内容介绍

患者拟行经口内镜下肌切开术（POEM），术中突然出现气道峰压异常增高，麻醉科医生应如何排查原因并进行对症处理，让我们一起来探寻气道峰压升高背后的真相。

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病例摘要

患者，男性，57岁，72 kg。

主诉：吞咽困难20余年。

术前诊断：食管贲门失迟缓症，球囊扩张术后。

既往史：乙肝10年余。

术前检查：食管测压提示符合贲门失弛缓Ⅰ型；胸部增强CT提示符合贲门失弛缓表现。

拟施手术：POEM。

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手术过程

常规监护：血压125/80 mmHg，心率75 次/min，血氧饱和度97%（未吸氧）。

麻醉诱导：丙泊酚150 mg+舒芬太尼25 μg+罗库溴铵50 mg。

气管插管：加强管6.5 #。

术中维持：以4 mg·kg-1·h-1速度泵入丙泊酚。

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突发情况

手术开始后半小时，患者气道峰压逐渐升高，从16 cmH2O增至25 cmH2O，且呈持续上升趋势。麻醉医生遂分析患者气道峰压升高原因，并进行如下处理。

（1）加深麻醉。考虑患者可能存在麻醉深度不足，追加罗库溴铵20 mg、丙泊酚50 mg，但气道峰压并无变化。

（2）排除麻醉机故障。从气管导管处断开呼吸回路，以排除气体潴留，并挤压储气囊，发现气道峰压并无改善。

（3）确认气管导管位置。气管导管插入深度适宜，且无扭曲、打折、受压等情况。

（4）排除气管支气管病变。使用吸引器吸引，发现无痰栓堵塞，由于工具有限，无法使用纤支镜评估气道情况，遂继续排查。听诊双肺呼吸音，未闻及明显哮鸣音、湿啰音等。

（5）肺顺应性下降？考虑患者既往无肺部疾病史，是否发生了纵隔气肿、气胸、肺水肿、腹部积气等并发症导致肺顺应性 降低？需要排除此情况。

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明确诊断

通过查体，发现触诊颈、胸部有握雪感，腹部膨隆明显，压力极高。患者心率、血压监测值也较前有所上升，潮气量明显受限，血氧饱和度有下降趋势。此时，气道峰压已升至44 cmH2O，血氧饱和度下降至94%，证实患者发生 张力性气腹。

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发生机制

POEM手术的操作位置处于食管黏膜下肌肉层，需行肌肉切开，如操作不当，极易破坏与食管连接紧密的食管外膜，造成食管穿孔。如果损伤位于膈肌下方，气体将通过压力差进入腹腔产生气腹。如果损伤位于膈肌上方，且未损伤膈肌、胸膜，会产生纵隔气肿和皮下气肿，如果直接损伤胸膜，会产生较为严重的气胸。

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处理办法

患者术中采取左侧卧位，操作者使用20 ml注射器针头于患者右下腹麦氏点实施穿刺排气减压，注射器内注入生理盐水，便于肉眼观察排气情况。持续排气约5 min后，患者腹部逐渐恢复柔软。

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转归

手术结束后，患者气道峰压逐渐下降（44 cmH2O降至28 cmH2O），潮气量恢复良好，监测血压和心率与术前相比稍有下降，患者意识清醒，拔除气管导管。

知识拓展

1.POEM原理

POEM的基本过程是利用内镜技术切开食管黏膜层，分离食管黏膜下层建立一条“隧道”，随后剥离并切开食管周围的环形肌，最后用金属夹闭合切口。POEM是一种新型微创技术，其适应症包括贲门失弛缓、其他食管动力障碍、食管-胃流出道梗阻、既往接受过内镜治疗等。

2.POEM术中可能的生理变化

POEM手术是基于“自然口腔镜手术”的概念，由于POEM过程中需要中断食管壁的完整性，可能暴露纵隔和腹腔。因此，吸入的二氧化碳、机械性血管压迫及交感神经刺激等会引起平均动脉压和心率增加，也可能导致机体二氧化碳水平失衡进而引起气道峰压增加。有研究表明，POEM手术过程中，气道峰压波动在13~39 cmH2O，平均动脉压波动在77~127 mmHg，心率波动在70~130 次/min。同时，研究发现，POEM患者平均动脉压和心率与对照值相比有所增加，但是否行腹腔穿刺减压对平均动脉压和心率下降没有显著影响，而腹腔穿刺减压会使气道峰压显著下降。

3.POEM并发症及处理

POEM的并发症包括无意中切开黏膜、吸入相关不良事件、食管瘘、黏膜下血肿和肺炎等。在吸入相关并发症中，二氧化碳吸入相关并发症发生率较高。虽然偶发性、无症状气腹在术后影像学检查中较为常见，但气腹症状一般会在几天内自发消退。相比之下，引起血流动力学不稳定的张力性气腹相对罕见，需要实施穿刺减压术解除气腹。而延迟性张力性气腹并不常见，发生率低于1%，可在CT或床旁超声引导下穿刺引流出气体。

小结：POEM是一种需要全身麻醉的内镜手术，术中需警惕积气并发症，气道峰压增高是常见的预警，必要时穿刺排气可预后良好。

作者

李萍

首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科2020级规培住院医师

指导教师

高学

首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科主治医师

编排：于丽水

校对：仇俊鑫