无创通气（NIV）可在无需气管插管的情况下应用气道正压。无创通气的主要优点是提供呼吸支持，同时避免与有创机械通气、镇静和麻痹相关的不利影响。面罩是提供 NIV 的最常用接口。 在急症救治环境中，这种技术最初是用于治疗因慢性阻塞性肺病加重而出现急性高碳酸血症呼吸衰竭的患者。从 20 世纪 90 年代末开始，NIV 已被应用于不同临床环境中的病人管理。
无创机械通气治疗呼吸衰竭
睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识(草案)
无创通气的人机连接装置及上机流程（附合集）
家庭无创正压通气临床应用技术专家共识
急性低氧性呼吸衰竭的无创通气及高流量氧疗应用
无创通气连接方式
重症监护病房无创通气与高流量氧疗，如何选择
有创和无创机械通气的区别要点（一图读懂）
如何选择无创呼吸机面罩？
在急诊环境中，面罩式 NIV 通常通过口鼻或全脸界面进行，疗效相似。面罩的设计旨在形成气密性密封，并配有可调节的带子和缓冲装置，以提高患者的舒适度，并改善长时间使用时的依从性（图 1）。
图 1 重症监护病房使用面罩 NIV 的主要适应症、所需设备、建议设置和监测工具汇总。COPD 慢性阻塞性肺病；CPAP 持续气道正压；HFNO 高流量鼻氧；NIV 无创通气；PEEP 呼气末正压
虽然面罩 NIV 通常是通过双管回路提供的，该回路通过一个 Y 型部件与气体压缩或涡轮呼吸机相连，但使用有意泄漏的单肢回路也能达到类似的效果。除了使用涡轮驱动呼吸机提供低 FiO2 外，还需要进行气体调节。就临床效果而言，热湿交换器和加热式加湿器具有相似的功效。不过，加热式加湿器在加热和加湿吸入气体方面更为有效，尤其是在存在严重漏气的情况下，而且还能通过提高二氧化碳清除率和最大限度地减少呼吸功来提供生理优势。
呼吸机通常设置为压力支持模式，呼气末正压 (PEEP) 为 5 cmH2O 至 8 cmH2O 或更高（例如肥胖患者）。对于患有阻塞性疾病的患者，应调节 PEEP 水平以促进有效触发。压力支持应在充分辅助的需要和过度辅助的风险之间取得平衡，过度辅助的风险包括阻塞性患者的过度充气恶化和低氧血症患者的大潮气量导致肺损伤恶化。一种方法是设置最小压力支持，以获得每公斤理想体重 6-8ml的潮气量和临床可接受的呼吸频率。设置吸气触发（2 升/分钟）和呼气触发（吸气峰值衰竭的 20-50%）是为了优化患者与呼吸机之间的相互作用。上升时间也需要进行调整，以最大限度地提高患者的舒适度，对于患有阻塞性疾病的患者，上升时间通常需要缩短，但绝不是最小值。现代呼吸机配备了 NIV 专用软件，可预见泄漏补偿算法和时间调节循环标准（1-1.2 秒），即使在出现明显泄漏的情况下也能实现呼气循环。
在急性高碳酸血症呼吸衰竭（PaCO2>45 mmHg，pH<7.35）时，压力支持可减轻呼吸肌的负荷，增加分钟通气量并降低呼吸频率，从而限制动态过度充气。低水平的 PEEP（5 cmH2O）可抵消内源性 PEEP，并将产生吸气流量所需的等长运动负荷降至最低。在临床上，面罩式 NIV 可以迅速逆转高碳酸血症和酸中毒，从而减少插管的需要，改善短期和长期临床疗效。在严格的临床监测下，对于因慢性阻塞性肺病加重而继发高碳酸血症引起意识改变的患者，也应考虑试用 NIV。但这种做法不适用于哮喘急性加重的患者。
对于心源性肺水肿导致的呼吸衰竭患者，面罩式 NIV 可增加肺容量，减少肺分流、呼吸频率、吸气用力和右心室前负荷，有利于心肌收缩并减少左心室后负荷。对于心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭患者，面罩式 NIV 和持续气道正压（CPAP）均被证明是有效的治疗方法，可降低治疗失败的风险并改善临床预后。
