Daragh Clifford, MVB, BluePearl Pet Hospital, Spring, Texas

Christian Latimer, DVM, CCRP, DACVS-SA, BluePearl Pet Hospital, Spring, Texas

宠医客编译，仅供小动物临床医生学习

导致机体组织结构连续性中断的损伤（即创伤），是急诊常见的就诊原因之一。某些创口愈合方法（如延迟一期缝合、二期缝合、二期愈合）要求将创口初始处理为开放性伤口（即皮下组织暴露一段时间），这类方法通常用于污染性和/或感染性伤口、可能存在坏死组织的伤口、一期缝合会产生过大张力的伤口，以及麻醉风险较高患者的伤口。

创口类型

创口愈合阶段

虽然创口的致病原因多种多样，但创口愈合的基本规律具有普遍性。伤口愈合过程通常分为炎症期、增生期和成熟/重塑期三个阶段。伤口愈合阶段存在重叠，且几乎所有伤口均包含各阶段特征。

炎症期（第0—4天）

创伤发生后立即启动炎症级联反应。由于血管扩张和通透性增加，创口区域通常出现疼痛、温热、红肿等典型炎症体征。随着白细胞向创口迁移，清创过程随之开始。巨噬细胞通过吞噬坏死组织、病原微生物及凋亡细胞，清除创口内的异物，为后续愈合阶段奠定基础。

增生期（第4—12天）

增生期的作用是以健康的肉芽床覆盖创口，并重建损伤前的组织结构。该阶段主要由成纤维细胞、内皮细胞和上皮细胞主导；其特征大体表现为在创面表面形成粉红色、富含血管的肉芽组织。显微镜下的特征包括成纤维细胞、巨噬细胞、胶原蛋白以及致密的毛细血管网。

【湿度的重要性与注意事项】

在炎症期和早期增生期，保持适当的创口湿润度能够促进受损组织的自溶清创，帮助白细胞迁移，利于局部细胞因子和生长因子的保存，使全身抗生素能够与创面充分接触，促进上皮化，减少瘢痕形成，并减轻瘙痒与疼痛。但创口湿度的程度是一个重要考量因素。过度湿润的创口可能增加毛囊炎的发生风险，导致健康创缘的浸渍软化，并促进细菌定植，进而引发临床感染。通过充分清创、合理选择敷料，根据个体创口渗出情况制定换药频率，可有效避免创口环境过度湿润。

成熟/重塑期（约持续12—18个月）

成熟期是创口愈合中历时最长的阶段，其主要功能是恢复组织的完整性与功能。在这一阶段，胶原纤维由 Ⅲ 型逐步向 Ⅰ 型转化，使组织获得更高的强度与稳定性。

本文重点探讨炎症期开放性创口的初期及持续性管理措施（见图1）。

图1 手术清创后，后肢远端创口在炎症期与增生期的愈合过程示意图，PRE-OP术前，POST-OP术后

抗菌药物管理

抗菌药物应当审慎、合理使用。对于轻度污染的创口，通过充分冲洗清创，无需使用全身性抗生素——研究显示，冲洗可显著降低急性创口中的细菌载量。在愈合早期，常优先选择广谱外用抗生素（如新霉素/多粘菌素/杆菌肽）及常用抗菌剂（如氯己定、聚维酮碘），以减少污染、预防感染发生。

若创口已出现明确感染，应在使用广谱全身抗生素前进行细菌培养。理想的取样时间为初次清创后且抗生素使用前。组织标本的检测价值通常优于浅表拭子采样，可通过穿刺活检或用手术刀对深部、中央组织进行锐性切除的方式获取。细胞学检查有助于明确细菌感染、排除其他潜在病因，同时可评估是否存在真菌孢子。当健康的肉芽组织完全覆盖创面时，创口感染风险显著降低，通常可停止全身用抗生素治疗。

【物种差异】

不同物种间的创口愈合特征存在显著差异。研究显示，缝合术后第7天，猫创口的抗张力强度不足犬创口的一半。在炎症期和早期增生期，犬创口的收缩速率和皮肤灌注均较猫更为显著。

