宋宝林谈泌尿
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术式简介：
经腰入路腹膜后空间的建立是泌尿外科手术中的关键步骤，适用于肾脏和输尿管等腹膜后器官的手术操作。以下是详细步骤：
1. 术前准备
– 麻醉与体位
– 全身麻醉。
– 患者取健侧折刀位，患侧向上，手术床弯曲以最大限度暴露手术区域。
– 术区消毒与铺巾
– 严格进行术区消毒，铺无菌巾。
2. 切口选择与入路
– A切口位置（10-12mmTrocar）
– 选择沿腋后线，在第11肋或12肋处做一小斜切口（通常长度为2-3厘米）。
– 若目标为上极肾病灶，可选择靠近第11肋的切口。
– 若目标为肾下极或输尿管，可选择第12肋下切口。
3. 到达腹膜后空间
– 穿刺探查
– 用血管钳戳至后腹膜间隙，然后使用手指扩张通道，初步分离腹膜后空间。
– 注意避免损伤腹膜。
– 扩张腹膜后空间
– 放置一个球囊扩张器（如泌尿外科常用的气囊扩张器）。
– 将气囊充气至适当容量，扩张腹膜后空间，通常为300-500ml气体容量。
– 若无扩张器，可用手套自制扩张器：
Step1：
丝线封闭手套五指端，打结固定（如下图）。
Step2：
将剪裁后的引流管置入手套中并用丝线固定（如下图）。
Step3：
使用前检查球囊是否有漏气。而后置入球囊，并用50ml针筒对球囊进行打气；
注意：充气量切勿过大，以免球囊破裂，一般以髂棘凹陷处变饱满（代表髂窝已被撑开）即可停止。
保持球囊张力5-10秒，即可将球囊减压，取出体外。
4. 建立B孔（观察通道）和C孔（操作通道）
– B孔（观察通道）
– 髂嵴上方1cm，置入10mmTrocar。
– C孔（操作通道）
– 腋前线肋缘下置入5-12mmTrocar。
5. 建立气腹、调整Trocar深度
– 建立气腹
– 连接CO₂气腹机，设定压力为12-15mmHg（根据患者情况调整），维持腹膜后空间的稳定。
– 通过摄像头确认腹膜后空间的完整性，确保无腹膜损伤。
– 调整Trocar深度
– 观察镜直视下调整Trocar深度。
6. 注意事项
– 解剖标志的确认
– 在镜下清晰辨识腹膜后空间的解剖结构：肾周脂肪、Gerota筋膜、输尿管、肾门血管。
– 避免损伤腹膜和周围重要结构，如腹主动脉、下腔静脉等。
– 保护腹膜
– 术中如发现腹膜破损，应及时用可吸收缝线缝合，防止气体进入腹腔导致术野混淆。
– 扩张范围控制
– 扩张范围过大可能导致腹膜撕裂或肠管受压，需注意力度适中。
– 防止出血
– 分离过程中，注意避免损伤腰部血管，特别是肾周静脉丛。
总结
经腰入路腹膜后空间的建立是一项技术性较强的操作，核心在于层次清晰的解剖分离和精确的气腹管理。熟练掌握此步骤可以为后续手术提供良好的暴露条件，提高手术效率并减少并发症。
