泌尿系结石是泌尿外科的常见病，随着各项技术的开展及普及，治疗越来越个体化。本文为大家介绍经尿道输尿管硬镜碎石取石术的相关知识。

输尿管的解剖图：

输尿管硬镜：适合处理髂嵴水平以下的输尿管中、下段结石。

输尿管硬镜下碎石术，是利用一条直径约3-6mm左右的前细后粗的细镜，经过尿道、膀胱在导丝引导下轻柔地插入输尿管，输尿管镜到达结石处后置入钬激光光纤或者气压弹道将结石击碎，取出碎石。目前国内以钬激光碎石为主。

适应症：输尿管中、下段段结石；

ESWL治疗失败后的输尿管上段结石；

ESWL后的“石街”；

结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；

X线阴性的输尿管结石；

停留时间长的嵌顿性结石。

禁忌证：不能控制的全身出血性疾病；

严重的心肺功能不全，无法耐受手术；

未控制的泌尿系感染；

严重尿路狭窄，腔内手术无法解决；

严重髋关节畸形，截石位困难。

置入输尿管镜

（1）常规会阴部消毒、铺巾，用0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道放入膀胱镜，找到输尿管开口，逆行插入导丝或输尿管导管，注意不要太深，以免推走结石。输尿管口如果比较紧，可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到Fr12；也可以先行留置输尿管导管或双J管，3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜。

（2）拔出膀胱镜，留置导丝或输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱，常用镜直径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口，灌注泵稍微加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。

（3）在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输尿管后，尽量减低灌注泵的注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有“爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见血管搏动。

目前的输尿管镜头端直径基本<8F，一般可直接进镜。将输尿管镜经尿道置入膀胱，沿输尿管间脊找到输尿管开口，镜前端靠近输尿管开口，先将导丝或输尿管导管插入输尿管，使输尿管镜与壁内段输尿管处于同一直线上，适当增大液体灌注压力，将输尿管镜上端下压，在导丝或导管引导下进镜。如输尿管镜前端紧贴输尿管口上唇阻碍进镜，可旋转镜体使镜端的斜面滑向输尿管口下缘，利用导丝或导管挑起输尿管上唇，显露输尿管管腔，顺管腔方向稍用力即可进入。经输尿管开口进入壁内段时，一般会出现“白视现象”，然后有“爬坡”感觉，从而进镜到宽敞管腔内。进镜时要注意利用导丝或导管引导方向，通过灌注液及镜身压力使输尿管扩张，切忌用暴力引起黏膜出血或假道形成（图1）。

进入输尿管是腔道泌尿外科的重要一步，必须安全进行。建议首先通过膀胱镜放置安全导丝。确认位置后，优势手在导丝引导下操纵输尿管镜，熟练的话，可以采用“下压上挑”的方法通过输尿管壁内段。如果输尿管口狭窄或者初学者，则在输尿管口处将内窥镜旋转90°-180°以帮助进入。

图1：导丝引导进镜法

A.输尿管镜观察输尿管口；B.顺输尿管走行方向插入导丝；C.导丝引导下输尿管镜进入输尿管口

有时输尿管开口角度大，导管进入输尿管口后导管头端顶在壁内段的内侧壁，这时冒然进镜容易形成假道，可借助灌注泵的压力冲开输尿管口，缓慢将镜体转为中立位，常在视野外侧方找到管腔，将导管后撤后重新置入,再沿导管进镜。

一旦输尿管镜前端进入输尿管内1~2cm，应适当降低灌注压力，以免结石上移或引起肾盂内高压。

碎石取石

（4）沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎，3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，大结石可以用取石钳取出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或用活检钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。如果输尿管镜放入困难，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石。

经输尿管镜发现结石后，利用碎石设备将结石粉碎成 3mm 以下的碎片。对于小结石或直径≤5mm 的碎片也可用套石篮或取石钳取出。目前体内碎石的技术有4种：激光碎石、气压弹道碎石、超声碎石和液电碎石。研究数据表明，钬: YAG 激光是最高效的碎石系统，可粉碎各种成分的结石，其安全性和有效性高，用途多样，产生的结石碎片较其他碎石器产生的碎片要小，并且引起结石返回肾脏的可能性更小（图2）。

图2：输尿管镜钬激光碎石

手术开始后采取头高臀低位，在保持视野清楚的前提下尽量减小冲水速度及压力。对于中下段较大结石（直径≥1cm）可采用较大功率和“钻孔法”碎石以提高效率，即从结石中间钻孔然后向四周蚕食，分次将结石击碎。而对于输尿管上段结石或体积较小（直径<1cm）、质地硬、活动度大的结石宜采用小功率（<1.0J / 8~10Hz）、“虫噬法”碎石，在结石表面以刷漆方式使结石汽化。结石松动后易冲回肾内，可用光纤压在结石表面，从结石近端向远端逐渐击碎。必要时用套石篮或者封堵器将结石固定防止结石移位。

留置双J导管 

•（5）结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双J管，1个月后拔除。如果输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，3-7天后拔除。留置导尿管，3-7天后拔除。

碎石结束后，沿导丝推进放置双J导管通常是输尿管镜碎石术的标准程序。留置双J导管的目的在于预防结石碎片梗阻或术后输尿管水肿等引起的肾绞痛。此外，还能被动扩张输尿管，有助于结石碎片的排出。对于简单的输尿管镜碎石术，如结石较小，碎石过程中没有损伤输尿管，术后不必常规放置双J导管。短期（1周以内）放置输尿管导管也可以。

但如存在以下情况，建议留置双J导管：①较大的嵌顿性结石；②术中发生输尿管损伤或穿孔，或输尿管黏膜出血；③伴有输尿管息肉形成；④术中发现合并有输尿管狭窄；⑤较大结石碎石后碎片负荷明显，需待术后排石；⑥碎石不完全，术后需行 ESWL；⑦伴有明显上尿路感染；⑧妊娠妇女或孤立肾患者。双J导管一般放置 2~4周，存在输尿管损伤或狭窄情况则需放置 6~8 周，甚至更长时间。

编写：新乡市第四人民医院泌尿外科、新乡市泌尿外科微创诊疗中心主治医师：张之臣

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