炎症期开放性创口的初步稳定与处理流程的分步骤讲解

所需器械与材料

• 无菌润滑剂

• 手术剪

• 0.1%聚维酮碘溶液或0.05%氯己定溶液

• 无菌纱布

• 乳酸林格氏液、生理盐水或自来水（约1升）

• 液体袋（1升）

• 皮下注射针头（16—22号）

• 静脉输液管

• 加压输液套

• 手术刀片（10号）

• 拇指镊

敷料

• 第一层敷料（如：黏附性、非黏附性、吸收性、亲水/保湿性、生物活性敷料）

• 卷棉、石膏衬垫、纱布垫或卷状纱布

• 贴合性纱布

• 第三层敷料（如：弹性或自粘型绷带胶带及棉垫、弹性布胶带）

系带式包扎（tie-over bandage）

• 2-0 聚二氧杂环己酮缝（PDS）线

• 持针器

• 缝线剪

• 腹腔纱布垫

• 脐带胶带

步骤1：稳定患病动物

应首先对患病动物进行全面的体格检查，评估其心血管、呼吸及血液系统状态是否稳定。根据检查结果，可通过建立静脉通路、给予镇痛药物、实施液体复苏、氧疗及/或镇静药物等方式进行稳定处理，并在必要时进行进一步检查（如血液学检测、X线或超声检查）。

作者经验

在充分实施化学镇静与镇痛处理后，需按照有序、系统的原则对主要创口进行后续操作。

步骤2：防止创口再污染并修剪创口周围毛发

首先在创口表面涂覆一层薄薄的无菌润滑剂，其作用为保护创面组织，便于修剪时毛发聚集，避免碎毛落入创口。随后修剪创口周围毛发。接下来，使用无菌纱布蘸取无刺激性抗菌溶液（如0.1%聚维酮碘或0.05%氯己定溶液）轻柔擦拭创口，去除表面污染物。

作者经验

无刺激性抗菌剂的理想作用时间尚无定论，通常与创口的性质及污染程度相关。研究提示，0.1%聚维酮碘溶液在作用约15秒后、0.05%葡萄糖酸氯己定溶液在作用约1分钟后，即可发挥一定杀菌效果。若市售抗菌制剂浓度较高，需根据需要稀释以达到推荐浓度。避免使用浓缩型碘伏或氯己定洗剂。

步骤3：去除异物与污染物

采用压力冲洗法人工清除创口表面明显异物，冲洗液可选用无菌生理盐水、乳酸林格氏液或自来水。操作时，将1L液体袋通过常规静脉输液管连接至16—22号针头，再将液体袋放入加压输液套中；向加压输液套充气并维持压力在 300mmHg，最后通过定向操控针头对创口进行冲洗。

作者经验

既往研究报道，清创的最佳冲洗压力为7—8 psi（约360~420 mmHg）。若冲洗压力过高，可能会将污染物推入组织深层，同时损伤健康细胞；若冲洗压力不足，则难以有效清除污染物。临床中一些常见操作（如使用穿孔的无菌盐水瓶冲洗）的清创有效性值得评估。

步骤4：清除坏死和失活组织

需去除创面内明显的坏死组织，防止其阻碍肉芽组织形成。

作者经验

组织清创术可通过多种方法实施，大致分为非选择性清创与选择性清创两类（见表）。

临床实践中，创口治疗通常采用不止一种清创方式（例如：先行手术清创，后续应用可促进自溶的选择性敷料）。组织活力评估可采用以下方法：用22号针头轻轻刺入待评估组织表面，若有新鲜血液渗出，提示该组织具有活性。

组织清创方法

步骤5：选择第一层敷料

根据创口所处的愈合阶段，选择功能合适的接触层或敷料。

作者经验

敷料可发挥促进创口愈合、提供抗菌保护及辅助自溶性清创的作用。第一层敷料直接接触暴露的创面表面，能吸收并留存创面渗出液，而维持创面适宜湿润度是保障愈合进程的关键环节。

炎症期敷料示例

粘性敷料（如湿贴干揭、干贴干揭）是一种非选择性清创敷料，曾被视为炎症期创口的标准敷料，但因使用过程中易损伤健康组织，目前临床应用已极少。非粘性敷料（如非粘性纱布垫）通常用于有轻度至中度渗出物的健康创面。此类敷料的多孔塑料膜可允许渗出液渗透，减少敷料与创面及周围组织的黏附；但由于缺乏保湿功能，可能导致创面组织脱水，进而延缓愈合进程。

