自从 1989 年经桡动脉入路冠状动脉介入治疗（TRI）首次报道后，TRI 凭借其创伤小、恢复快、成功率高、住院时间少等优点，在临床上广泛开展。但 TRI 相关并发症也逐渐被临床医师所认识。

桡动脉闭塞（RAO）是最常见的并发症之一，其发生率为 1%～10%。为了减少 RAO 的发生，2019 年在《JACC：Cardiovascular Intervention》杂志发布了《经桡动脉诊断性造影及介入的桡动脉闭塞预防最佳实践》国际共识。现梳理重点内容如下：

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桡动脉闭塞发生率

前期研究显示，经桡动脉入路介入术后 RAO 的发生率在 0.8%～33%，取决于评估桡动脉通畅性的时间和方法。

2016 年一篇荟萃分析表明：1996～2015 年 31345 例患者中，桡动脉闭塞（RAO）发生率在 1% 到 33%。早期（24 小时内）RAO 发生率为 7.7%。

RAO 可发生在术后即刻（血栓形成），也可发生在几天后（动脉夹层、血管壁损伤、血瘀，以及内皮功能障碍）。

整体来说，RAO 发生率随桡动脉穿刺后时间下降。在 PROPHET 研究中，术后即刻 RAO 发生率为 12%，在 28 天时减半至 7%。

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桡动脉闭塞的检查方法

很多患者出院前并不评估是否存在 RAO，即使评估桡动脉通畅情况，至少一半的术者也仅通过触诊来简单判断桡动脉是否闭塞。

需要注意的是，通过触诊判断 RAO 是不可靠的，掌弓动脉存在，可能会造成桡动脉没有闭塞的假象。

前期研究证实：临床上通常将桡动脉搏动消失描述为 RAO，但桡动脉脉搏是桡动脉通畅性评估中特异性较差的指标，前期研究发现 35% 的 RAO 患者中仍可触及桡动脉搏动。

不仅如此，桡动脉脉搏消失发生率为 4.4%，而血流消失发生率为 10.5%。说明桡动脉脉搏消失并不等于 RAO。

目前指南推荐指氧仪作为 RAO 首选检查方法，将指氧仪套在患者大拇指上，同时压住桡动脉和尺动脉，然后松开桡动脉，看血氧饱和度的变化。

超声是诊断 RAO 的金标准，通过超声诊断，RAO 的发生率从 5.6% 提高至 7.8%。

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桡动脉闭塞的检查时间

早期（＜ 24 小时）RAO 发生率会比较高。1 个月后大概 10%～65% RAO 患者的桡动脉会再通。

受损的内皮通过释放组织纤溶酶原激活物和尿激酶促进纤维蛋白溶解，引起 RAO 再通。所以 RAO 的发生率会随时间的延长而下降。

目前推荐分别在术后 24 小时或出院前进行 1 次早期评估，如果存在 RAO，1 个月后再进行晚期评估。

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桡动脉闭塞危险因素

危险因素包括可修正和不可修正的危险因素。

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预防桡动脉闭塞的关键策略

1）减小鞘管和导管的尺寸

数据表明鞘管直径增加，RAO 发生率也随之上升。

因此，应根据患者特点及手术操作要求选择尽量小尺寸的桡动脉鞘管。避免对特别细小的桡动脉进行穿刺和置入过大的血管鞘，超声指导是一个比较好的预防办法。

研究发现 6F 薄壁鞘（外径 2.45 mm）不亚于 5F 鞘（外径 2.28 mm），但无鞘操作没有发现特别优势。

2）术中充分抗凝

绝大部分经桡动脉介入采用普通肝素抗凝，但是肝素的剂量术者间差异很大。

荟萃分析发现用「高剂量」肝素的 RAO 发生率（≥ 5000 U 或 75 U/kg）较「低剂量」肝素（＜ 5000 U 或不超过 50 U/kg）明显降低（可降低 80%）。

但缺乏术后口服抗凝能否减少 RAO 的研究。

3）术后开放性止血

阻断桡动脉前向血流进行止血会导致血栓形成，是 RAO 的危险因素。「开放性」止血是指止血的同时保留桡动脉前向血流。

PROPHET 研究随机分组观察了 436 位患者，通过采用开放性止血，急性期 RAO 从 12% 降至 5%，晚期 RAO 从 7% 降至 1.8%。同时，RACOMAP 研究用平均动脉压指导充气囊压迫桡动脉止血，RAO 从 12% 降至 1.1%。

但是「开放性」止血比较麻烦，会导致护理人员工作量增加。

• 开放性止血步骤

① 拔出动脉鞘 2～3 cm。
② 压迫器置于接近穿刺点近端皮肤 2～3 mm，充气后拔出动脉鞘。

③ 略放气减压直至看到穿刺点少量出血。

④ 重新旋紧或充气加压到刚好能止血的程度。

⑤ 用反 Barbeau's 方法测试桡动脉是否开放。当压住尺动脉时，能看到指端动脉波形就证明桡动脉有前向血流。

4）预防性尺动脉压迫

压迫同侧尺动脉可增加桡动脉血流，同时尺动脉压迫更有利于指氧仪对桡动脉开放的监测。PROPHET II 研究发现，开放性止血联合尺动脉压迫可以将急性 RAO 发生率（24 小时）从 4.3% 降至 1.0%，30 天晚期 RAO 发生率从 3.0% 降至 0.9%。

5）减少桡动脉持续压迫时间和压力

除了保持桡动脉开放，缩短压迫时间在预防 RAO 上也很重要。目前认为缩短桡动脉压迫时间（≤ 120 分钟）能够降低 RAO 发生率。

压迫时间长会增加桡动脉闭塞（RAO）的风险，而压迫时间较短则会增加穿刺部位出血或血肿的风险。

一个小样本研究表明：用 TR-band 压迫止血 15 分钟后就减少压力，RAO 发生率可以从 14.5% 降至 2%。

• 最佳的压迫时间仍有争议

选择最佳的止血持续时间，需要考虑多种因素，包括患者特征、手术类型、止血方法等。

前期一项纳入 10 项 RCT 研究（共 4911 例患者）的荟萃分析，按照桡动脉压迫时间分为以下 4 组：< 90 分钟，90 分钟，2 小时，2～4 小时。

结果发现，压迫 2 小时组患者的压迫效果最佳且安全性最高，提示压迫 2 小时是比较理想的压迫时间。

虽然目前的指南建议将止血持续时间控制在 2 小时以内，但这一建议并没有得到充分的证据支持。在选择最佳止血持续时间时，需要考虑多种因素。

目前国外多使用 5F 甚至 4F 鞘管进行冠脉造影，而且国外 GSS 薄鞘应用已经非常广泛，而国内多数中心仍用 6F 普通鞘管进行冠脉造影。

所以指南建议的 2 h 压迫时间未必适用于我国。目前国内 6F 鞘管一般选择压迫 4～6 小时。

内容策划：yl

投稿：wangliya1@dxy.cn