背景介绍

子宫肌瘤（平滑肌瘤）是女性中最常见的盆腔肿瘤。在进入更年期前，超过70%的女性会发现患有纤维瘤；然而，大约25%的女性症状严重到需要寻求治疗。女性最常见的症状包括月经过多、痛经或占位效应症状。大约29%的妇科住院和40%至60%的子宫切除术是由子宫肌瘤引起的。子宫肌瘤栓塞术（UFE）由Ravina等人于1995年首次描述。自那时起， 子宫肌瘤栓塞术（UFE） 已被广泛研究，有多项随机对照试验将其与手术进行比较。这些试验反复显示患者满意度和生活质量（QOL）结果相当，这使得美国妇产科医师学会承认UFE是子宫切除术的一种安全有效的替代方案。

子宫肌瘤栓塞术（UFE）

子宫肌瘤栓塞术（UFE）当前适用的栓塞材料

子宫肌瘤是富血管性肿瘤，其增加了对肌瘤以及正常子宫肌层的血液供应，导致子宫动脉肥大。然而，实际供养肌瘤的是通过一个致密的血管网络，称为纤维瘤周围血管丛，该血管丛的直径比供应周围子宫肌层的血管更大，且锥形渐变更不明显。纤维瘤周围血管丛中的血管直径通常在500至1,000微米之间。所使用的栓塞微粒的尺寸应针对纤维瘤周围血管丛，而不是较小的子宫肌层正常小动脉；应避免使用更小的微粒，因为它们会导致子宫肌层梗死。有多种栓塞材料可用于UFE，其中许多已获得美国FDA批准用于治疗子宫肌瘤（表1）。

表1. （美国）目前可用于子宫肌瘤栓塞术的栓塞剂

PVA，聚乙烯醇；UFE，子宫肌瘤栓塞术。

非球形聚乙烯醇

最早进行的UFE研究使用了非球形聚乙烯醇（nPVA）。正如其名，nPVA在形状和尺寸上是不规则的。鉴于这些特性，微粒易于结块。在几分钟内，这些结块会分解并渗透到更深的较小血管中，导致更远端的栓塞，同时允许母动脉再通。由于这些独特的性质，如果介入医师不熟悉正确的nPVA栓塞技术，可能会发生不完全栓塞。通过在达到预期的栓塞终点几分钟后进行血管造影，可能会看到母动脉再通，表明可能需要进一步栓塞。此外，微粒的不规则形状不会导致动脉完全闭塞，而是会形成血栓和血小板聚集的支架，以类似于异物反应的方式导致闭塞。鉴于这些特性，nPVA的作用类似于更大一号的球形微粒；例如，355-500微米的nPVA在动脉中的功能相似（图1）。关于适用于UFE的nPVA尺寸已达成共识，通常推荐使用355-500微米。当与较低渗透压的造影剂混合成浆状时，nPVA在溶液中保持得更好。这有助于降低母导管闭塞的发生率。如果使用微导管，建议使用较大French尺寸（例如2.8 F）进行栓塞，以降低微导管闭塞的风险，因为这是与球形微粒相比nPVA的已知缺点之一。

图1. 一位40岁有月经过多和肿块症状病史女性的冠状位T2加权盆腔MRI（图A）显示多发性肌壁间子宫肌瘤，后续盆腔血管造影（图B）可见双侧子宫动脉肥大（如箭头所示）伴子宫血运丰富。

三丙烯酰基明胶微球

三丙烯酰基明胶微球（TAGMs；Embosphere，Merit Medical Systems, Inc.）于2000年5月获得FDA批准用于UFE。这些是严格校准的合成微球，具有亲水性，因此不会聚集，允许"更深"或更远端的栓塞。其作用机制是阻塞血管管腔，而不是nPVA所见的炎症反应。必须根据目标血管管腔（500-1,000微米的纤维瘤周围血管丛）仔细选择栓塞剂的尺寸。对于UFE，通常使用500-700微米，有时增加到700-900微米。Spies等人进行的一项比较TAGM和nPVA的随机对照研究表明，使用TAGM所需的栓塞剂体积显著更高，但术后疼痛严重程度、肌瘤梗死率、患者满意度或生活质量均无显著差异。

