桡动脉鞘怎么读经桡动脉通路外周介入治疗最新综述
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背景
经股动脉入路（TFA）是大多数外周血管介入术广泛使用的一线方法。自引入心脏介入和神经介入手术以来，经桡动脉入路（TRA）相对于TFA已显示出几项优势，如患者偏好、并发症发生率较低、可早期下床活动和住院时间较短。然而，由介入放射科医生进行的、报告这种方法用于外周血管介入治疗的安全性和有效性的研究相对较少。本综述旨在总结TRA在经皮内脏动脉栓塞术中的技术和临床应用以及并发症的管理。
桡动脉入路
第一，TRA需要使用长导管/导丝。没有专用的介入器械，容易受到呼吸运动的影响。诸如支架植入术或血管成形术等手术可能受到导管和鞘管最大直径的限制。根据Poiseuille规则（10），大于900μm的颗粒难以通过较长的导管微，会经常堵管。第二，由于使用左侧桡动脉，介入医生的操作位置改变会使手术效率降低。在获益和效率变得明确之前需要有一个学习曲线(8)。第三，TRA可能受到患者解剖结构的影响。例如，身材高大、主动脉迂曲或长臂可能影响TRA的使用。第四，TRA需要使用桡动脉鸡尾酒疗法，以预防血管痉挛和血栓。鸡尾酒给药期间，介入医生应关注与维拉帕米给药相关的低血压和心动过缓的可能性。
在大多数手术中，TRA 的技术和临床成功率与 TFA 相当：肝恶性肿瘤经动脉栓塞术 ( 7 , 8 , 11 , 13 )，肠系膜动脉手术 ( 4 )，前列腺动脉栓塞术 ( 20 )，或子宫肌瘤栓塞术（10）。最近，Nakhaei 等人。( 10) 比较了 TRA 子宫动脉栓塞术 (UAE) 与 TFA 方法的临床和技术结果。TFA 组有 91 名患者，TRA 组有 91 名患者，其中 1 人因血管痉挛而改用用 TFA（91 人中有 1 人；1%）。轻微入路部位并发症的发生率也较低（TFA 组为 6.6% [91 中的 6 例]，而 TRA 组为 5.5% [91 中的 5 例]）。
可根据介入医生的偏好和介入手术室的情况放置手臂。一个选择是将手臂置于75-90°，几乎与导管床垂直（图2A）。这可使得导管更容易进入血管。在我们的实践中，首选方法是将手臂放置在患者腹股沟位置，导管/导丝放置在无菌单上，这与传统TFA相似（图2B）。在手术过程中可能需要换股动脉通路，尤其是在患有主动脉疾病和迂曲、解剖变异或小口径桡动脉的患者中。
桡动脉通路
A.桡动脉直径（箭头）在超声图像上测量为 3.2 mm。在超声引导下，用 针穿刺桡动脉。B，C. 0.018 英寸的导线被推进到桡动脉。
表一桡动脉通路鞘管
| 设备 | 公司 |
|---|---|
| Prelude radial | Merit Medical Systems |
| Glidesheath, Glidesheath Slender | Terumo |
| Flexor Radial Introducer | Cook Medical |
| Rain, Avanti | Cordis |
远桡动脉通路
图4：远端桡动脉置鞘
导管选择
止血
"十字"的中心位于动脉穿刺部位（鞘管进入动脉的位置，距离皮肤穿刺部位近端约1–2 mm）。
桡动脉止血装置厂家
| Device | Company |
|---|---|
| PreludeSYNC, PreludeSYNC distal | Merit Medical Systems |
| TR band | Terumo |
| TRAcelet | Medtronic |
| RadiStop | Abbott Vascular |
临床应用
A.左肾动脉造影示右肾上极富血供肿瘤（箭头）。B.使用微导管选择肿瘤供血血管后，缓慢注入永久性栓塞剂（聚乙烯醇颗粒）直至血流停滞。C.微弹簧圈超选择性栓塞肿瘤供血血管（箭头）。D.栓塞后左肾动脉造影显示肿瘤血管完全阻断，肾实质灌注保留。
还报告了TRA用于UAE的局限性，与导管的长度有关。使用更长的微导管使得大于900 μm的颗粒难以通过，因为经常发生导管堵塞。UAE的推荐粒径为500–700m(43)，更大的粒径仅在子宫动脉大时使用。TRA用于盆腔介入的第二个潜在局限性是，如果女性非常高或长臂，即使125 cm的导管也可能无法通过桡动脉入路到达子宫动脉。
潜在的并发症和管理
经桡动脉通路进行的介入手术过程中潜在的通路部位并发症
| 桡动脉闭塞 |
|---|
| 桡动脉痉挛 |
| 持续术后疼痛 |
| 上肢力量丧失 |
| 血肿 |
| 桡动脉假性动脉瘤 |
| 动静脉瘘形成 |
| 桡动脉穿孔 |
| 鞘管拔除时桡动脉外翻 |
| 手部缺血 |
| 筋膜室综合征 |
TRA 最常见的并发症是桡动脉闭塞 (RAO)，发生在大约 1-10% 的患者中 ( 46 , 47 )。桡动脉内皮损伤、鞘管和导管插入后血流减少有助于血栓形成，并且是 RAO 的诱发因素 ( 45 , 46 )。此外，重复桡动脉插管可促进内膜增生和增加内膜中层厚度 ( 48 , 49 )，导致动脉壁负性重构并进一步诱发 RAO ( 50）。在大多数情况下，RAO 会在手术后立即发生，多达 50% 的患者会在 1-3 个月内出现自发性动脉再通 ( 51 , 52 )。大多数 RAO 患者无症状。这是由于手部的双重血液供应和丰富的侧支循环：桡动脉和尺动脉通过掌浅弓和掌深弓与手部相连，但有很多侧枝循环。虽然 RAO 是一种亚临床疾病，可以保守治疗，但在某些情况下，可能需要长期抗凝和球囊血管成形术等积极治疗 ( 53 , 54 , 55 , 56 )。在 Zankl 等人的研究中 (53），早期症状性RAO患者接受依诺肝素或磺达肝素治疗4周。1 个月后，87% 的患者出现桡动脉再通。
在不到 1% 的患者中，桡动脉假性动脉瘤是一种罕见的并发症 ( 16 )。桡动脉假性动脉瘤的已知危险因素包括使用糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂和体重指数升高。高龄老年患者的风险也可能增加。可从股动脉假性动脉瘤的危险因素推测桡动脉假性动脉瘤的危险因素，如使用大鞘、围手术期使用抗血小板药物、使用抗凝剂和高血压 ( 57 )。桡动脉假性动脉瘤没有标准的治疗方法。治疗选择包括经皮凝血酶注射、手术修复、超声引导加压、外部加压装置和密切监测自发消退 ( 58 ,59,60).
据报道，通过桡动脉通路接受冠脉介入治疗的患者中，有 1% 的患者出现医源性桡动脉穿孔 ( 61 , 62 )。穿孔引起的不受控制的出血可能导致筋膜室综合征威胁手臂并需要紧急筋膜切开术 ( 63 )。先前描述的桡动脉穿孔的危险因素包括女性、矮小、高血压、过度抗凝和暴力导丝操作 ( 63 , 64）。已经报道了多种管理桡动脉穿孔的方案，包括使用血压计袖带阻断肱动脉血流和逆转任何抗凝剂、插入长鞘管或导管、球囊填塞和覆膜支架置入 ( 64 , 65 , 66 , 67 , 68 ) , 69 )。
重复使用经桡入路
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