引言

  血清的分离以及血液标本的采集是当前临床检测中对检测结果影响最大的因素之一。传统的普通促凝管是通过促凝剂促进血液更快凝固来分离血清，其分离效果并不很理想，且析出时间较长。目前分离胶促凝管已经在临床血液检测之中得到越来越广泛的应用，其分离效果更好，析出耗时更短，在医学界中也取得较好的评价。本期的文献导读是一篇关于《分离胶促凝管的临床适用检测项目与不适用症》的综述，简要归纳了目前国内外学术研究资料中关于分离胶促凝管血液标本的适用检测项目及检测中的注意事项，为临床检测提供一定的参考意义。

01 分离胶-促凝管概述

1.1 分离胶

分离凝胶用于从凝结的全血中分离血清或从细胞中分离血浆^[1]。分离胶促凝管内的附加剂分离胶是一种合成的惰性聚合高分子物质，并具有触变性的黏性胶型液体。惰性程度越高表明分离胶的物理化学性能越稳定，对标本的干扰越小，其结构中含有大量氢键，由于氢键的缔合作用形成网状结构，在离心力的作用下网状结构被破坏变为黏度低的流体，当离心力消失之后又重新形成网状结构，这种性质被称为触变性(thixotropy)。即在温度不变的情况下，对这种黏液胶体加一定的机械力，可从高黏度的凝胶状态变为低黏度的溶胶状态，如果机械力消失又恢复原高黏度的凝胶状态。如疏水胶、硅橡胶、大分子物质等高分子化合物均是分离胶的主要成分，有较强的透明性、不溶于水，具有抗氧化、耐高温、耐低温、高稳定性特点，比重在1.04 ~ 1.06，介于血清比重（1.026 ~ 1.031）和血细胞比重（1.092 ~ 1.095）之间，在1800 ~ 2200g的离心力作用下液化移动到管中央，离心完毕后，固化形成屏障，分离速度快，使血清与血细胞完全分离，保证了血清化学成分的稳定性^[2-3]。

1.2 促凝剂

分离胶促凝管内的促凝剂硅酮，涂布在试管内壁，外观呈不均匀雾状。促凝剂是为了临床检验中快速分离血清标本而研制的非活性或非生理性成分，一般常用硅石粉、玻璃粉，碳索粉末及蛇毒等促凝成分经特殊加工而成^[4]。血液促凝剂能激活血浆中和血小板中的部分凝血因子，生成凝血活酶，促进血液凝固，加速血块回缩达到快速分离血清的目的。

1.3 分离胶促凝管

血清分离胶促凝管于1976年推出，是临床实验室生化分析最常用的管。血清分离凝胶管的使用已变得越来越流行，因为它具有从细胞成分中快速分离血清的优势，可提高分析用血清的稳定性，减少样品操作，减少有害物质的雾化，提供更高的血清或血浆水平，降低污染的可能性。同时，离心后的主管可以直接用于分析仪，并且减少了将样品转移到辅助管中的需要。分离胶促凝管的这种封闭系统不仅便于样品的取样，加工，运输和储存，而且还能防止长时间储存时的溶血达到既能快速分离血清又能使血清中各种物质的浓度保持相对稳定^[5-6]。

02 临床上常用的三种血清管的对比

血清管是临床科室使用量最多的一类采血管，根据附加剂的不同分为无添加剂管、促凝管、分离胶促凝管，这三种管均可以用于临床血清生化学检测项目，区别如表1所示。

表1 临床使用无添加剂管、促凝管、分离胶促凝管进行检测的区别

03 分离胶促凝管的临床应用

3.1 血液一般检验

血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白 (ECP) 已越来越多地用作哮喘的非侵入性炎症标志物^[7]。血清 ECP 水平间接地反映了呼吸道正在进行的嗜酸性粒细胞炎症的强度。不同采血管采集的样本中的血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白水平存在显著的差异。Lin等人^[8]报道了血清分离管与普通管相比在降低血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）方面的作用。他们得出结论，从分离胶促凝管样本和玻璃管样本中获得的ECP水平虽然可靠，但不应直接进行比较，尤其是在嗜酸性粒细胞增多的哮喘儿童中。

