㈠ 机器人直肠和乙状结肠癌根治术

机器人手术治疗直肠及乙状结肠肿瘤，主要包括：乙状结肠癌根治术，直肠癌的前切除术，低位/超低位前切除术和经腹会阴联合切除术。

1.患者体位：

行乙状结肠癌根治术，直肠前切除术和低位直肠前切除术的患者，取剪刀位或改良截石位^[15]。对于低位直肠癌行经腹会阴联合直肠癌根治术的患者取截石位。患者固定后，调整为头低脚高，右倾卧位。可适当降低患者左腿高度，防止与机械臂碰撞。

2.腹腔探查：

建立气腹，气腹压力8~15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。可使用腹腔镜或机器人镜头进行腹腔探查。探查中若发现有影响Trocar安放的组织粘连，必须先使用腹腔镜器械进行松解，并调整体位，充分显露手术部位，明确机器人手术操作可行后，再连接机器人手术系统。

3. Trocar和机械臂布置：

对于达芬奇Si系统及更早版本，手术常用4~5枚Trocar：镜头孔C，机械臂操作孔R1、R2、R3，辅助孔A。若需游离结肠脾曲，则需将机械臂操作孔R2更改为机械臂操作孔R4。见图1。（1）镜头孔C：12 mm口径，置于脐右上方3~4 cm处；（2）机械臂操作孔R1：8 mm口径，置于右侧麦氏点，即脐与右髂前上棘连线中外1/3处；（3）机械臂操作孔R2：8 mm口径，置于左锁骨中线，平镜头孔处；（4）机械臂操作孔R3：8 mm口径，置于左腋前线，平镜头孔处，多用于辅助低位直肠的分离，根据术者习惯适当调整；（5）机械臂操作孔R4（用于游离结肠脾曲）：8 mm口径，置于剑突下方3~4 cm，中线和右锁骨中线中间处；（6）辅助孔A：5 mm或12 mm口径，置于过机械臂操作孔R1的垂线，平镜头孔处。

镜头孔的位置相对固定，其余Trocar位置依据肿瘤部位、患者体型及术者习惯进行调整，注意保持操作中心在肿瘤部位。相邻Trocar间距8~10 cm，避免机械臂交叉磕碰。尺寸均应以气腹后有张力的情况下为准。游离直肠和乙状结肠时使用操作孔R1、R2和（或）R3；游离结肠脾曲时使用操作孔R1、R4和（或）R3。

机械臂系统安置于患者左侧，中线与镜头孔C和左髂前上棘的连线重合。见图1。各机械臂采取“环抱”姿态：镜头臂居中，双侧器械臂关节向外充分伸展，器械臂上数字应正对前方，以免交叉磕碰。机械臂与Trocar连接时注意高度调整，动作柔和，避免向上提拉Trocar。机械臂固定后，不可再移动患者体位或手术床。

图1  达芬奇Si系统及更早版本机器人直肠和乙状结肠癌根治术Trocar及机械臂布置

若需游离结肠脾曲，则需要先撤离机械臂，改变机械臂系统位置，更换操作孔，重新连接机械臂。见图2。机械臂系统的中线过镜头位置，与左肩成15°角。使用操作孔R1、R4游离结肠脾曲。对乙状结肠较短、术前评估需要行结肠脾曲游离的患者，也可先行结肠脾曲游离，再更换机械臂位置行直肠游离，以方便一次性完成游离和吻合。

图2 达芬奇Si系统及更早版本游离结肠脾曲时机械臂布置

对于达芬奇Xi系统，既可以采用与达芬奇Si系统及更早版本相同的布置方法，也可以采用其特有的布置方法。见图3：4个操作孔基本沿一直线排列，自左肋弓下缘与左锁骨中线交点至右髂前上棘；操作中心置于肿瘤部位；多采用R2作为镜头孔，置于脐上方；其他操作孔间隔6~8 cm；R1距离肋缘及R4距离右髂前上棘应在2 cm以上；助手孔A建议采用12 mm Trocar，多置于右锁骨中线外侧，与R3和R4等距。对于低位直肠癌等盆底操作为主的手术，操作孔连线可较为“水平”，见图4A；对于高位乙状结肠癌等需要游离脾曲的手术，操作孔连线可较为“垂直”，见图4B；必要时也可将操作孔整体向右平移。游离脾曲时，无需调整患者手术平台位置，配合可旋转吊臂调整机械臂角度，将操作中心置于脾曲即可。

