摘要

目的构建骨科大手术患者静脉血栓栓塞症预防专家共识（以下简称“共识”），为临床提供科学规范的实践指引。

方法系统检索建库至2025年7月30日指南网站、专业学会网站、中英文数据库，纳入骨科大手术患者静脉血栓栓塞症预防相关证据并拟订初稿。采用德尔菲专家函询法对15个省（区、市）的23名专家进行2轮专家函询，邀请22名专家进行2次会议评审，并由44名专家对推荐意见强度和是否保留进行评定，最终形成“共识”。

结果专家函询问卷有效回收率均为100%，专家权威系数为0.965，肯德尔和谐系数为0.29～0.35（P<0.05），专家意见协调性良好。 最终形成的“共识”涵盖静脉血栓栓塞症发生风险评估、出血风险评估、静脉血栓栓塞症预防方案选择、基本预防、物理预防、药物预防及健康宣教7个方面，包括51条推荐意见。

结论 该“共识”基于最佳证据与专家经验，确立了骨科大手术患者静脉血栓栓塞症预防规范，旨在解决当前实践规范不统一的问题，其应用效果需进一步临床验证。

【关键词】 骨科大手术； 静脉血栓栓塞症； 德尔菲技术； 预防； 专家共识； 循证护理学

骨科大手术患者是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生的极高危人群，高发生率、高漏诊率和高致残率是VTE的特点，也是导致患者围手术期非预期死亡的重要原因。骨科大手术指人工髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）、人工膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）以及髋部骨折手术（hip fractures surgery，HFS）。

研究表明， 规范预防可有效降低VTE的发生率， 但在临床实践中，仍有相当比例的患者未能获得恰当的预防措施， 其主要原因包括医护人员对VTE的风险认知不足、 担忧抗凝药物并发症等。 且不同医院VTE防治水平差距显著， 护士作为VTE预防措施的关键执行者，在实践中的主要障碍是相关知识与证据掌握不足。 而现有临床指南与文献分散， 预防指导建议偏宏观或意见不一致，致使临床预防措施异质性较大，既影响预防效果且存在安全隐患。 鉴于此， 构建一个适用于骨科大手术患者群体的VTE预防体系至关重要。 本研究通过检索循证证据和汇总专家意见形成 “骨科大手术患者VTE预防专家共识”（以下简称 “共识”），旨在为临床提供科学规范、可操作的指引，以提升预防措施的同质性与有效性， 保障患者围手术期安全。 本“共识”已在国际实践指南注册与透明化平台注册（PREPARE-2025CN1376）。

静脉血栓栓塞症发生风险评估

1.1 评估工具

❶ 推荐采用Caprini血栓风险评估量表评估患者的VTE发生风险：

0～1分为低危，2分为中危，3～4分为高危，≥5分为极高危（证据等级3b级，推荐强度B级）。

❷疑似肺血栓栓塞症患者：

建议用简化版Wells评分评估可能性：0～1分为低度可能性，≥2分为高度可能性（证据等级1b级，推荐强度B级）。

1.2 评估时机

❶应动态、持续进行VTE发生风险评估：

建议在患者入院后、术后、转科后或出院前24h内等关键节点评估。若患者病情变化或出现新的危险因素，应进行VTE发生风险再评估（证据等级1b级，推荐强度B级）。

❷ 对Caprini血栓风险评估量表：

评分≥10分的患者需重点关注，该阈值对VTE预测价值更高（证据 等级3b级，推荐强度B级）。

出血风险评估

2.1 评估工具　

对于接受骨科大手术的患者，应评估出血风险， 为制订个体化的VTE预防方案提供依据。 但目前尚无针对骨科大手术患者的特异性出血风险评估工具，建议结合患者的个体特征与手术因素，包括一般状况、原发性疾病、合并疾病、用药史及实验室检查结果等综合判断，避免完全依赖单一出血风险评估工具的评估结果（证据等级3c级，推荐强度B级）。