3.2 常规血液生化检验

血液生化检验属临床常见检验方法，以物理或化学形式进行血液、尿液等样本检验，可评估对象是否存在疾病，或了解疾病态势、康复进展。大多数临床化学测试是通过允许血液凝结或通过在具有抗凝血剂的管中收集血液。在这当中，采血管的类型会影响样本质量和实验室结果。由于血浆样本的处理时间比血清样本短，因此紧急生化测试使用血浆。然而，血清样本在离心后保持稳定，显示出比血浆更准确的结果。因此，血清管中的分离胶促凝管有望缩短标本处理时间，获得准确结果。

目前各地普遍采用分离胶促凝管进行检验辅助，尤其是血液生化检验工作，促凝管分离胶可实现血液内物质的快速分离，确保血清的高质量提取，在检验中起到了分子筛的目的，能够有效实现不同分子分离，在血液检验中快速迁移小细胞，完成血液分析工作，有助于提高分析前阶段的质量，保证了检验结果真实可信。

3.2.1 无机物质分析

K+、Na+、Cl-是人体血液内的主要离子，在维持血液渗透压调节酸碱平衡运输等方面起着重要作用。正常生理状态下，这些离子保持着一定的动态平衡；病理情况下，这些平衡一旦被破坏就会影响全身各器官的正常生理功能，所以准确检测血清中K+、Na+、Cl-的浓度对临床的诊治极为重要。Hira等^[9]研究测定了分离胶促凝管收集的血液标本离心完贮存0h与24h、48h和72h后血清中钾离子的含量，同时又测定了离心完贮存6h、24h、48h和72h后二次离心的血清中钾离子含量变化，结果表明分离胶管促凝管收集的标本经首次离心后可存放24h以上，对血清中的钾离子、钠离子和氯离子等含量无影响，可以较好保存离心后的血清标本。而贮存超过6h再离心者，随标本贮存时间的延长，血钾水平会逐渐增高。这是因为分离胶下层有少量血清，由于这部分血清中K+离子升高，故重离心后对K+离子影响较大，所以已离心的分离胶管标本放置超过6h后不能重离心。

3.2.2 肝肾功能检测

血液生化常用于检测肝肾功能指标有丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP/AKP），肌酐（Cr）、血尿酸（UA）等，应用分离胶促凝管进行采血检验的观察组在血清检测效果以及肝肾功能生化指标方面均明显优于普通采血试管，表明分离胶促凝管的应用可有效提升检验效果，为临床治疗提供有效检验数据，具有一定的临床价值。Da等人^[10]研究了肝素锂和分离胶促凝管对血清中天冬氨酸转氨酶 (AST)、丙氨酸转氨酶 (ALT)、胆红素、肌酐、和尿素氮等血清生化指标的稳定性，表明在相同的情况下分离凝胶促凝管比肝素锂管具有更稳定的结果。

3.2.3 其他血液生化检测

Laessig等人^[11-12]报告了他们对血清分离管在18项常规临床化学试验血液采集中的作用的研究。观察到碳酸氢盐、钙、氯化物、胆固醇、葡萄糖和钠的统计显著变化，但是，与传统的采血管相比，没有观察到血清分离器管引起的临床显著变化。Graeve等人^[13]也报告了类似的发现。

最近，Hill 等人^[15]通过与玻璃材质的分离胶促凝管的直接比较，对塑料血清分离管进行了评估。根据这项研究，多种类型的仪器和系统比较常见的临床化学分析物时，塑料管没有表现出差异。此外，Wiwanitkit^[14]研究发现用分离胶促凝管作为标本储存装置可引起血糖和某些电解质的显著变化，但分离胶促凝管不会比普通试管引起更多的溶血。血清分离管与普通管的溶血率没有显著差异。