吸收性敷料（如聚氨酯泡沫、藻酸盐）能有效吸收和留存渗出物，促进中度至高度渗出物创口的自溶性清创，同时维持创面湿润环境。

亲水性/保湿性敷料（如含水凝胶）可吸收过量渗出物，同时维持创面适度湿润，尤其适用于渗出量少的创口，促进上皮化进程。

生物活性敷料（如麦卢卡蜂蜜）含过饱和糖溶液，具抗菌作用，可减少水肿，促进巨噬细胞迁移、血管生成和上皮形成。该类敷料最适合在炎症早期使用，直至创面形成健康肉芽组织床。

步骤6：应用第一层敷料

将第一层敷料直接覆盖于创面表面，并根据创面轮廓形态小心贴合。

作者经验

若保湿性敷料覆盖范围超出创缘，累及周围健康组织，可能增加创面周围皮肤湿润浸渍的风险，进而导致健康组织受损。

步骤7：采用系带式包扎（可选择）

首先在创面边缘周围2~3cm 处，用2-0单股缝线进行松散的间断环形缝合，每针均保留直径1~2 cm的缝线环（便于后续固定）。随后在创面床表面放置所需敷料，再将折叠后的脐带胶带在相对的缝线环之间呈 “之” 字形来回穿插，以此固定敷料，防止其过早滑脱。

作者经验

系带式包扎的重要性体现在，当传统绷带无法用于或固定某些创口时，它能为伤口提供有效固定

步骤8：应用第二层敷料（若未采用系带式包扎）

取卷状纱布或卷棉进行均匀包扎，每圈包扎时重叠约50%，确保包扎整齐且能为创面提供稳定支撑。尽管棉质纱布质地松软、强度较低，包扎后更易松脱而非对创面造成压迫，但操作时仍需注意避免缠绕过紧。在第一层敷料上方加覆一至两层贴合纱布，每圈同样保持50%的重叠。为维持适当的环周压力，可将包扎带的一半长度（如由创面内侧向外侧方向）以轻度张力缠绕，而另一半（从外侧向内侧方向）无张力覆盖，以实现压力均匀分布。

作者经验

第二层敷料通常使用卷棉、石膏衬垫、纱布垫或卷状纱布构成，是整个敷料系统中吸收与防护的主要层。创面敷料的厚度会随愈合周期发生变化——随着时间推移，敷料会逐渐变薄、柔韧性增强、吸液能力减弱。

步骤9：应用第三层敷料

沿第一、二层包扎的方向，在创口外覆盖第三层敷料。临床常用材料包括弹性自粘绷带、棉质弹性胶带等。

作者经验

第三层通常具备自粘性，其核心作用是黏合并固定下方的各层敷料。使用弹性材质的第三层敷料时必须谨慎操作，因为无意中过度收紧可能导致血管或淋巴循环受阻，该风险在远端肢体创口包扎中尤为突出。

对于肢体创口，若条件允许，应保留中央趾/指甲端暴露，便于观察创口远端是否出现肿胀。宠主可通过观察趾/指间分离度，初步判断远端肢体是否存在肿胀，或包扎是否过紧。

敷料更换频率的选择

敷料更换频率需根据创口渗出量灵活调整。应在敷料变干、开始黏附前更换，以防“湿贴干揭”无选择性地剥离正在愈合的健康细胞。对于渗出量较多的创口，应在敷料被渗液完全浸透前更换。

在炎症早期，由于渗出明显，可根据渗出程度和第一层敷料的吸液能力，每日或每隔数小时更换一次。当创口进入增生期并形成健康肉芽组织后，换药间隔可适当延长（约每3~5天一次）。当出现滑脱、破损、肿胀、刺激或异味等情况时，应当及时并更频繁地更换绷带。若发现渗液透出敷料（即“击穿”现象），可考虑增加第二层敷料厚度、更换吸液能力更强的第一层敷料，或缩短更换间隔。若渗液穿透所有敷料层向外渗漏，会显著增加细菌移位至创面的风险，进而可能诱发继发感染。

原文作者致谢

Treasa Keating, MVB; Tony McEntee, MVB; Maren Goos, DVM; Adam Ogilvie, DVM, DVSc, DACVS-S; and Meagan Walker, DVM, provided photos for this article.

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