2.2 评估时机

❶ 建议在患者入院24 h内完成首次出血风险评估。

若病情或治疗方案变化，应及时报告医生，记录并再次进行评估（证据等级1b级，推荐强度B级）。

❷ 开展抗凝药物预防前

应系统评估出血风险并排除用药禁忌症，确保药物预防安全、有效（证据等级 1a级，推荐强度A级）。

静脉血栓栓塞症预防方案选择

3. 1 低静脉血栓栓塞症风险合并低出血风险患者

推荐采用基本预防措施联合物理预防的方式， 必要时可联合药物预防（证据等级1b级，推荐强度 A级）。

3. 2　中高静脉血栓栓塞症风险合并低出血风险患者　

推荐实施基本预防、物理预防与药物预防相结合的综合策略，最大程度降低患者的VTE发生风险（证据等级1b级，推荐强度A级）。

3. 3　中高静脉血栓栓塞症风险合并高出血风险患者

推荐优先采取基本预防与物理预防；待出血风险下降后，再采取药物预防（证据等级1b级，推荐强度A级）

基本预防

4. 1　液体管理　

保证患者补充充足液体，尤其是术后卧床患者。 无严重心、肾功能不全或肝脏疾病等禁忌证者，成人每日液体入量1500～2500 mL，遵循分次、均衡补充的原则，以维持有效循环血容量，降低血液黏稠度（证据等级2b级，推荐强度A级）。

4. 2　肢体管理

❶ 静脉通路保护：

规范进行静脉穿刺，避免下肢静脉穿刺（证据等级5b级，推荐强度B级）。

❷ 患肢循环监测：

动态观察患肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、肤色发绀或潮红等异常表现（证据等级1b级，推 荐强度A级）。

❸ TKA患者的体位管理：

无下肢缺血等禁忌，卧床患者应抬高患肢远端（足跟至膝关节）， 高于心脏水平20～30 cm，膝关节轻度屈曲（30°~60°）， 以促进静脉回流，减轻患肢肿胀与疼痛。使用楔形垫或软枕整体承托小腿后方，确保支撑面均匀贴合下肢曲线。 严禁将硬物直接垫于腘窝处，以免压迫腘静脉；避免膝关节过度屈曲（>90°）或完全伸直（0°）， 以防增加关节腔压力或影响静脉回流（证据等级 1b级，推荐强度A级）。

❹ THA和（或）HFS患者的体位管理：

患者仰卧位时，应使患肢处于髋关节外展中立位，并将患肢远端抬高，高于心脏水平20～30 cm。 建议在双腿间放置梯形垫或软枕，以维持体位稳定。 严禁髋关节过度屈曲（≥90°）；避免下肢长时间受压或处于扭转体位；若存在下肢血液循环障碍，应禁止抬高患肢。 遵循上述原则，可在保障患者安全的基础上，有效促进静脉回流，减轻血液淤滞（证据等级2b级，推荐强度A级）。

4.3 术前预康复训练

❶ 肌力训练：

入院后，指导患者进行踝泵运动、 股四头肌和臀大肌等长收缩训练，在预防血栓的同时为术后活动奠定基础（证据等级2b级，推荐强度 A级）。

❷ 体位变换：

卧床期间至少每2 h协助或鼓励 患者翻身1次，以减少血液淤滞（证据等级3c级，推 荐强度B级）。

❸ 呼吸训练：

术前指导患者练习缩唇 呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽及扩胸运动，以增加胸腔负压，促进静脉回流，老年患者需强化指导（证据等级 3b级，推荐强度B级）。

4.4 术后早期床上活动训练

❶ 被动运动：

暂时无法实施物理预防且未发生VTE者，术后麻醉作用未消退期间行被动腓肠肌按摩或辅助踝泵运动，直至患者可进行主动运动。腓肠肌按摩方法：自足跟由远心端向近心端交替挤压小腿腓肠肌，力度以患者无痛感为宜；20～30次/组，重复3组（证据等级1c级，推荐强度B级）。

❷ 主动运动：

麻醉作用消退后，尽早鼓励患者行主动踝泵运动和股四头肌等长收缩训练，循序渐进进行，直至恢复正常活动水平。

踝泵运动方法：患者取仰卧位或坐位， 下肢伸展放松；足尖朝上，先缓慢跖屈至最大角度，维持3～5 s；恢复中立位后，再缓慢背伸至最大角度，保持3～5 s；随后以踝关节为中心，顺时针及逆时针环绕1周，此为1组动作，重复20～30组，每天完成10～ 15次。 股四头肌肌力训练方法：患者取仰卧位，双侧 大腿肌肉绷紧，维持5 s后放松10 s，如此反复，每次 5～10 min，每2～3 h进行1次。需通过髌骨推移试验评估效果：收缩时髌骨无法左右推移，放松时可轻松 向内外侧推移1/4~1/2（证据等级2b级，推荐强度A级）。