图3 达芬奇Xi系统用于直肠和乙状结肠癌根治术Trocar及机械臂布置

图4 达芬奇Xi系统肿瘤位置与操作孔连线的关系

4.手术步骤：

（1）显露术区：建议采用中间入路手术。女性患者可使用机器人手术系统行子宫悬吊，男性患者也可悬吊膀胱表面腹膜改善手术视野。助手在辅助孔用无损伤肠钳将小肠、大网膜移动至右季肋区。向上外侧牵拉直肠和乙状结肠与后腹膜交界的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处。

（2）分离血管：于骶岬水平为始，沿脏层腹膜与壁层腹膜间隙向上剥离肠系膜，拓展Toldt 间隙，裸化肠系膜下动静脉并清扫淋巴结。于距离肠系膜下动脉根部1 cm处夹闭并切断动静脉，或在清扫肠系膜下动脉根部淋巴结（No.253）后，于左结肠动脉分叉处远端夹闭切断，并于相应水平夹闭并切断肠系膜下静脉，从而保留左结肠动脉。

（3）游离侧腹膜：将乙状结肠向右侧牵开，在此游离脏层腹膜与壁层腹膜间隙，注意避免损伤输尿管和生殖血管。

（4）游离结肠脾曲：若需游离结肠脾曲，则需要先撤离机械臂，改变机械臂系统位置，更换操作孔，重新连接机械臂，见图3。机械臂系统的中线过镜头位置，与左肩成15°角。使用操作孔R1、R4游离结肠脾曲。对乙状结肠较短、术前评估需要行结肠脾曲游离的患者，也可先行结肠脾曲游离，再更换机械臂位置行直肠游离，以方便一次性完成游离和吻合。

（5）游离降结肠和乙状结肠：沿Toldt 间隙游离降结肠和乙状结肠，注意保护神经、左生殖血管和输尿管，防止损伤。根据肿瘤部位可以同时裁剪肠系膜，确定近端切缘。

（6）游离直肠：直肠的游离从骶前开始，依照TME原则进行分离，注意层次，从后壁中央开始，逐步向两侧进行分离，最后分离直肠前壁。部分肥胖患者骨盆狭小，也常在前后间隙均分离明确后再行侧方间隙分离。机械臂R3可辅助进行直肠的牵拉暴露。注意机械臂牵拉张力的控制，避免软组织撕脱。根据肿瘤所在位置，决定是否打开腹膜反折及游离直肠的长度，必要时可分离至肛提肌水平，低位游离电剪或电钩可能更灵活。

（7）游离直肠远切端：直肠远切端可使用超声刀进行肠壁的裸化，也可使用机器人的电钩或热剪进行裸化。切缘距离肿瘤下缘通常>2 cm。

（8）侧方淋巴结清扫：对术前影像学检查发现侧方淋巴结转移的患者，可考虑行侧方淋巴结清扫，但应充分考虑患者健康状况、病情分期以及不良预后因素。建议参考《中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识（2019版）》^[72]：【推荐的清扫范围常规包括髂内血管近端（No.263p）、髂内血管远端（No.263d）及闭孔（No.283）淋巴结；对于髂总、髂外及腹主动脉旁周围淋巴结存在寡转移（转移淋巴结≤3枚）的病例，在联合放化疗基础上，结合肿瘤的生物学特性，可考虑增加相应区域的淋巴结清扫。 

（9）吻合：根据肿瘤位置及患者体型，选择小切口辅助或全腔镜（NOSES技术）吻合。小切口辅助吻合：裸化远端肠管后离断；下腹部小切口或扩大现有操作孔或右下腹拟肠造口处取出标本；近端肠管置入吻合器钉砧头；还纳近端肠管，缝闭或用巾钳夹闭切口，重新建立气腹，吻合器从肛门置入，机器人手术系统直视下进行吻合。若肿瘤直径较小，可采用NOSES技术吻合。充气试验或亚甲蓝注入试验检查吻合是否满意，可在机器人手术系统直视下缝合加固；直肠指捡检查吻合口的完整性及有无吻合口活动性出血，必要时行吻合口肠镜检查。

（10）会阴部手术和肠造口：行经腹会阴联合直肠癌根治术的患者，直肠游离至肛提肌水平后，医师手工进行会阴部手术，手术方法与传统开腹手术相同。若行经肛提肌外腹会阴联合切除术（extralevator abdominoperineal excision, ELAPE），机器人可经腹完成肛提肌切除；肿瘤标本从会阴部切口取出；同时撤离机械臂，移开机械臂系统，医师手工行肠造口术。会阴部手术和肠造口术完毕，适当冲洗，放置引流，关闭会阴部切口。括约肌间切除术（intersphincteric resection, ISR）或超低位切除术中，手工结肠-肛管吻合过程与此类似。

