子敬利用春节假期，对《大圃流ESD手术技巧》进行了认真学习，找到了多年来积累困惑的答案。

 一、子敬做肠镜操作为什么幅度大，给人感觉象跳“交谊舞”，象“打拳”？

1、左手不是握紧内镜，而是像把镜子放在手掌，用拇指和无名指夹着上下钮，无名指要一直接触上下、左右钮；单用左手操作上下、左右钮，拇指指肚调节上下钮，指尖调节左右钮；中指和无名指旋转左右钮或固定角度钮。 

2、要充分运用好小旋钮R/L转动镜头端的功能，不能仅以转动镜轴取代小旋钮R/L的功能，比如想看右侧时将左右钮朝向右侧，而不是用向上的角度和右旋镜身朝向右侧。高手很灵活旋转内镜和左右钮调节镜角观察上下左右，而不是仅靠内镜轴的旋转。在观察胃腔时，保持内镜轴不变的情况下通过调镜角在胃腔进行上下左右螺旋式观察是一个很好的练习方法。学会一边用无名指固定上下、左右钮，一边用拇指追加镜角。 

二、内镜下治疗怎样能做到更稳、更精准？

1、内镜的进出，旋转，钳子的进出，上下、左右钮的操作需要两只手同时完成！要养成把食指放在吸引钮、中指放在注气钮上的习惯。

2、右手把持内镜，左手进出钳子，在操作钳子或注射针时使用频率相当高。

3、左手旋镜，右手进出钳子，这是让右手离开内镜的唯一操作，重要时右手离开内镜时不能让画面有丝毫移动。 

4、左手调整角度钮，右手把持内镜及进出钳子。这是大圃流内镜操作的最终形式。右手用无名指和小指把持内镜，拇指、食指和中指进行器械的伸出和收回。 

5、大圃流严禁用右手操作左右钮、严禁助手帮助进出钳子、严禁助手帮着扶镜子，需要完全禁止。在日常操作中练习ESD需要的操作方法无疑是ESD成功的捷径。 

6、当拇指松开瞬间去冻结或解冻图像时，请灵活使用中指和无名指来固定镜角保持图像不动，然后再用拇指调节镜角。

7、拇指在上下钮和焦距棒之间移动时，必须用中指和无名指固定镜角，左右镜角的微调也是必要的。

8、通过调整管腔内气体、控制内镜的矛盾运动、应用钳子暴露视野等技巧对病变的距离进行随意控制，才能进行精准的治疗。

三、为什么行粘膜下注射，会遇到要么过深，隆不起，要么过浅，打穿了漏水？

1、一般使用23G，4mm长的注射针，在注射液进入粘膜下层前扎入一半深度，形成一定的空间后再将整个针全部扎入。

2、注射到正确的层：一般在穿刺后要一边稍微拔注射针，确保粘膜隆起下进行注射。当一般注射法不能很好地注射到粘膜下层时，要一边注射一边穿刺，这样有可能注入恰当的粘膜下层。 

3、注射液并不是从穿刺的部位流出，而是从针尖流出，所以要有意识地在选择穿刺点在想要隆起的近端，要切的部位打出最高的隆起。在形成隆起的根部再进一步追加局部注射会很好地刺入粘膜下层，切开时机一定是局部注射液在粘膜下层保持最多的时候。要在一次能切开的范围内做宽高匹配的注射，避免注射过多，以免切开时隆起塌下来。 

4、注射针扎入的方法：1）用左手扎入注射针：2）轻轻地抵近内镜扎入注射针：3）单纯靠出针穿刺。要用心“静静”地刺入，不要用力刺入，以免造成视野不清。

5、注意事项：1）在吸气减低粘膜张力的状态下控制针尖，打出设计的隆起，调节腔内气量，在注射过程中要充分吸气；2）注射液进入粘膜下层后，要控制针尖移向管腔中心，给粘膜下层一个空间使隆起得更充分；3）从远端开始局部注射，不要把自己打起的隆起压扁了。 

四、如何取得与病变间最佳距离？

1、先试试吸气，使内镜接近病变；2、试着稍微变换一下体位调整管腔的空间；3、更换内镜。4、使用带牵引线的钛夹牵引。

   五、如何与呼吸很好地配合形成良好的视野？

1、要了解自己常用内镜的钳道方向，伸出钳子时不要破坏视野。

2、反转操作使内间与肠管壁的轴平行，通过内镜压到粘膜稳定内镜。

3、观察呼吸运动：一般吸气：呼气时间=2:1。在吸气和静止时操作时间稍多一点，要预测病变由远离到接近的位置，将内镜放在这个位置等待，当病变按近后瞄准病变踩脚踏板。

4、当无法配合呼吸节奏时可用刀尖顶住粘膜。

5、右手操作内镜迎合呼吸运动。

6、用右手以外的部位固定内镜，可以利用检查台、术者腹部项住体外内镜产生摩擦阻止内镜移位，保持视野。 

六、内镜下治疗时遇到创面出血如何快速止血？

1、没有必要把血全部清洗掉，看到出血点及血流的起点就可以了，使用镜头的注水注气功能，用最快，最量少的水量判断出血点，用钳子直接止血是最佳的。2、出血量多时，要立即更换注射器或水泵冲洗的方法。

七、高频电如何设定？

1、食管、结肠切开：EndoutI效果3，切割持续时间2，切割时间间隔2。凝固：Swift迅速凝固，效果3 45W。

2、胃切开：EndoutI效果2，切割持续时间2，切割时间间隔2。凝固：Swift迅速凝固，效果3 45W。

八、高频电切与电凝的选择：粘膜切开选切开；止血选电凝；粘膜下层剥离、修整缘均视脂肪和血管的多少选电凝或切开。

九、大圃流标记技巧（略）：

十、大圃流切开技巧（略）：

十一、大圃钻进粘膜下层技巧（略）：

十二、大圃流高效的剥离技巧（略）：

十三、动物模型的制作技巧（略）：

子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2019-01-14至2019-02-17日理整，因自己单位仍未开展ESD手术，对标记、剥离等ESD技术部分理解仍欠透彻，故未整理成学习笔记。子敬觉得书本提到的基本功都好重要，大圃流用尽了两只手的功能和作用，想尽一切办法自己控制内镜及附件，我们可以从每天的取活检等内镜诊疗开始严格要求练习。此书无论是对有无条件开展ESD术的内镜新手，还是已经开展ESD的内镜高手都有较大的学习和参考价值。感谢大圃研教授撰写这本宝典级的《大圃流ESD手术技巧》，感谢林香春教授对原文准确的翻译，感谢于光老师的强烈推荐。此次学习给子敬印象较深的是画红线部分内容。摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正！

声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与指导老师无关。