❸ 术后早期关节活动：

生命体征平稳、无出血禁忌症者，术后24 h即可指导患者进行渐进性的屈膝和伸直练习， 以降低VTE形成风险并促进关节功能恢复。 初次应在医护人员指导下进行，确保动作准确，保障患者安全。床上屈膝、伸直练习方法：仰卧位，下肢伸 直，缓慢屈膝至最大限度并保持10 s，随后缓慢伸直膝关节至最大可能；如此反复进行，以患者能耐受为宜。坐位屈膝、伸直练习方法：坐于床边，双腿自然下垂；先将健腿置于患腿前方，缓慢施加适度压力使患膝最大屈曲并保持5～10 s； 随后将健腿移至患腿后方， 缓慢用力向上抬起患腿使膝关节最大限度伸直，保持5～10 s；幅度由小到大，以患者能耐受为宜，且需专人陪同（证据等级5b级，推荐强度B级）。

4.5 术后渐进性离床活动训练

❶ 离床前评估：

评估患者的精神状态、生命体征、疼痛程度、肌力及跌倒风险等，必要时提供心理支持及疼痛干预，确认其具备安全离床条件且自愿同意后方可实施。 离床肌力标准为：患肢肌力＞3级， 髋、膝、踝等其他肌群肌力达5级，疼痛控制目标为数字疼痛评分≤3分（证据等级2b级，推荐强度A级）。

❷ 离床活动时机：

应减少患者卧床时间，根据病情尽早开始活动。 若无禁忌症，术后24 h内在医护人员或康复师指导下开始渐进式离床；病情较重或高龄等不适合下床患者，则应适当延缓（证据等级1b级， 推荐强度A级）。

❸ 活动要点：

按照“卧坐位→坐站位→助行器辅助行走（床边站立→床周行走→室内 外行走）”过渡。 每一阶段均无头晕、心悸等不适后， 方可进入下一阶段（证据等级2a级，推荐强度A级）。

❹ 时长与频率：

首次行走可从5～10 m开始，之后根据患者的耐受情况逐步延长时间与频次，增加至每 天进行3次及以上（证据等级2a级， 推荐强度A级）。

❺安全措施：使用助行器等辅助设备时，需保持平衡与稳定，采取渐进性体位过渡，若出现头晕等症 状，应立即平卧。 确保地面防滑、无障碍物、照明充足，专人全程陪同（证据等级2a级，推荐强度A级）。

物理预防

5.1 间歇充气加压装置与足底静脉泵

❶ 装置选择：

优先选用间歇充气加压装置（in termittent pneumatic compression device，IPCD）；若 IPCD不可用或患者不耐受，可改用足底静脉泵（证 据等级2a级，推荐强度A级）。

❷ 使用时机：

通常在手术前开始使用，并在术后持续使用，直至出院、下床活动或开始药物血栓预防为止（证据等级2b级，推荐 强度B级）。

❸ 使用时长：

每日使用总时长不应低于 6 h，理想情况下，应争取达到18 h以上，准确记录实际使用时间（证据等级2b级，推荐强度B级）。

❹ 部位选择：

若双下肢均无禁忌证，应双腿同时使用；如患 肢存在禁忌，则在对侧肢体实施预防（证据等级 2b级，推荐强度B级）。

❺ 禁忌证与评估：

使用前需评估设备运行状态，确保压力准确、腿套无漏气。 筛查禁忌证，主要包括充血性心力衰竭、肺水肿、下肢深静脉血栓形成、严重外周动脉疾病，以及下肢局部存在皮炎、坏疽、开放性损伤等皮肤状况异常者（证据 等级2b级，推荐强度A级）。

❻ 护士培训：

应对护士进行培训并确保其正确使用，以减少并发症。培训内容包括机械装置使用的适应证、禁忌证、使用方法、观察要点及设备清洁、消毒等（证据等级3a级，推荐强 度B级）。

5.2 梯度压力袜

❶ 适用范围：

主要作为IPCD和（或）足底静脉泵的辅助措施，或用于低危患者及资源有限时的临时替代方案，不推荐用于预防血栓后综合征或VTE复发患者（证据等级5b级，推荐强度B级）。

❷ 使用规范：

建议选用膝上型或膝下型，压力分级为Ⅰ级（证 据等级2b级，推荐强度B级）。

❸ 观察要点：

穿戴期间，需每日脱下并仔细检查皮肤，重点观察足跟、脚 踝等骨隆突处有无压红或破损（证据等级3c级，推荐 强度B级）。

❹ 禁忌证：

疑似或确诊的外周动脉疾病、 外周动脉旁路移植术后、外周神经病变或其他感觉 障碍；局部皮肤疾病，如皮炎、坏疽、近期皮肤移植； 对材料过敏；严重下肢水肿；因肢体畸形或尺寸异常无法正确穿戴（证据等级2a级，推荐强度A级）。

