，熟悉所在机构的协议并确保工作人员经过良好培训以安全地执行这些程序非常重要。

图1

亲水性指南的解剖结构

图2

Coloplast Retrace UAS。（由丹麦汉尔巴克（Humlebaek）Coloplast提供）

图3

ClearPetra™吸水输尿管入口护套。（由GH Zeng教授提供）

图4

traxerflow设备。（由摩纳哥Rocamed提供）

图5

NGAGE NITINOL石材提取物（由美国库克医疗公司提供）

图6

活检设备（在Ritter等人的许可下重复使用，2013年）：（a）Storz，（b）狼，（c）波士顿科学，（d）Olympus，（e）Cook Medical