（11）关闭切口：必要时可重新建立气腹，连接机械臂，行机器人手术系统关闭盆底腹膜。适当冲洗，放置引流，关闭切口。

㈡ 机器人左半结肠癌根治术

机器人左半结肠癌根治术用于治疗横结肠左半部、结肠脾曲和降结肠的肿瘤

1.患者体位：

患者取剪刀位或改良截石位^[15]。患者固定后，调整为头高脚低、右倾位。适当降低患者左腿高度，防止与机械臂碰撞。

2.腹腔探查：

同前[见本文四、㈠、2]。

3.Trocar和机械臂布置：

对于达芬奇Si系统及更早版本，手术常用5枚Trocar：镜头孔C，机械臂操作孔R1、R2、R3，辅助孔A。见图5。（1）镜头孔C：12 mm口径，置于脐右上方3~4 cm处；（2）机械臂操作孔R1：8 mm口径，置于右侧麦氏点，即脐与右髂前上棘连线中外1/3处；（3）机械臂操作孔R2：8 mm口径，置于剑突下方3~4 cm，中线稍偏右侧，必须位于横结肠上方；（4）机械臂操作孔R3：8 mm口径，置于耻骨联合上方3~4 cm中线处；（5）辅助孔A：5 mm或12 mm口径，置于右锁骨中线外侧，镜头孔和机械臂操作孔R2中间的水平位置。

镜头孔的位置相对固定，其余Trocar位置依据肿瘤部位、患者体型及术者习惯进行调整，注意保持操作中心在肿瘤部位。相邻Trocar间距8~10 cm，避免机械臂交叉磕碰。尺寸均应以气腹后有张力的情况下为准。

机械臂系统安置于左侧肩部，中线过镜头孔C位置，与左肩成15°角，见图5。其他要点同前[见本文四、㈠、3]。

图5 达芬奇Si系统及更早版本机器人左半结肠癌根治术Trocar及机械臂布置

对于达芬奇Xi系统，既可以采用与达芬奇Si系统及更早版本相同的布置方法，也可以采用其特有的布置方法：左半结肠癌根治术的Trocar及机械臂布置与高位乙状结肠癌相仿，见图3和图4B。但应适当调整，以适应游离脾曲操作。

4.手术步骤：

（1）显露术区：建议采用中间入路手术。助手在辅助孔用无损伤肠钳将小肠、大网膜移动至右侧腹。分别向上外侧及下外侧牵拉降结肠和直肠与乙结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处。

（2）分离血管：于骶岬水平为始，沿腹主动脉向上剥离肠系膜，于肠系膜下血管左侧显露并裸化其发出的乙状结肠第1~2支和左结肠血管，清扫淋巴结。先后于根部用血管夹夹闭并切断动静脉。

（3）游离降结肠：自肠系膜下静脉左侧起，沿Toldt 间隙，在左侧精索或卵巢血管和左输尿管表面，自下向上（也可自上向下），自内向外进行分离。

（4）游离结肠脾曲：沿Toldt 间隙向头端及内侧分离，在无血管区打开横结肠系膜，结扎结肠中动脉左支，离断左侧胃结肠韧带、脾结肠韧带，完全游离结肠脾曲。

（5）游离乙状结肠和上段直肠：沿侧腹膜及肾前筋膜前上方完全游离降结肠、乙状结肠，必要时可游离直肠上段。确定切除肠段的距离，并裁剪肠系膜。

（6）吻合：做腹部小切口拖出肠段，直视下裸化肠管，切断，移除标本；也可采用NOSES技术。可用切割闭合器行横结肠乙状结肠侧侧吻合，也可用管状吻合器行横结肠与乙状结肠的端侧吻合。

（7）关闭切口：适当冲洗，放置引流，关闭切口。

㈢ 机器人右半结肠癌根治术

机器人右半结肠癌根治术用于治疗盲肠、升结肠、结肠肝曲及横结肠右半部的肿瘤。

1.患者体位：

患者放置仰卧位，体位尽量靠近手术床头侧，髂前上棘最好位于手术床中轴以上。患者固定后，调整为头低脚高10°-15°，左倾10°-15°位，根据术者习惯适当调整。

2. Trocar和机械臂布置：

对于达芬奇Si系统及更早版本，手术常用5枚Trocar：镜头孔C，机械臂操作孔R1、R2、R3，辅助孔A。见图6。（1）镜头孔C：12 mm口径，置于脐左下方3~4cm处；（2）机械臂操作孔R1：8 mm口径，置于左锁骨中线肋缘下7~8 cm处；（3）机械臂操作孔R2：8 mm口径，置于中线耻骨联合上方6~8 cm处；（4）机械臂操作孔R3：8 mm口径，置于右侧麦氏点，即脐与右髂前上棘连线中外1/3处；（5）辅助孔A：5 mm或12 mm口径，置于机械臂操作孔R1下方6~8 cm，左锁骨中线外侧，距镜头孔>8 cm。