球形PVA

PVA也有球形形式（sPVA）。这曾被认为与校准微球（如TAGMs）更具可比性。在一项对六只绵羊子宫栓塞后动脉进行组织学分析的动物研究中，使用500-700微米TAGM或sPVA微球栓塞后，不同微球的特性存在组织学差异。研究发现TAGM能完全闭塞血管，同时保持球形和结构均一。而PVA微球则被发现是非均质的，并且更贴合血管的形状。此外，与相同尺寸的TAGM相比，sPVA栓塞的位置更远端。

有几项研究专门观察了sPVA用于子宫动脉栓塞的结果，并显示与其他栓塞剂相比性能较差。一项比较常规nPVA（400-600和300-500微米）与sPVA（500-700微米）的单机构回顾性分析发现，sPVA组的肌瘤体积减少显著较少；此外，sPVA在减轻临床症状方面效果较差。与TAGM相比，sPVA也表现不佳。两项分别比较500-700微米sPVA和500-700微米TAGM的前瞻性随机研究显示，sPVA组的临床反应差且肌瘤梗死率低得无法接受。这促使了一项更新的随机单机构研究，比较500-700微米TAGM与更大尺寸的sPVA（700-900和/或900-1,200微米），该研究发现生活质量结果或肌瘤缩小方面无显著差异。由于微粒形状不规则，nPVA的作用比预期的微球尺寸更大，因此建议使用较小尺寸（300-500微米 vs 500-700微米）进行栓塞。sPVA的功能比相似尺寸的其他微球要小；因此，必须使用更大的微球（700-900或900-1,200微米）进行栓塞。

Bead Block

Bead Block（波士顿科学公司）是一种由生物相容性水凝胶丙烯酰胺基PVA组成的校准微球。尽管它已获FDA批准用于UFE，但多项研究显示，在随访MRI上，其不完全栓塞的发生率较高。一项前瞻性研究使用了较大的微粒（700-900微米），结果显示与500-700微米TAGM效果相当。考虑到这些担忧，建议UFE使用较大尺寸（700-900微米）的Bead Block。

Embozene

Embozene（瓦里安医疗系统公司）于2005年进入美国市场，并于2014年获得FDA批准用于UFE。Embozene是一种生物相容性不可吸收水凝胶（聚甲基丙烯酸钠），表面涂有Polyzene-F聚合物。它与其它微球的不同之处在于可用的尺寸范围以及微球的严格校准（表1）。动物研究表明，这种微球在分布上具有高度可预测性，并且炎症反应水平较低。Smeets等人发表了他们使用Embozene进行UFE的经验，证明其效果与TAGM和明胶海绵相当。然而，应注意的是，在研究过程中，由于使用较小尺寸微粒出现了不完全梗死的病例，方案更改为使用更大尺寸的微粒。因此，关于合适的微粒尺寸无法得出结论，但作者指出，由于纤维瘤周围血管丛动脉的尺寸各异，这种统一的尺寸实际上可能对UFE不利。另一项研究发现Embozene安全有效，UFE后患者生活质量和肿瘤去血管化程度可接受。值得注意的是，如果发现卵巢侧支循环，微粒尺寸从500微米增加到700或900微米，没有报告过早绝经的病例。

HydroPearl 微球

HydroPearl（泰尔茂介入系统公司）是一种严格校准的聚乙二醇微球。基于与其他FDA批准的栓塞剂的相似性，它于2015年被FDA批准用于UFE。迄今为止，尚未有任何关于使用HydroPearl进行UFE的具体结果或与其他微粒比较的研究发表。

