缺血性脑血管病的介入治疗，最关键的一步——经常也是最困难的一步——便是建立治疗通路。采取什么策略，应用哪些材料，都考验医生的智慧和经验。前几天，我们团队经历一例通路困难的颈动脉支架置入术（CAS），在“老司机”们看来可能没有太多高明之处，但对于新手颇具启发意义，在此和大家分享。

本期病例

81岁男性，主因“发现左侧颈动脉重度狭窄2.5个月”入院。既往史：高血压20年，吸烟、饮酒50余年。入院前20天发生心肌梗死，在外院行冠脉支架置入。

术前头颈CTA提示左侧颈总动脉（L-CCA）的狭窄处钙化严重，且L-CCA和主动脉弓的夹角很锐（图1），显然，这样的颈动脉狭窄更适合剥脱（CEA）。但由于患者高龄，且20天前经历过心梗，存在全麻手术禁忌，因而安排了CAS。

虽然术前读片时预判了造影和治疗都不会简单，但术中的遭遇仍然超过了我们这些新手的想象。

图1. 术前CTA。

手术过程

先是造影，发现主动脉弓宽大，L-CCA和主动脉弓的夹角似乎比CTA上看着更加锐利（图2）。

图2. 主动脉弓和左侧颈动脉造影。

我们开始的计划是用MANI导管（图3）超选L-CCA，然后将260cm的0.035"泥鳅导丝送入颈外动脉，再利用长交换技术把8F导引导管送到位。

图3. MANI导管头端形状。

造影过程还算顺利，260cm泥鳅导丝也顺利进入颈外动脉起始段。但是，交换导管时，意想不到的事情发生了：5F多功能导管和+8F导引导管（同轴）还没送到主动脉弓，泥鳅导丝就挂不住了。

这时候该怎么办？如果换加硬的泥鳅导丝，利用MANI导管将其送入颈外动脉没问题，但进行长交换时，孤零零的加硬导丝肯定也挂不住。那就放弃长交换技术呗。

于是尝试了一下利用泥鳅导丝+5F多功能导管和+8F导引导管（同轴）直接超选L-CCA，未成功。多些耐心，反复尝试，多功能导管应该还是有机会进入L-CCA的，但考虑到L-CCA开口有明显斑块，安全起见，短暂尝试后我们就放弃这种策略了。

用MANI导管就得长交换，不用的话又无法超选L-CCA——面对这种矛盾，我们几个“小朋友”已然没有别的解决思路。

用MANI导管帮助超选L-CCA，就一定就得长交换吗？

高老师取来80cm的6F NeuronMax长鞘（内径也是0.088"）后，我们的思路瞬间打开！之所以要长交换，是因为MANI导管拉直后是100cm，而普通的Cordis 8F导引导管长度是90cm，二者不能同轴组合，那换成80cm的不就解决问题了！于是有了图4所示的组合。

图4. 80cm 6F NeuronMax长鞘内衬5F MANI导管。

在260cm加硬泥鳅导丝和MANI导管的同轴引导下，长鞘顺利进入了L-CCA，但过程并不顺利，经历了两次尝试才把它送到狭窄附近。第一次尝试时，加硬导丝和MANI导管上得都不够高；第二次尝试时，加硬泥鳅导丝头端到达了枕动脉的外耳道附近，而MANI导管头端进入了颈外动脉起始段，这才把长鞘带到位。——原来泥鳅导丝可以走那么远！

接下来得把泥鳅导丝撤走，否则残余的管腔不足以通过支架。于是又有一个问题：如何保证泥鳅撤走以及后续上球囊或支架时，长鞘能稳住不掉下来？

可以通过内衬多根导丝加强支撑。于是取300cm的V18导丝，塑回头弯，将其送到了颞浅动脉开口。又取190cm Pilot 150微导丝，头端塑弯后送到颈内动脉C2段。这时候再撤下加硬泥鳅导丝，长鞘就能稳稳当当了。用V18导丝支撑，长鞘内残余的管腔足够通过7mm直径的Wallstent支架。

有了稳定的通路，接下来就是常规的上保护伞→预扩→释放支架→后扩，过程顺利。图5分别是保护伞到位、支架释放后、手术结束前的造影。

图5. 保护伞到位、支架释放后、手术结束前造影。

讨论

这个病例中，我们应用的的关键技术叫“多导丝”（Multi-Wire）技术，2009年就已有学者报道（Cardaioli et al, J Endovas Ther）。术后复盘时，我们讨论了其他可以采用的方法，在此列举。这些方法不见得好，但一定可以帮助大家拓展思路。