镜头孔的位置相对固定，其余Trocar位置依据肿瘤部位、患者体型及术者习惯进行调整，注意保持操作中心在肿瘤部位。相邻Trocar间距8~10 cm，避免机械臂交叉磕碰。尺寸均应以气腹后有张力的情况下为准。

机械臂系统安置于右侧肩部，中线过镜头孔C位置，与右肩成45°角，见图6。手术床在患者臀部要适当留有间隙，防止机械臂游离结肠肝曲时与患者右腿相互碰撞。其他要点同前[见本文四、㈠、3]。

图6  达芬奇Si系统及更早版本机器人右半结肠癌根治术Trocar及机械臂布置

对于达芬奇Xi系统，既可以采用与达芬奇Si系统及更早版本相同的布置方法，也可以采用其特有的布置方法。一种如图7A所示：4个操作孔基本沿一直线排列，自耻骨联合上方4~5 cm至左肋弓下缘与左锁骨中线交点；多采用R2作为镜头孔，其他操作孔间隔6~8 cm；R4距离肋缘应在2 cm以上；助手孔A建议采用12 mm Trocar，多置于左锁骨中线外侧，与R2、R3等距。另一种如图7B所示：4个操作孔于耻骨联合上方3 cm处水平排列，或略呈一弧线；多采用R2作为镜头孔，其他操作孔间隔6~8 cm；R1、R4距离两侧髂脊应在2 cm以上；助手孔A建议采用12 mm Trocar，多置于R4外侧。两种方式的优劣尚无定论。

3.腹腔探查：

同前[见本文四、㈠、2]。

图7 达芬奇Xi系统用于右半结肠癌根治术Trocar及机械臂布置

4.手术步骤：

（1）显露术区：建议采用中间入路手术。助手用无损伤肠钳将小肠移至左侧腹，找到并提起右结肠系膜，显露此处的回结肠动脉与肠系膜上静脉交叉处。

（2）分离血管：沿肠系膜上血管向上，分离裸化动脉各分支及静脉各属支，清扫淋巴结。分别用血管夹夹闭并切断回结肠动静脉、右结肠动脉、结肠中动静脉或结肠中动静脉右支。仔细解剖显露胃肠干（Helen干），离断右结肠静脉、副右结肠静脉。结肠肝曲癌和横结肠近肝曲癌行扩大右半结肠切除术时，应离断胃网膜右动静脉。

（3）游离升结肠：自肠系膜上静脉右侧起，沿Toldt 间隙，在右侧精索或卵巢血管和右输尿管以及胰腺和十二指肠表面，自下向上，自内向外进行分离。

（4）游离结肠肝曲：打开胃结肠韧带，向右分离，游离结肠肝曲。结肠肝曲癌和横结肠近肝曲癌行扩大右半结肠切除术时，应于胃网膜血管弓内离断大网膜并清扫幽门下（No.6）淋巴结。游离切除距肿瘤>10 cm的大网膜。

（5）游离侧腹膜：从回盲部向上分离外侧腹膜，与结肠肝曲游离部位相汇合。

（6）吻合：根据肿瘤所在部位决定切除肠段，分别游离结肠系膜及回肠系膜直到切端。吻合方法多种，可作辅助切口拖出体外吻合，也可行腹腔内吻合。腹腔内吻合将末端回肠与结肠靠拢，置入直线切割吻合器，侧侧吻合回肠与横结肠，后再用切割吻合器断离手术标本。也可用管状吻合器行回肠结肠端侧吻合。

（7）关闭切口：适当冲洗，放置引流，关闭切口。

㈣ 机器人NOSES手术

机器人NOSES手术同样遵循结直肠肿瘤根治原则。与传统经腹部切口取标本相比，手术操作的主要差别在于标本取出的方式。根据患者性别及肿瘤部位不同，NOSES手术又可分为I到X共10种方式^[39-40]。

NOSES手术适应证参见《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2017版）》^[39-40]，但应注意结合术中具体情况，必须严格遵循无菌和无瘤原则。对于合适的中低位直肠癌患者，机器人NOSES手术更具优势：行TME手术时利用机器人的技术优势，彻底游离直肠系膜直至盆底，便于后续操作；完成吻合后，可缝合加固吻合口，并关闭盆底腹膜，有助于降低吻合口漏导致严重腹腔感染的风险。