明胶海绵

明胶海绵是一种可生物降解的明胶海绵，在介入放射学中广泛用作止血剂，但未获FDA批准用于血管内使用。明胶海绵在子宫动脉栓塞中的首次使用是在1979年描述的，用于产后出血的情况。明胶海绵被认为是一种临时性止血剂，血管在数周至数月后会再通。组织学上，明胶海绵会引起坏死性动脉炎，导致局部水肿，随后诱发血栓形成。明胶海绵有多种制造商提供的粉末或片状形式。最近，Merit Medical Systems, Inc.也提供预切方块形式的明胶海绵（EmboCube）。明胶海绵浆是通过将切好的明胶海绵片与盐水和造影剂通过三通旋塞阀混合制成的。这些小颗粒尺寸不均匀，尽管据报道其范围约为500至1,000微米。这已被证明比其他微粒会导致更近端的栓塞。明胶海绵的吸引力在于其栓塞的临时性以及与其他颗粒物相比的经济优势。

支持明胶海绵用于UFE的大部分文献来自日本，因为许多其他栓塞微粒在早期并未商业化。关于明胶海绵在UFE中的研究结果好坏参半。2006年，日本的一个研究小组报告称，在96名接受明胶海绵UFE的女性中，1年症状控制率为96%，5年症状控制率为89.5%。该小组发表了大量关于使用日本可用的预切多孔明胶海绵（Gelpart）的结果，显示其影像学结果和生活质量与其他微球相当；有趣的是，他们发现与TAGM相比，栓塞后立即疼痛明显更多。

已发表了几项小型单中心研究，比较明胶海绵与其他栓塞剂的结果。一项小型（n=20）、双盲比较TAGM与明胶海绵栓塞治疗子宫肌瘤的研究发现，TAGM组栓塞后子宫体积减少显著更大。另一项小型（n=17）单中心前瞻性研究比较了单独使用明胶海绵或与Embospheres联合使用的栓塞患者，发现在12个月时结果无显著差异。现有数据无法就明胶海绵与其他栓塞剂在UFE中的疗效差异得出结论。

子宫肌瘤栓塞（UFE）研发中的新型制剂

尽管没有数据支持UFE需要可降解产品，但患者通常对永久性栓塞剂的概念感到担忧。

有两种新的临时性制剂即将问世。Ekobi微球（IMBiotechnologies Ltd.）是一种聚（乳酸-共-乙醇酸），在4到6个月内降解为二氧化碳和水。一个独特的优点是这些颗粒在超声下呈回声性。它们在美国和加拿大有售，尺寸范围从40到800微米。加拿大目前正在进行一项研究，检查其在UFE中的结果。

Gel-Bead（Teleflex 公司产品）源自猪皮，并在 4 至 12 周内降解。该产品在美国市场提供的尺寸范围为 100 至 1,000 µm。一项在美国进行的单中心研究（结果已公布但尚未正式发表）显示，其疗效与其他栓塞剂相当。

子宫肌瘤栓塞术（UFE）的技巧与要点

正如没有完美的UFE栓塞剂一样，也没有唯一正确的手术方法。 子宫肌瘤栓塞术（UFE） 的操作差异从开始到结束都可以看到。所描述的动脉入路方法包括单侧股动脉、双侧股动脉和桡动脉。术者们对手术结束时是使用闭合装置还是手动压迫也存在争议。

手术入路

盆腔血管造影应从大约肾动脉水平进行。这能使盆腔血管显影，提供子宫动脉的路径图，并且还能显示是否存在供应肌瘤的肥大卵巢动脉。如果看到肥大的卵巢动脉，我们按标准方式进行UFE；然而，如果患者临床改善不充分，我们会准备让患者回来再次手术以栓塞卵巢动脉。Hu等人进行的一项研究表明，与标准UFE相比，卵巢动脉栓塞并不会增加绝经发生率或症状严重程度。如果需要，不应犹豫栓塞卵巢动脉。