药物预防

6.1 用药时机与疗程

❶ 时机：

推荐术前12 h停用抗凝药物，术后6～ 12 h重新应用，不推荐手术前后4 h内应用抗凝药物， 具体情况遵医嘱（证据等级1b级，推荐强度A级）。

❷ 疗程：

THA、TKA及HFS患者药物预防时间不少于 10～14 d，术后根据患者病情延长至28～35 d，具体 疗程应遵医嘱（证据等级1b级，推荐强度A级）。

6.2 注射规范

❶ 用药评估：

注射前，评估患者的出血风险，包括合并用药史及注射部位皮肤状况。对高龄、肾功能 不全或体重过轻（BMI＜18）患者需额外关注血肌酐清除率等指标，严格排除禁忌症（证据等级5b级，推荐强度B级）。

❷ 注射部位选择：

对于非妊娠期成年患者，应优先选择腹壁皮下注射。 定位以脐部为中心， 避开脐周半径2 cm区域，在周围5～10 cm的环形范围内轮换注射，并避开皮肤破损、硬结、瘀斑处（证 据等级5b级，推荐强度B级）。

❸ 操作规范：

嘱患者仰卧屈膝，操作者以左手拇指与食指相距5～6 cm捏起 皮肤形成皱褶，右手持注射器于皱褶最高点垂直进针，深度为针头的1/2～2/3，匀速推注（10 s内完成）， 无需回抽。 拔针后针头需停留10 s，一般无需按压； 若出现渗血或出血，应立即用干棉签垂直按压3～5 min （证据等级5b级， 推荐强度B级）。

❹ 注射后护理禁忌：

严禁对皮下注射部位进行热敷、理疗等处理（证据等级5b级，推荐强度B级）。

6.3 出血风险监测

❶ 临床征象监测：

用药期间需密切、动态监测患者有无出血征象，包括是否存在牙龈出血、鼻出血、 球结膜下出血、皮肤瘀斑、黑便或柏油样便等，重点观察是否出现活动性出血；对于使用口服抗凝药的患者，需关注术后呕吐情况（证据等级2b级，推荐强 度A级）。

❷ 实验室检查结果监测：

遵医嘱监测并关注血小板计数、凝血功能、粪便隐血试验及肾功能等指标，重点关注高龄、肝肾功能不全的患者（证据等 级2b级，推荐强度A级）。

健康宣教

7.1 健康宣教对象与核心原则

❶ 健康宣教对象：

以患者为核心，同时确保主要照顾者同步参与（证据等级5b级，推荐强度B级）。

❷ 健康宣教时机：

健康宣教应覆盖术前、术后及出院前全流程，确保健康宣教对象知晓VTE预防的必要性、具 体措施及需要立即报告的预警症状（证据等级3b级， 推荐强度A级）。

❸ 健康宣教方式：

采用个性化与多元化方式，应根据患者的年龄、文化程度及理解能力，综合采用口头讲解、图文材料、视频演示及互联网推送等多种形式，确保健康宣教的可接受性和效果（证据等级5b级，推荐强度B级）。

7.2 健康宣教核心内容

❶ 风险认知与基础预防：

采用共享决策模式，讲解VTE的危害、VTE风险与出血风险评估结果及相关高危因素，确保患者理解并主动落实针对性的预防策略。 建议其戒烟限酒，控制血糖、血压、血脂，进行包括饮食、体重管理在内的生活方式指导，以改善基础循环状态（证据等级3b级，推荐强度B级）。

❷ 康复训练指导：

术前应规范指导患者及照顾者掌握踝泵运动、股四头肌等长收缩及助行器等使用方法；术 后由医护人员与照顾者共同鼓励、督导患者早期下床、规范锻炼（证据等级2b级，推荐强度A级）

❹ 出院前健康宣教强化：

重点强调长期预防的重要性。提供出院指导，明确症状监测、降低风险措施、清晰求助途径及复诊计划等（证据等级2b级，推荐强度 A级）。

原文文献

[1]中华医学会骨科学分会护理学组,梅迎雪,韩梦月,等.骨科大手术患者静脉血栓栓塞症预防专家共识[J].中华护理杂志,2026,61(04):437-441.

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