3.2.4血糖检测

血糖检测对于疾病的诊断和病情的评估具有重要意义，因此应保证检测结果的准确性。所以控制血液标本在采集和保存过程中不受污染，避免干扰因素的影响具有重要的临床意义。Shanini团队^[17]比较使用分离胶促凝管和氟化物血糖管采集的血液样本中的葡萄糖浓度，并评估储存24小时后两种管中葡萄糖浓度的完整性。研究表明血浆和血清样本之间的血糖测量值没有显著差异，血清分离胶管中血糖浓度在24h内稳定保存，还可以用来检测除了血糖外的其他项目，最大限度地充分利用血液标本。

3.2.5降钙素原（PCT）检测

降钙素前体由甲状腺 C 细胞合成，然后在正常稳态下通过内肽酶裂解将该肽转化为降钙素原 (PCT）。PCT是116个氨基酸链蛋白，半衰期为20~24小时。PCT可作为败血症患者的预后指标。在败血症中，肝脏的巨噬细胞和单核细胞负责其合成，PCT会引起单核细胞的趋化性，从而导致细胞因子的释放。临床上常用分离胶促凝管的血清标本检测降钙素原水平。

Aisha等^[18]以血培养为金标准，评价PCT作为脓毒症早期有效的诊断指标。因为其获得的血液标本可以快速分离出高质量血清，使检测结果在两小时内可获得，从而有助于疾病状况的早期识别和及时进行适当的抗生素治疗，以降低死亡率和其他并发症。此外，PCT也是急性重症胰腺炎及其主要并发症的可靠指标。对于社区获得性呼吸道感染好人空调诱导性肺炎患者，PCT也可作为抗生素选择及疗效判断的指标。Anand等^[19]研究了分离胶促凝管内中降钙素原的含量，可以快速区分培养阴性脓毒症和非感染性全身炎症反应综合征，评估其潜在的诊断作用。

综上所述，血清分离管对常规临床化学检查无显著临床影响。

3.3 免疫学检测

3.3.1 肿瘤标志物检测

肿瘤标志物是指由肿瘤组织或宿主与肿瘤相互作用所产生的一类活性物质，能够提示肿瘤存在与生长变化。肿瘤标志物常存在于血清、细胞、尿液、体液或组织中，常见的有癌胚蛋白、肿瘤抗原、酶类标志物、激素、糖类抗原等。肿瘤标志物检测具有操作便捷、标本易获取、非侵入性、价格低廉、易于动态监测疾病等优点。对于肿瘤的预防、早期诊断与鉴别诊断、辅助肿瘤分类、疾病监测、指导治疗和预后判断有重要作用，可有效弥补其他医学技术对肿瘤诊断、治疗及预后判断的不足。血清中的肿瘤标志物常作为癌症筛查的指标。Rafeal等^[20]通过检测六种血清肿瘤标志物（TMs）（癌胚抗原、碳水化合物抗原、鳞状细胞癌相关抗原、细胞角蛋白-19片段、神经元特异性烯醇化酶和促胃泌素释放肽）对肺癌（LC）进行早期的筛查和诊断，所获得的结果具有较好的参考价值。