在用选定的基导管（Roberts子宫导管、Cobra导管等）选择子宫动脉后，我们再用微导管（推荐使用高流量或2.8 F微导管进行栓塞）进一步超选子宫动脉。这有几个好处。首先，它有助于减少子宫动脉痉挛，这是已知会发生并可能导致不完全栓塞的情况。其次，如果在微导管内仍含有栓塞剂时达到终点，可以将其撤回并在后台冲洗，将母导管留在子宫动脉内用于完成血管造影和动脉内利多卡因的注射。在栓塞前，微导管应推进至超过子宫动脉水平段的任何宫颈-阴道分支。为了帮助预防血管痉挛，我们在栓塞前通过微导管向子宫动脉内注射200微克硝酸甘油。随后使用选定的栓塞剂进行栓塞，注意通过准直器、软锥和将透视脉冲速率降至3帧/秒来减少对患者的辐射，直到接近栓塞结束。无论使用何种栓塞剂，栓塞应进行直至母子宫动脉接近停滞，定义为停滞五个心动周期。如前所述，如果使用nPVA，应在栓塞完成后约5分钟进行完成血管造影。

疼痛管理

疼痛管理是UFE后的一个关键问题。虽然管理疼痛的方法有很多，但重要的重点是制定一个对介入医师和患者都有效的计划。许多进行门诊UFE的地方强烈推荐使用腹下神经阻滞。除了中度镇静（芬太尼和咪达唑仑）外，我们在栓塞前立即给手术台上的患者注射30毫克酮咯酸。最近的研究表明，栓塞后动脉内注射利多卡因可以减少患者疼痛和阿片类药物的使用。栓塞前动脉内使用利多卡因会导致显著的血管痉挛和高比例的不完全栓塞。我们采用了这种技术，在栓塞后通过基导管向子宫动脉内注射10毫升1%无防腐剂利多卡因，超过15秒。我们的经验与Noel-Lamy等人的研究结果一致，该研究显示术后疼痛减轻。我们的患者入院过夜观察，使用患者自控镇痛泵，并每6小时定时注射30毫克酮咯酸和25毫克静脉注射苯海拉明。第二天早上，患者转为口服止痛药并出院回家。围手术期给予抗生素（头孢唑林）。除非患者体内有宫内节育器，否则出院时不带预防性抗生素。

结语

全面回顾了当前美国用于子宫肌瘤栓塞术（UFE）的多种栓塞材料，包括非球形PVA（nPVA）、三丙烯明胶微球（TAGM）、球形PVA（sPVA）、Embozene、Bead Block、HydroPearl和Gelfoam等，分析其形态特征、作用机制、推荐粒径、临床研究结果及优劣对比，并指出目前尚无“最佳”材料，应根据瘤体血供特点与医生经验灵活选择；总结UFE术中的关键操作技巧与疼痛管理方法，强调术前评估、术中血管选择、合理使用导管及术后镇痛方案对疗效具有重要影响，为介入医生提供了系统实用的实践指南。

参考文献：Graeger S, Narayan SM, Meyer C, Linz D, Rillig A, Zylla MM, Ebrahimi R, Duru F, Perrotta L, Neven K, Heeger CH, Ruwald MH, Futyma P, Mulder BA, Mirzayeva G, Kiuchi MG, Martinek M, Pürerfellner H, Boveda S, Yin Y, Yang G, Liu H, Chen M, Schmidt B, Chun JKR, Qin M, Hou X, Liu X, Zhong J, Chen S. Peri-procedure and Mid-Long Term Effects of Pulsed Field Ablation vs. Thermal Ablation (Cryo- or Radiofrequency) on Autonomic Nervous System Function in Atrial Fibrillation: A Systematic and Quantitative Pooled-Analysis with Potential Implications for Patient Selection (The PULSE-COLD-HEAT-ANS Collaboration). Europace. 2025 Sep 29:euaf242. DOI: 10.1093/europace/euaf242. Epub ahead of print. PMID: 41020496.

内容来源：NVVIMed

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介入小崔哥

崔伟医学博士

广东省人民医院 微创介入科

• 擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）

• 微信公众号“介入小崔哥”创立人

• 火爆全网的“肿瘤思维导图”主编

• 荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号

• 广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员

• 岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事

• 广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会 委员

• 《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委

• 主持国家自然科学基金青年项目一项

• 荣获广东省医学科技进步二等奖一项

• 曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告

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