编者按：手术是目前医学上公认的治疗白内障唯一有效的治疗方法，已经帮助全球无数白内障患者重获光明。但是白内障手术毕竟是有创手术，必然会对眼球造成伤害，各种角膜并发症就是白内障术后经常会出现的问题。《国际眼科时讯》就此问题特邀浙江大学附属第二医院眼科中心的晋秀明教授分享临床经验，晋教授通过分享具体案例的诊疗过程介绍了白内障术后常见角膜并发症及其处理方法，其中着重讲解了角膜内皮损伤和睑板腺功能障碍的处理方法。

从具体案例看白内障术后角膜内皮损伤的处理

晋教授首先分享了一例案例：

陈某，女性，86岁，因左眼白内障拟手术入院。既往糖尿病史10年，一年前曾行右眼Phaco+PC-IOL术，术后恢复良好。眼科专科检查结果如图所示（图1）。

图1. 眼科专科检查结果

白内障手术过程顺利，该患者瞳孔较小，约5 mm直径，超乳时曾经咬到瞳孔缘，核介于IV-V之间，术后进行常规用药处理。

患者术后第一天，角膜出现水肿（图2），考虑可能是术后高眼压所致，便给予患者妥布霉素地塞米松滴眼液（6次/日）、普拉洛芬滴眼液（6次/日）、盐酸卡替洛尔滴眼液（2次/日）滴眼。

图2. 患者术后第一天角膜出现水肿

然而术后一周患者仍诉视物模糊和异物感，眼科检查见角膜弥漫性水肿（图3），角膜厚度约2CT，和术后第一天相比无明显好转，眼压正常。

图3. 患者术后一周角膜水肿情况

此时考虑可能是发生了后弹力层脱离，用10%高糖点眼后裂隙灯下隐约见后弹力层脱离条带，使用前节OCT检查结果如图所示（图4）。后弹力层脱离多起源于手术切口处，裂隙灯下可见该患者主切口和旁刺口均未见后弹力层脱离条带，所以考虑可能为后弹力层局限性脱离。

后弹力层脱离的原因考虑可能为：①切口靠前、切口过大；②手术刀钝、手术器械等机械损伤；③注射针头插入基质层与后弹力层之间注水。综合考虑后，晋教授认为该患者为特发性局限性后弹力层脱离。

图4. 前节OCT检查结果

由于有相关文献报道，小的后弹力层脱离可能自行复位，脱离范围大才需要手术，所以患者没有马上进行手术，而是先将妥布霉素地塞米松滴眼液换为醋酸泼尼松龙滴眼液，并进行密切随访。但是一周之后，患者的后弹力层脱离并无好转（图5）。

图5. 换药一周后前节OCT检查结果

考虑到患者的情况，之后晋教授为患者进行了前房注气（图6、图7），注气后两周患者感觉术眼不适、畏光，视物稍模糊。

图6. 注气后一天和一周的眼部检查结果

图7. 注气后两周裂隙灯检查结果

经过停用普拉洛芬滴眼液、使用氧氟沙星眼膏的治疗尝试后，一周后患者的症状和体征加重，角膜上皮出现片状缺损和浸润（图8）。

图8. 角膜上皮出现片状缺损和浸润

根据患者的眼部表现，考虑单疱病毒性角膜炎可能，给予患者更昔洛韦凝胶、泛昔洛韦片，抗病毒治疗后三天，患者自觉症状有好转。一周后患者角膜浸润减轻，三周后基本愈合，用这种治疗方案持续治疗一个月，此后间断点用人工泪液。术后八个月，患者左眼视力0.6，左眼眼压13.0 mmHg（图9）。

图9. 术后八个月眼部检查结果

白内障围手术期MGD的管理

睑板腺功能障碍（MGD）和干眼是白内障术后常见并发症，MGD是一种慢性、弥漫性的睑板腺异常，表现为睑板腺管口阻塞、睑板腺分泌物质或量的改变，临床上会引起泪膜异常、眼部刺激症状、炎症反应以及眼表疾病。白内障术后MGD可见角膜中央上皮粗糙，结膜囊可见泡沫样分泌物（图10）。干眼可见结膜混合充血，角膜干燥，角膜中央基质混浊水肿，新生血管长入角膜（图11）。

图10. 白内障术后MGD

图11. 白内障术后干眼

术前、术中和术后的MGD管理都非常重要，术前重在预防，术中重在保护，术后重在治疗（图12）。文献表明，术前MGD管理是最有效的减轻阻塞性MGD和因白内障手术导致的干眼的措施。术后睑缘热敷清洁、睑板腺按摩挤压、除螨、强脉冲光（IPL）治疗、热脉动治疗、纠正不完全瞬目等都有益于MGD的治疗。

图12. 术前和术后MGD管理

白内障术后需要关注的其他问题

除了角膜内皮损伤和MGD以外，晋教授还提到了药物性眼表损伤、与角膜损伤相关的全身疾病等问题，这些都是医生在做白内障手术时不能忽略的问题。

常见的可引起眼表损伤的药物包括抗病毒药物、生长因子药物、非甾体类药物、抗青光眼药物等，所以医生在白内障术后要谨慎用药。

一些全身疾病也可能与眼表问题相关，例如风湿病可能与角膜缘血管炎有关，Sjögren综合征、类风湿、Stevens-Johnson综合征、类天疱疮都可引起术源性角膜溶解（图13），眼科医生在遇到这些患者时不能忽视全身疾病与眼表问题的联系。

图13. 全身疾病引起的术源性角膜溶解

总结

晋教授最后对白内障术后常见眼表问题的处理进行了总结，要点如下：

• 充分术前评估
• 注重睑板腺的评估和治疗
• 注重术前干眼的治疗
• 术后早期人工泪液干预
• 注重潜在的全身疾病
• 进一步明确手术源性干眼的发病机制
• 重视手术源性干眼的诊断和治疗
• 优化术后视觉质量

专家简介

晋秀明教授

• 浙江大学医学院附属第二医院眼科中心
• 浙江大学眼科医院
• 医学博士，主任医师，博士生导师
• 浙江大学眼科医院副院长、角膜和眼表疾病专科主任
• 中华医学会眼科学分会专家会员，2021年度中国优秀眼科医生
• 中华医学会眼科学分会角膜学组全国委员
• 中国医药卫生事业发展基金会干眼病专家委员会主任委员
• 中国康复医学会视觉康复专委会干眼康复专业组组长
• 浙江省角膜病诊治技术指导中心副主任
• 主持国家自然科学基金面上项目3项 ，浙江省重点研发项目在内的省级课题3项， 以第一作者和通讯作者发表SCI收录论文50余篇

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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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