3.3.2 感染性疾病的免疫学检验

血液采集管的验证对于确定影响实验室结果保证的不同采集管的作用是重要的。通常，用于血清学测试的血清可以在测试前在2℃ ~ 8℃下储存几天。然而，对于确证试验，质量控制，血清流行病学研究，配对急性期和恢复期血清中抗体滴度显着增加或其他试验，可能需要更长时间的储存。为了延长储存时间，应将分离的血清在20°C或更低的新管中冷冻，避免反复冻融循环。Manuel等^[21]研究了将冷冻血清储存在带有凝胶分离器的初级取样管中用于血清学酶联免疫吸附试验，测试了（乙型肝炎病毒表面抗原[HBs-Ag]，抗HBs-Ag，抗弓形虫免疫球蛋白G[IgG]，抗风疹的适用性病毒IgG，抗巨细胞病毒IgM和抗Epstein-Barr病毒IgM），评估了375个样品发现使用新鲜或储存的冷冻血清的测试结果之间比较没有差异变化。说明了分离胶促凝管可以较好原管保存血清标本，最大限度地降低与血清转移到新管相关的生物危害风险。

3.4 治疗药物浓度检测

治疗性药物监测(Therapeuticdrugmonitoring, TDM)是一种整合药代动力学和药效学知识以优化和个性化各种药物治疗的工具。优化用药剂量可以改善治疗效果，降低毒性，降低耐药性发生的风险。为了充分有效地实施TDM，需要精确的分析过程。在临床实践中，血液是TDM最常用的基质。

Hegstad等^[22]在分离胶促凝管和普通的血清管中评估阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班、氟卡尼、胺碘酮和去乙基胺碘酮的稳定性，结果表明分离胶促凝管对于氟卡尼在4℃中可以保存3天，具有较好的稳定性。同样的，Schouwers等^[23]研究了分离胶促凝管对游离甲状腺素（FT4）及转铁蛋白的影响，证明了分离胶促凝管对该激素和蛋白质稳定性较好，不影响后续的检测结果。

地高辛荧光偏振免疫分析 (FPIA) 与夹竹桃提取物的主要毒物夹竹桃苷发生交叉反应，可用于快速检测夹竹桃中毒。Dasgupta等^[24]通过比较样品储存在普通玻璃管和分离胶促凝管中研究了储存在分离胶促凝管中的血清样品中夹竹桃提取物和夹竹桃苷的稳定性。结果表明即使在储存 7 天后，地高辛浓度也未发生显著性变化。

由此可知，分离胶促凝管在试管中同时添加促凝成分和分离胶，达到既能快速分离血清又能使血清中各种物质的浓度保持相对稳定。

3.5 临床分子生物学检验

3.5.1 感染性疾病分子生物学检验

Holodniy等人^[25]报告其他类型采血管血浆中的HIV-RNA当量明显高于血清分离管中的HIV-RNA当量。为了最小化定量HIV-RNA检测结果的可变性，他们建议在整个研究过程中，为特定分析采集的样本应在提取后的同一时间使用特定的试管类型进行处理。另一方面，Gobin等^[26]研究发现当比较血清分离器和普通试管时，抗HIV、抗HTLV、抗HCV、抗HBc、抗HBs、抗CMV抗体、HBs或HIV P24抗原的诊断活性没有变化，验证了分离胶促凝管对定量人类免疫缺陷病毒RNA的稳定性没有影响。

这些研究的结果得出以下结论：由于每个实验室的特殊性，与任何其他材料或试剂一样，采血管类型的改变需要先对最初的结果进行密切监测，以确认没有负面影响。

3.5.2 核酸检测

病毒性肝炎是由病毒感染引起的，病毒通常由蛋白质和核酸两个部分组成。以乙型肝炎病毒为例，它有几种不同的蛋白质，核心中还有病毒的遗传物质DNA，血清中HBV-DNA的检测已成为乙肝患者临床诊疗的重要依据，Zhang等^[27]观察分离胶促凝管在核酸检测中的应用价值，同促凝管比较，分离胶促凝管检测结果与普通促凝管没有差异性，还提高了血清分离效果和缩短了检测时间，有利于乙肝患者的诊疗。