多数情况下，经桡并不是CAS的优选通路，但对于某些特殊情况下，经桡确实更好，例如牛角弓和主动脉弓先天闭锁。高老师在2020年的一期宣武CRC星期五详细讨论过这个问题，推荐感兴趣的同道点击阅读别无他途：当颈动脉支架遇到主动脉闭锁，左桡入路来帮忙！。对于这个患者，经右桡做，导引导管的“拐角”似乎差不多（图6）。

图6. 经桡入路（黄色）和经股入路（红色）的路径比较。

既然导丝能在颈外动脉上那么高，甚至能到达颞浅动脉在颧弓以远的节段，是不是可以通过在体外按压颞浅动脉内的导丝，加强其支撑力？答案是肯定的，据说国内会议有同道分享过，但未查到有文献报道。

想到了应用80cm的导引导管或长鞘来避免长交换，但实在没有这样的器材，怎么办？可以将8F导引导管尾端剪掉一段，再在断端插入7F短鞘，就可以自制合适长度的导引导管了。这是种不得已而为之的办法，不提倡。

Syed等人（J Endovas Ther, 2011）报道了另外一种利用颞浅动脉的方法：超声引导下穿刺颞浅动脉，置3F鞘，0.014"微导丝经颞浅动脉进入颈总动脉，再经股动脉鞘送出体外。这时候在体外把导丝颞浅动脉的一端用钳子或其他工具牢牢固定住，就可以轻松把导引导管送到颈动脉内了（图7）。

图7. Syed等人2011年报道的技术。

Myrcha等人（J Endovas Ther, 2024）将这种技术做了改进：0.014"微导丝送到主动脉弓后，用抓捕器把微导丝捕获拖入经股动脉置入的导引导管（图8），这就解决了微导丝不一定能顺利超选进入股动脉导管的问题。

图8. Myrcha等人2024年报道的技术。

最后就是近几年火热的TCAR技术了（图5）。该技术需要暴露小段颈总动脉，然后直接穿刺置鞘，接入血流逆转系统。与传统CAS相比，无主动脉弓操作风险，而且血流逆转后几乎避免了顺向栓塞的风险；与CEA相比，创伤性小，因而应用前景较好。

TCAR也可以在局麻情况下完成，但是切开颈部皮肤、暴露颈总动脉需要一定的开放手术技能，内科出身的同行学习起来可能比较慢。

图9. TCAR技术示意图。

TCAR技术即将进入中国，推荐大家阅读下面这篇文章进一步了解（中国脑血管病杂志2021年9月18日第18卷第9期）。

作者：王莹莹

辽宁省朝阳市第二医院神经内科副主任医师，医学硕士，毕业于中国医科大学，师从赵宪林教授，现为首都医科大学宣武医院神经外科缺血组48届进修学员。主要从事神经内科常见病、多发病的诊治，致力于脑血管的神经介入治疗。

作者：陆夏

首都医科大学宣武医院

医学博士，2014年7月毕业于北京协和医学院（清华大学医学部）。2014年8月开始到宣武医院神经外科工作至今。期间于2018年完成全部PLANET课程（Pierre Lasjaunias Neurovascular Education Team Conference）并通过结业考试。2021年开始专注于缺血性脑血管病的诊治和研究工作。以第一作者发表论文多篇，其中SCI收录4篇。主编书籍1部。

首都医科大学宣武医院

神经外科主任医师，医学博士，北京市科技新星，国家教育部公派留学生。北京医学会介入医学分会青年委员会副主任委员，北京医学会介入医学分会委员会神经介入学组委员兼秘书，中国医师协会神经介入专业委员会青年委员会委员。一直致力于缺血性脑血管疾病的临床诊治工作。2007年-2009年，曾在美国加州大学旧金山分校脑血管病研究所学习。以第一作者身份发表SCI论文12篇，参编参议著作各一部。主持国家自然科学基金青年基金和北京市科委科技新星计划各一项。参与国家“十二五”科技支撑计划课题《缺血性脑血管病脑血运重建微创技术体系研究》和“十三五”国家重点科技支撑计划《数字化脑血流储备功能诊断评估技术及其应用研究》。