对于新发急性低氧血症呼吸衰竭和/或急性呼吸窘迫综合征患者（包括免疫力低下者），面罩 NIV 的作用还存在争议。面罩 NIV 可以改善氧合，但并不能降低最严重低氧血症患者（PaO2/FiO2<200 mmHg）的气管插管率，甚至会增加死亡率。尽管避免气管插管的患者显示出良好的临床效果，但治疗失败率很高（30%-60%），而且接受 NIV 后需要插管的患者的死亡风险也会增加，这可能是因为发生了自伤性肺损伤。因此，最新的指南建议可以考虑试用面罩 NIV，但需要进行仔细的临床监测，以避免延误气管插管和保护性通气。对于这些患者，高流量鼻氧和头盔 NIV 等其他技术是很有前途的替代方法。尽管在新发急性低氧血症呼吸衰竭期间使用面罩式 NIV 的证据存在争议，但与标准氧气相比，面罩式 CPAP 已被证明可降低 2019 年冠状病毒疾病（COVID-19）所致急性呼吸衰竭患者的插管风险或死亡率（综合结果）。
面罩式 NIV 是治疗心胸和腹部手术后急性呼吸衰竭患者的有效方法。它能减少肺不张，从而减少细菌生长和减轻细菌转移，最终限制术后肺炎的发展，降低气管插管率。
在拔管后和拔管失败高风险患者（即 65 岁以上和患有慢性心脏或肺部疾病的患者）中，无论是否结合高流量鼻氧，抢先使用面罩 NIV 都能降低再次插管率，并改善临床效果，尤其是对肥胖患者而言。有关在重症监护病房拔管后出现呼吸衰竭的患者使用面罩 NIV 的证据很少：一项经典研究表明，这种干预措施可能会因延迟插管而造成伤害，但最近的数据似乎对这一假设提出了质疑。
在 NIV 期间进行监测的主要目的是评估对治疗的反应、调整呼吸机设置，最重要的是确定哪些患者可能会从过渡到有创通气中获益。由于延迟气管插管存在风险，因此在急性低氧血症呼吸衰竭时使用 NIV 尤为重要。虽然没有正式的标准来证明是否需要进行有创通气，但氧合状况没有改善、呼吸困难加重和呼吸频率持续偏高都是治疗失败的征兆。值得注意的是，呼吸频率作为一个单独的参数是吸气舒适度和呼吸窘迫的不可靠标志，临床医生还应考虑其他参数。研究发现，HACOR 评分（包括心率、酸中毒、意识、氧饱和度和呼吸频率）可预测 NIV 启动后早期（1-6 小时）的治疗失败。当 PaO2/FiO2<200 的患者接受面罩 NIV 时，呼出潮气量超过 9.5 mL/kg（预测体重）表示吸气努力过大，从而增加了自伤肺部的风险，这与治疗失败密切相关，应立即进行气管插管。因此，在开始使用 NIV 后的早期，通过食道测压法测量到的持续高吸气努力（>10-15 cm H2O）表明 NIV 治疗失败的风险很高。由于食道测压法并非对所有患者都可行，目前正在进行研究，以确定吸气努力评估的无创替代方法。在没有渗漏的情况下，P0.1 过高（>3-4 cmH2O）表明存在强烈的呼吸驱动和呼吸窘迫。
通过面罩提供 NIV 的主要限制因素是由于患者面部和所戴面罩之间的密封性不足而导致的严重漏气。这种漏气会导致患者与呼吸机不同步，增加治疗失败的风险，并影响无创正压的有效输送。确保面罩与患者面部的最佳贴合，同时进行严密的泄漏监测，是成功应用 NIV 的基石。
皮肤破损，尤其是鼻梁部位的皮肤破损，是一种常见的并发症，在使用面罩进行 NIV 的患者中，有高达 20% 的患者会受到影响。长时间使用面罩进行 NIV 可能会妨碍患者获得充足的营养，因为口服喂食有误吸的风险，而插入鼻胃管可能会造成或加剧皮肤与面罩之间的渗漏。胃胀气和分泌物清除障碍也是使用无创通气的重要限制。这些挑战通常会导致治疗频繁中断，在长时间使用无创通气时尤其麻烦，从而限制了无创通气在这种情况下的应用。
提高舒适度和耐受性的一种方法是在同一患者中交替使用口鼻面罩和全脸面罩。此外，还考虑使用轻度镇静剂，如右美托咪定或阿片类药物，这在减轻治疗相关挑战方面显示出潜在的益处。
面罩的最后一个限制是无法使用高水平的 PEEP，这可能有利于限制自伤肺部的风险，并发挥该技术在急性低氧血症呼吸衰竭中的所有潜在优势。其他接口或策略也可实现这一目标。
对于急需插管的患者，包括即将面临心脏或呼吸骤停的患者，或气道阻塞、分泌物清除能力不足的患者，一定不能使用无创通气，而面部畸形会妨碍面罩的正常佩戴也需要慎重考虑。
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