04 分离胶促凝管不适应症

含血清分离胶的试管用于非抗凝血的血清分离可以使血清保持存放的稳定性，在临床检验中有很广泛的用途，但在某些项目检测中应考虑慎用或禁用。

4.1 部分药物浓度检测

在引入分离胶促凝管后，已有许多关于分离胶促凝管和血清中分析物之间相互作用的研究。虽然许多常规生化分析尚未发现显著差异，但已发表许多文章报道在药物样本处理中使用分离胶促凝管可能会导致某些药物水平降低，特别是治疗药物水平。理想情况下，实验室结果不应受与分离凝胶相互作用的影响；然而，一些报告显示了对分析物浓度的影响。样品体积、储存时间、温度和凝胶类型可能会影响药物对凝胶的吸附^[28-31]。疏水药物如苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、奎尼丁和利多卡因可吸附于疏水分离凝胶，这种吸附可以使4°C下24小时后血清药物浓度降低20% ~ 50%^[32-33]。

Devine^[34]报道血清分离管会导致苯妥英钠和卡马西平血清游离浓度和总浓度降低，这取决于血容量和与凝胶接触的时间。研究指出由于这些管子的结构不同，带有硅胶内部的管子与带有聚酯内部的管子给出的结果不同。带有聚酯内部的试管中的利多卡因、戊巴比妥和苯妥英减少了，但在带有硅胶内部的试管中仅减少了利多卡因。Mauro 和 Mauro等^[35]报告了类似的发现，即使用血清分离管收集的血液中血清苯妥英和卡马嗪减少。因此，血清分离管不适用于苯妥英的治疗药物监测。

4.2 血库检测

在血库收集的标本中进行检测需要用到血清和血细胞。数量非常有限的高度专业化治疗药物水平可能需要使用普通血清促凝管，因此分离胶促凝管不适用于血库该相关项目检测使用。

4.3 血小板缺乏者

血清的一个缺点是凝血因子缺乏或抗凝治疗的患者血栓形成可能会延长^[36]。延迟凝固或潜伏的微凝块可能导致延迟，阻碍样品探针和/或引起分析干扰。为了减少周转时间并更好地为那些血液凝固改变的患者提供服务，实验室可以使用基于血浆的收集管进行测试，这样就不需要等到离心前血液凝固。

4.4 高钠血症及高蛋白血症

据报道在离心过程中，分离胶促凝管中的血清层顶部出现异常凝胶移动。这种现象可归因于血清或血浆比重增加，导致分离胶不能反转，这可能是由高蛋白血症或诊断成像中使用的造影剂引起的^[37-38]。

4.5 部分免疫项目

当孕酮在分离凝胶中储存6天时，其浓度会随时间变化降低50% ^[39]。此外，用分离胶促凝管进行部分免疫项目如孕酮和雌二醇因再部分检验设备上检测会出现较大的偏差，如用贝克曼DXI系列设备CV出现跳值概率高于罗氏等检验设备，故在检测该类项目时应注意考虑到所用的检测设备是否会对检测造成影响而慎用。

05 小结

当前，为了提高工作效率和为患者的诊疗提供充足时间，各种抗凝管和促凝管应运而生，不断应用到临床试验。尤其是在急诊生化检验方面，但抗凝管因抗凝剂影响部分检测项目原因而有所限制，促凝管也因所用促凝剂不同，虽然缩短了血清分离时间，提高了工作效率，但对个别项目检测结果也有影响。而分离胶促凝管是应血清的贮存安全性要求而诞生的。由于分离胶为高分子聚合物，其物理、化学性质稳定，抗高温能力强，在90℃以上，避免储运过程中高温造成的分离胶变性，也有效避免了金属化合物对血样的干扰，确保蛋白活性不受影响，又由于加入的分离胶分子量均匀，避免了小分子物质游离到血清表面和避免了污染血清的同时堵塞探针通道，能较好应用于血液生化项目和免疫学项目检查。

然而要注意的是，尽管分离胶促凝管适用的检测项目范围广泛，但对于部分的项目检测还需考量下和注意使用的规范性，以免对检测结果造成影响。

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