今天为大家介绍一例复旦大学附属中山医院符伟国/王利新教授团队带来0.035"普通泥鳅导丝进行胸主动脉弓上分支原位开窗的病例分享。
病情介绍
术前三维重建/CTA
手术难点
主动脉弓部动脉瘤,紧贴左锁骨下动脉,近端锚定区不足。
左锁骨下动脉开口处粗大,呈“火山口”形,为术中原位开窗角度控制带来难点。
主动脉弓部多发附壁血栓,手术过程中避免暴力操作,谨防血栓脱落造成脑梗等靶器官栓塞。
主动脉弓型和左锁骨下的解剖角度为锐角,市面常见覆膜支架,开窗难度较大
手术方案设计
直接覆盖左锁骨下动脉的胸主动脉覆膜支架腔内修复术:最为简单直接,但覆盖左锁骨下动脉可能会给患者带来后循环缺血和上肢缺血的临床表现。
胸主动脉覆膜支架腔内修复术+烟囱技术:手术操作相对简单,但内漏可能较大,弓部动脉瘤隔绝效果不理想,中远期效果欠佳。
体外开窗下的胸主动脉覆膜支架腔内修复术:瘤体隔绝效果好,可以最大限度地保留原有血流动力学特征,但是操作复杂,术前需要根据测量结果改装支架,术中对于术者的手术技巧有一定考验。
胸主动脉覆膜支架腔内修复术+原位开窗:瘤体隔绝效果好,不需要术前改装支架。但是传统主动脉覆膜支架的原位开窗对于介入器械的要求较高,需要原位开窗针、激光等破膜器械,以及Fustar、Fusmart、Futhrough等器械的配合使用,对于术者术中操作及研判能力有较高的要求。华脉泰科针对原位开窗技术的覆膜支架,局部区域术中仅用0.035"导丝即可轻松破膜,开窗处覆膜易穿透、易扩张,在保证隔绝效果的同时减少术中操作及介入器械要求。
考虑中远期治疗效果及术中操作的简便性,综合评估,选择华脉泰科胸主动脉覆膜支架进行腔内修复,并进行原位开窗技术重建左锁骨下动脉。
手术过程
1. 双侧股动脉穿刺,预置Proglide。左肘部切口,暴露左肱动脉,穿刺预扩张后交换8F Fustar长鞘。
术前造影LAO
术前造影RAO
2.右股动脉置鞘交换Lunderquist导丝后,经右侧股动脉上华脉泰科PTBS3834180胸主动脉覆膜支架至左颈总动脉后缘位置,完全覆盖病变段,释放支架。
近端定位LCCA根部后缘
释放大支架
释放近端裸支架
3. 沿左侧肱动脉Fustar内导入Fusmart可调弯导管及0.035"Terumo普通泥鳅导丝尾端,到达主动脉弓覆膜支架上方,调整角度,以尽量垂直角度透视下配合破膜,选入主体支架内,LSA导管内造影,多角度确认导丝头穿过主动脉支架覆膜。
LSA可调弯鞘内进可调弯导管
RAO方向确认导管
与大支架覆膜垂直
破膜成功
LSA导管内造影,确认破膜成功
4. 依次导入球囊3mm*30mm、6mm*40mm至开窗口行扩张并再次确认导丝头穿过主动脉支架覆膜。
使用3mm*30mm球囊扩张窗口,改变DSA角度证实破膜成功
进一步使用6mm*40mm球囊扩张开窗口
5. 经左肱动脉导入VBX(10mm*39mm)至开窗口释放,并使用10mm*20mm Mustang球囊行支架内扩张。
确认LSA及椎动脉开口位置
释放10mm*39mm VBX球扩支架
使用10mm*20mm球囊扩张分支支架
RAO位置造影大支架封闭良好,无内漏
LAO位置造影左锥动脉血流良好
6. 最终造影:主动脉弓部瘤病变显影消失,主体支架形态良好,分支支架通畅,左椎动脉显影良好。
LAO位置最后造影
头向血流良好
术中操作
术后随访
患者于出院前行CTA检查,结果显示,动脉瘤隔绝良好,无内漏;分支支架通畅,形态良好;椎动脉供血良好。
术后三维重建/CTA
— 病例经验小结—
对于主动脉弓部病变累及或紧贴左锁骨下动脉导致近端锚定区不足的病例,在扩展锚定区、保障患者中远期治疗效果的同时,为了避免患者出现后循环缺血或上肢缺血等症状,我们选择通过原位开窗技术进行左锁骨下动脉重建,最终达到确保对弓部动脉瘤的封闭效果的同时保证左锁骨下动脉血流的灌注。本病例我们选择华脉泰科胸主动脉覆膜支架进行腔内修复,该支架在原位开窗过程中表现优异,覆膜支架近端定位精准,无内漏,术中仅用0.035"普通泥鳅导丝即可轻松破膜,开窗处覆膜易穿透、易扩张,球囊扩张开口过程操作简单,植入支架后形态好,无膜漏,即时效果好。华脉泰科胸主支架原位开窗,手术操作过程简易,降低了对腔内器材的选择要求,最终本案例左锁骨下动脉重建效果符合术前规划预期。
本病例关键器械:Fustar可调弯鞘,Fusmart可调弯导管,华脉泰科胸主动脉覆膜支架。
符伟国 教授
王利新 教授
原通
复旦大学附属中山医院血管外科,暨复旦大学血管外科研究所,是集医、教、研于一体的血管疾病诊治中心。科室成立于1988年,是全中国最早成立的独立血管外科临床专科和研究中心。经过半个多世纪的发展,中山医院血管外科目前已成为中国最大的血管外科和腔内血管外科诊疗中心之一。
科室针对各类常见和疑难的血管疾病,开展手术的种类、难度和规模在国内外均处于领先地位。尤其2000年以来,血管外科在全国最先开始探索微创腔内血管外科技术,并在国内建立了第一个腔内血管外科复合手术室。近10余年,科室已开展主动脉夹层、胸/腹主动脉瘤、颈动脉狭窄、下肢动脉硬化闭塞症、静脉微创外科、透析用血管通路等周围血管疾病的开放手术及微创腔内修复术数万例次。所诊治疾病中疑难危重病例占比超55%,三四级手术比例高达80%以上。
半个世纪以来,中山医院血管外科培养了全中国近一半的血管外科专科医生和学科带头人,被誉为“中国血管外科的摇篮”。同时,近30年来培养了硕士、博士及博士后百余名。
2001年,科室入选复旦大学985工程“重中之重”学科项目;2002年,被评为国家教育部重点学科;2020年,成为国家放射与治疗临床医学中心核心单位和副主任委员单位。血管外科及研究所,先后承担国家863计划、国家自然科学基金、科技部攻关项目以及教育部、卫生部、上海市科委、市卫计委、市教委、复旦大学等等各类科研项目、科研计划百余项。并先后获得科技部华夏医学科技一等奖、教育部科技进步二等奖、上海市科技进步二等、三等奖等等诸多奖项。
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